1、上海交通大学医学院临床五年制教学大纲上海交通大学医学院教务处二一一年 月目录内科学教学大纲3外科学教学大纲88妇产科学教学大纲128儿科学教学大纲151诊断学教学大纲171内科教学大纲一、课程简介内科学是临床医学中的综合学科，其涉及面广，整体性强，主要研究人体各系统器官疾病的病因、诊断与防治，因此也是临床医学其他学科的基础，并与其他各临床学科之间有着密切的联系。打好内科学的基础，训练诊断、防治疾病的临床思维方式，对于今后无论做哪个专科的医师都是十分重要的。因此在内科学教学过程中首先必须要联系基础学科知识，学好了基础医学才能理解疾病的发病机制及其特点；第二要重视理论联系实际。在教师的带领下利用临
2、床见习的时间多接触病人，采集完整的病史，完成全面的体格检查，在此基础上进行综合分析，做出诊断与鉴别诊断，提出正确的诊治方案。内科学主要教授内容包括呼吸病学、心血管病学、消化病学、肾脏病学、血液病学、内分泌学、风湿病学、急诊医学。二、总体要求1.掌握各系统常见疾病的基本概念。2.掌握各系统常见疾病的诊断方法及治疗原则。3.熟悉某些特殊的辅助检查或实验室检查的意义。4.了解本学科基础与临床研究的最新进展。三、学时分配170 学时（理论授课 94 学时，PBL 课 12 学时，见习 64 学时）分 A、B 方案，A 方案班冠心病、糖尿病两课程为 PBL 授课。B 方案肾病综合征、贫血两课程为 PBL
3、 授课。A 方案篇 授课内容 授课时数 见习时数 PBL 时数第一篇 呼吸系统疾病 15 10第二篇 循环系统疾病 18 10 6第三篇 消化系统疾病 17 10第四篇 泌尿系统疾病 13 10第五篇 血液系统疾病 17 10第六篇 内分泌及代谢系统疾病 6 5 6第七篇 风湿病学 4 4第八篇 急诊医学 4病史书写 5合计 94 64 12B 方案篇 授课内容 授课时数 见习时数 PBL 时数第一篇 呼吸系统疾病 15 10第二篇 循环系统疾病 22 10第三篇 消化系统疾病 17 10第四篇 泌尿系统疾病 11 10 6第五篇 血液系统疾病 11 10 6第六篇 内分泌及代谢系统疾病 10
4、 5第七篇 风湿病学 4 4第八篇 急诊医学 4病史书写 5合计 94 64 12四、考核要求1.命题以教学大纲为依据，有一定的深度、广度，有一定的覆盖面和侧重点，既有知识记忆的内容，也有综合分析和应用方面的内容。2.试题内容比例：掌握占 70%，熟悉占 20%，了解占 10%。3.题型：选择题、填空题、名词解释、问答题。第一篇 呼吸系统疾病教学大纲一、课程简介呼吸系统的主要功能是吸入氧气和呼出二氧化碳。呼吸系统的解剖学特点，为肺泡与血液间的气体交换提供了巨大的表面接触面，以利氧气和二氧化碳的充分弥散，这是维持人体各脏器功能和生命的重要条件。呼吸系统由鼻、咽、喉、气管、支气管、细支气管、终末细
5、支气管、呼吸性支气管和肺泡等组成。呼吸系统的基本结构，除包括呼吸道、肺、肺泡组织外，还包括胸廓、各种呼吸肌及肺和胸廓的血供、淋巴、神经支配。二、总体要求通过对本课程的系统学习，使临床专升本科医生掌握本专业的基础知识、基本理论和技能。三、时数分配章节 授课内容 授课时数 见习时数第一章 呼吸衰竭 2 2第二章 肺炎 2 2第三章 肺血栓栓塞症 自学 0第四章 支气管哮喘 2 0第五章 肺结核 2 2第六章 支气管肺癌 2 2第七章 慢性阻塞性肺疾病和肺源性心脏病 3 2第八章 间质性肺疾病 1 0第九章 结节病 自学 0第十章 胸腔积液 1 0合计 15 10第一章 呼吸衰竭【目的要求】 一、掌
