乙肝免疫球蛋白免费注射知情同意书.doc

乙肝免疫球蛋白免费注射知情同意书您好！乙型肝炎病毒可通过母亲传播给婴儿，对于乙肝表面抗原阳性产妇所生婴儿，国家免费给予注射乙肝免疫球蛋白。注射乙肝免疫球蛋白可有效地预防您将乙肝病毒传染给您的孩子。为做好乙肝免疫球蛋白的注射工作，将有关事宜告知如下:【注射原则】知情同意，自愿免费注射。【产 品】人乙肝免疫球蛋白。【注射程序】出生 24 小时内，接种 1 剂次，肌肉注射。【注射剂量】每剂注射 100 国际单位。【不良反应】一般不会出现不良反应，少数人有红肿、疼痛感，无需特殊处理，可自行恢复。【禁 忌 症】1、对人免疫球蛋白过敏或有其他严重过敏史者；2、有 IgA 抗体的选择性 IgA 缺乏者。如需了解更多信息，请查看乙肝免疫球蛋白说明书。若本知情同意书的内容与乙肝免疫球蛋白说明书发生冲突的，以乙肝免疫球蛋白说明书为准。婴儿姓名: ；性别: 男 / 女；出生日期 : 年 月 日；母亲姓名： ；现住址 本人已认真阅读并理解本知情同意书内容，确认无上述任何禁忌症或不适症状，自愿注射乙肝免疫球蛋白。婴儿父（母）签名: 联系电话: 签名日期: 年 月 日本人已认真阅读并理解本知情同意书内容，拒绝注射乙肝免疫球蛋白。婴儿父（母）签名: 联系电话: 签名日期: 年 月 日助产单位（盖章）：年 月 日