1、产科分娩套餐预订协议甲方(孕妇) 姓名：甲方身份证号： 联系电话：乙方： 24 小时免费接送电话：07376105555乙方作为院方，提供产科分娩套餐于甲方选择，具体套餐如下：标准型、经济型、VIP 型贵夫人甲方就预订乙方产科分娩套餐各项目事宜已做充分了解，自愿与乙方达成如下协议：一、费用标准：甲方预订乙方 套餐，入住医院时，由住院部临床医生具体安排，享受套餐价 元。定于 年 月 日(预产期)前后几天内入住。甲方签订本协议时须交订金 200 元，余款 元在入院时全部交齐。 （根据分勉时实际情况如需要转为剖腹产，另补交费用至相应的剖腹产套餐价格）备注：200 元现金可抵分娩手术费：二、甲方责任：
2、1、入院时甲方必须自备产妇用品和婴儿衣服等用物，安排家人陪同和护理。2、入院时甲方必须带好孕产检病历和检查及化验单。3、甲方承诺不向乙方隐瞒既往病史和现病史，因此项引起的医疗纠纷，乙方不负责任。4、如甲方不能履行本协议，但已享受礼包产检套餐单项或全部项目，均不可办理订金退费手续；如未享受礼包产检套餐，只须缴纳 20 元手续费（空床损失费） ，进行订金余额退费。三、其它事项：1、以下所列情况所产生的费用均不在平产和剖宫产套餐范围以内：妊娠合并内外科疾病及产科合并症，如：妊娠合并高血压疾病、肝内胆汁淤积症、心脏病、糖尿病、贫血、急性阑尾炎、急性胆囊炎和胆石症、肠梗阻、胎盘早剥、前置胎盘、巨大胎儿、
3、胎儿窘迫、胎膜早破、产后输血、羊水栓塞、子宫破裂、脐带异常、多胎多产难产，新生儿疾病治疗费用。根据母子病情需要请外院专家会诊、检查、治疗、抢救，原有自身疾病治疗费用，门诊术前套餐赠送项目以外的相关检查费用、新生儿疾病筛查、甲方特需服务费用及一些不可预测，不可控制的检查、治疗、抢救等。2、剖宫产同时进行其它手术（如输卵管结扎术、子宫肌瘤切除术等）则另收正常手术费用的一半;疤痕子宫另加收手术费 400 元。四、甲方入院时，预交所选套餐费用，出院时按协议结算，多退少补。五、协议生效后，任何一方不得单方面毁约，执行中如有异议，协商解决六、本协议一式两份，甲乙双方各执一份。本协议及交款收据作为甲方入院的依据，请妥善保管。甲方代表： 乙方： 接诊医师：联系电话 24 小时免费接送电话： 07376105555