6、握呼吸衰竭的定义、病因。二、熟悉呼吸衰竭的发病机制和病理生理改变。 三、掌握呼吸衰竭时的血气分析改变，常见的酸碱失衡和电解质紊乱的意义。 四、掌握慢性呼吸衰竭的临床表现、诊断和处理原则。 五、熟悉 ALI/ARDS 常见的病因，主要发病机理，主要临床表现，诊断标准和抢救措施。【讲课时数】理论课 2 学时 见习 2 学时【教学内容】一、 概述：定义、病因和分类。二、发病机制和病理生理：结合呼吸病理生理讨论缺氧和二氧化碳潴留的发生机制。缺 02 和 C02 潴留的发生机制： 1.肺泡通气不足； 2.通气 / 血流比例失调； 3.弥散障碍； 4.肺动 -静脉样分流； 5.氧耗量增加。 缺 02 和
7、C02 潴留对机体的影响：包括中枢神经系统；心脏、循环；呼吸系统；肝，肾和造血系统；酸碱平衡和电解质影响。三、临床表现 : 说明缺氧、二氧化碳储留对各系统功能的影响。1、呼吸困难； 2、 紫绀； 3、精神、神经症状；4、心血管系统、 消化系统、泌尿系统等改变。 四、诊断：结合病史、临床表现和动脉血气分析作诊断。强调动脉血气检查（主要有氧分压、二氧化碳分压、实际重碳酸盐、PH 值和剩余碱）的意义和正常值，呼吸衰竭的几种典型酸碱平衡失调和电解质紊乱的诊断。 五、治疗：1、建立通畅的气道：祛痰、解痉、 清除分泌物 ,必要时建立人工气道， 经鼻气管插管或气管切开。2、氧疗：缺氧不伴有二氧化碳潴留的氧疗
8、、缺氧伴明显二氧化碳滞留的氧疗原则两者给氧浓度的区别及原理 、方法及有关事项。3、增加通气量、减少 C02 潴留：合理应用呼吸兴奋剂，合理应用机械通气。4、纠正酸碱失衡失调和电解质紊乱，主要有呼吸性酸中毒和代谢性酸、碱中毒的处理。 5、合理使用利尿剂。6、抗感染治疗:正确使用抗生素。7、防治消化道出血及休克。8、营养支持疗法 。 六、预防：积极治疗原发病，避免错误给氧和使用镇静剂、利尿剂等。 【教学方法】一、讲课：多媒体教学，结合图解进行呼吸衰竭发生机制、病理生理。二、示教典型病例，分析呼吸衰竭时血生化检查、血气分析和病理生理改变。 【预习要求】一、预习呼吸衰竭的发病机制和病理生理改变，呼吸衰
9、竭时的血气分析改变，酸碱失衡和电解质紊乱。 二、预习慢性呼吸衰竭的临床表现、诊断和处理原则。 【思考题】一、呼吸衰竭的定义和分类。二、呼吸衰竭的诊断标准。三、呼吸衰竭的处理原则。ALI/ARDS【教学内容】：1、 定义、病因。2、病理生理。3、临床表现特点和诊断标准。4、处理原则：病因治疗、氧疗、机械通气（重点 PEEP）和其他（液体平衡、营养等）【教学方法】结合典型病例示教，多媒体教学。【预习要求】预习 ALI/ARDS 的定义、病因、病理生理、临床表现特点和诊断标准。【思考题】ALI/ARDS 的定义、病因、病理生理、临床表现特点和诊断标准。第二章 肺炎【目的要求】 一、熟悉肺炎的定义和分
10、类，它是呼吸系统的常见病、多发病；二、熟悉社区获得性肺炎和医院获得性肺炎的常见病原体；三、掌握社区获得性肺炎、医院获得性肺炎、重症肺炎的诊断标准和抗菌药物的选择；四、掌握肺炎球菌肺炎的病理及临床表现,诊断、鉴别诊断和治疗。五、熟悉葡萄球菌肺炎、军团菌肺炎、肺炎支原体肺炎、病毒性肺炎、卡氏肺囊虫肺炎、传染性非典型肺炎和肺部真菌感染的临床特征、诊断要点及治疗药物的选择原则。六、熟悉感染性休克的治疗。【讲课时数】 理论课 2 学时 见习 2 学时【教学内容】 : 肺炎概述一、阐述肺炎的定义和流行病学。二、病因及发病机制： 主要取决于宿主和病原体的因素。三、分类：1、解剖分类：重点讲述各型肺炎的影像学
11、特点。大叶性（肺泡性）肺炎 小叶性(支气管性)肺炎间质性肺炎 2、病因分类：细菌性肺炎 说明细菌是肺炎最常见的病原体。非典型病原体肺炎病毒性肺炎 简单介绍传染性非典型肺炎（） ，指出的病原体就是病毒（冠状病毒） 。真菌性肺炎其他病原体所致肺炎理化因素所致肺炎 3、患病环境分类 社区获得性肺炎 讲述定义、诊断标准和常见病原体。医院获得性肺炎 讲述定义、诊断标准和常见病原体。4、诊断：重点讲述肺炎的诊断程序（包括确定肺炎诊断、评估严重程度、确定病原体）确定肺炎诊断：根据症状、体征和胸片检查可确定诊断，注意与肺结核、急性肺脓肿、肺癌、肺血栓栓塞症、非感染性肺部浸润相鉴别。评估严重程度：取决于三个重要
12、因素：局部炎症程度、肺部炎症的播散、全身炎症反应程度。除此之外，下列危险因素会增加肺炎的严重程度和死亡危险：(1)病史：年龄65 岁，存在其它基础疾病或相关因素如 COPD、糖尿病、慢性心肾功能不全、慢性肝病等。 (2)体征：呼吸频率30 次/分；脉搏 120 次/分；血压10109/L 或 50mmHg；血 Cr106umol/L； BUN7.1mmol/L；Hb 70% 的病变者分别各有 25% 左右，5%-10% 有左冠动脉主干狭窄，其余约 15% 患者无明显狭窄。四、临床表现1、症状： 心绞痛以发作性胸痛为主要临床表现，疼痛的特点、部位及放射性、疼痛性质、发作的诱因、起止及持续时间。2
13、、体征心绞痛发作时心率增快、血压升高、表情焦虑、皮肤发冷或出汗。可有暂时性心尖部收缩期杂音，是乳头肌缺血所致功能失调引起的二尖瓣关闭不全，第二心音可 逆性分裂，交替脉，肺部啰音。五、实验室及其它检查1、X 线检查。2、心电图：心电图是发现心肌缺血，诊断心绞痛最常用的检查方法。静止心电图；心绞痛发作时心电图，观察发作时 ST-T 波的改变，ST 段压低0.1mV；心电图负荷试验（注意适应证及禁忌证） ；心电图连续监测（24 小时动态心电图）观察 ST 段改变及心律失常。3、放射性核素检查：201T1（铊）及 99Tc-MBI 心肌显象或兼做负荷试验。掌握 201 Tl（铊）心肌显象在诊断心肌梗死
14、及冠状动脉供血不足时的临床意义。熟悉双嘧达莫（潘生丁）试验。了解用腺苷或多巴盼丁胺负荷试验。了解 99MTC-MIBI 心肌显象。（二）放射性核素造影，熟悉其测定左室功能的临床意义。4、心导管检查：熟悉：选择性冠状动脉造影的结果：根据直径变小的百分率将冠状动脉狭窄分为四级：级：25-49% 级：50-74% 级：75-99% （严重狭窄） 级：100%（完全闭塞）5、其它检查：超声心动图可探测缺血区心室壁的运动异常。血管内超声显象是从血管腔内显示血管的横截面，能直接观察血管腔的形态并显示血管壁的形态、结构和功能状态。六、心绞痛的分型诊断（掌握）：1、劳累型心绞痛：稳定型心绞痛、初发型心绞痛、恶
15、化型心绞痛2、自发性心绞痛：卧位型心绞痛、变异型心绞痛、急性冠状动脉功能不全、梗死后心绞痛3、混合性心绞痛心绞痛严重程度的分级；根据加拿大心脏协会（CCS ）将稳定型心绞痛分为级。目前将心绞痛分为稳定型心绞痛。不稳定型心绞痛。七、心绞痛的鉴别诊断1、心脏神经官能症 2、急性心肌梗死 3、其它疾病引起的心绞痛4、肋间神经痛 5、不典型疼痛八、治疗1、休息：发作时立即休息，一般在停止活动后症状即可逐步解除。2、药物治疗 药物种类及药理作用：硝酸酯制剂：硝酸异山梨酯 亚硝酸异戊酯 长效硝酸甘油制剂。 受体阻滞剂：最常用的有美托洛尔（metoprolol 倍他乐克） 。钙通道阻滞剂，常用制剂有维拉帕米
16、 硝苯地平 地尔硫草。抗血小板药物：见第一节动脉粥样硬化的治疗。调脂药物：见第一节动脉粥样硬化的治疗。3、介入治疗：经球囊导管心肌血运重建术。新型支架及新型抗血小板药物的应用。九、不稳定型心绞痛的治疗原则【教学方法】 理论授课：课堂讲授，辅以影像、多媒体等；PBL：第一次 PBL 课前预习，第一次 PBL 上课时作为急性心肌梗死鉴别诊断讨论的主要内容，第一次 PBL 课后制作PPT 复习。急性心肌梗死【目的要求】一、掌握急性心肌梗死的病理、病理生理。二、掌握心肌梗死的临床表现、诊断、鉴别诊断和抢救治疗。【教学内容】一、病理冠状动脉有弥漫性粥样硬化病变、心肌病变二、病理生理1、主要出现左心室舒张
17、和收缩功能障碍的一些血流动力学变化。2、心室重构。3、泵衰竭按 Killip 分级分为 4 级，心源性休克是泵衰竭的严重阶段，如兼有肺水肿和心源性休克 则情况更严重。三、临床表现 临床症状与梗死的大小、部位、侧支情况有关。1、诱发因素 2、先兆3、症状：疼痛、全身症状、胃肠道症状、心律失常、低血压和休克、心力衰竭4、体征心脏体征：心尖区第一心音减弱；可出第四心音奔马律（心房性） ，第三心音奔马律（心室性） 。2-3 天后可出现心包磨擦音（反应性纤维素性心包炎） 。心尖区可有粗糙性收缩期杂音或伴收缩中晚期喀喇音（为二尖瓣乳头肌功能失调或腱索断裂） 。可有各种心律失常。血压：除早期血压增高外，几乎
18、所有患者均有血压降低，且可能不再恢复到病前水平。四、并发症 掌握以下各类并发症：1、乳头肌功能失调或断裂 2、 心脏破裂 3、 栓塞4、室壁瘤形成 5、心肌梗死后综合征五、辅助检查1、心电图特点。 2、心向量图：目前临床很少应用。3、放射性核素检查。 4、超声心动图。5、实验室检查：掌握特异的如血清酶（CPK-MB、AST 、 LDH） 、血和尿肌红蛋白增高、肌钙蛋白 T 或 I 出现增高。在以上所有指标中，肌钙蛋白 T 或 I 是最特异的和敏感的心肌坏死指标。六、诊断和鉴别诊断1、诊断根据典型的临床表现、特征性心电图改变，实验检查进行诊断。对突然发生严重心律失常、休克、心力衰塌的原因未明的老
19、年患者，应考虑本病的可能，短期内 反复进行心电图和血清心肌酶、肌钙蛋白测定，动态观察以确定诊断。对突然发生的较严重而持久的胸闷和胸痛者，亦应按上法进行监测。无病理性 Q 波的心肌梗死和小的透壁性心肌梗死，血清酶及肌钙蛋白更有意义。2、鉴别诊断 与以下各种疾病相监别：心绞痛、急性心包炎、急性肺动脉栓塞、急腹症、主动脉夹层七、治疗原则：保护心肌，维持心功能。挽救频死的心肌，防止梗死扩大，缩小心肌梗死范围。及时处理心律失常、泵衰竭和各种并发症，防止猝死。1、监护和一般治疗：休息、吸氧、心电、血压监护测、护理2、解除疼痛：尽快解除疼痛。3、再灌注治疗 掌握再灌注的意义。溶栓治疗（掌握）溶栓适应症及禁忌
20、症溶栓药物：尿激酶、链激酶为非特异性溶栓剂，对血栓部位或体循环中纤溶系统均有作用。t-PA（组织型纤维蛋白熔酶原激活剂）为特异性溶栓剂，对血栓部位有作用。判断血栓溶解的方法熟悉经皮冠状动脉形成术（PTCA）临床意义。熟悉冠状动脉安置支架的临床意义。4、消除心律失常（掌握）5、控制休克（掌握）根据休克原因，心源性或尚有周围血管舒缩障碍或血容量不足等因素分别处理。6、治疗心力衰竭（掌握）：见心力衰竭章。但需注意以下三点：洋地黄制剂可引起室性心律失常宜慎用。心肌梗死发生后 24h 内，宜尽量避免使用洋地黄制剂。因急性心肌梗死的早期心力衰竭主要是坏死心肌间质充血、水肿引起顺应性下降所致，并非左室舒张未
21、期压力增大。右心室梗死的患者，应慎用利尿剂。7、其它治疗。如极化液（GIK）治疗。8、右心室梗死的处理：下壁心肌梗死伴低血压而无左心衰竭表现时，宜扩张血容量，在 24 小时内，可静脉滴注液体 3 6/L，直到低血压得到纠正。当肺毛楔（PCWP）达 15-18 mnHg，而血压仍未被纠正，可用正性肌力的药物以多巴酚丁胺为优，不宜用利尿剂。9、并发症处理。10、恢复期处理。八、预防 冠心病患者长期口服乙酰水杨酸等抗血小板聚集的药物以及他丁类调脂药（针对动脉粥样硬化）或能预防心肌梗死的发生。九、预后 预后与梗死范围的大小，侧枝循环产生情况及治疗是否及时有关。【教学方法】 理论授课：课堂讲授，辅以影像
22、、多媒体等；PBL：以病例形式学习，第二次 PBL 课后制作 PPT 复习全部内容。第九章 心脏瓣膜病【教学时数】 讲课：3 学时。第一节 二尖瓣病变二尖瓣狭窄【目的要求】一、掌握二尖瓣狭窄的病因和病理、病理生理学。二、掌握二尖瓣狭窄的症状和体征及其并发症。三、掌握二尖瓣狭窄的特殊诊断方法。四、掌握二尖瓣狭窄及其并发症的内科治疗，熟悉二尖瓣狭窄外科手术治疗的适应证。【教学内容】一、病因和病理病因：最多见的原因是风湿热，多见于首次感染风湿热后 2 年以上。罕见病因如瓣膜钙化、先天性发育畸形、结缔组织病、多发性骨髓瘤等。病理：风湿热可导致四种形式的二尖瓣结构粘连、融合，导致二尖瓣狭窄；瓣膜狭窄的类型；慢性二尖瓣狭窄可导致左心房扩大及其所致的左支气管升高、左心房壁钙化、左心房附壁血栓形成和肺血管床的闭塞性改变。二、病理生理 掌握以下三方面的影响：1、二尖瓣狭窄瓣口面积与舒张期房室之间跨瓣压差的关系。2、左心房压力升高对肺循环的影响。3、肺动脉高压对右心室的影响。三、临床表现
