1、南安市新型农村合作医疗住院医药费用补助申请表(手工操作表)填表日期： 年 月 日姓 名 性别 出生年月 户主姓名合作医疗证号联系电话 入院时间详细地址 南安市 镇(乡) 村 组 出院时间住院单位 起付线出院诊断 合计住院天数总计 (大写) 拾 万 仟 佰 拾 元 角 分 ￥：项目 药品费 检查费 材料费 其它医疗费 合计范围外100% 100% 100% 100%医药费用范围内其中报销比例 50%其中报销比例 50%其中报销比例 50%其中报销比例 50%乡镇定点医疗机构 市级定点医疗机构 市级以上或市外医疗机构 合计补助金额报销比例 金 额 报销比例 金 额 报销比例 金 额70% 60%
2、45%计算医药补助费用 补助金额 (大写) 拾 万 仟 佰 拾 元 角 分 ￥：定点医疗机构报账中心审核员意见并签名 年 月 日报帐中心财会人员审核意见并签名 年 月 日报帐中心审批意见年 月 日总计 (大写) 拾 万 仟 佰 拾 元 角 分 ￥：项目 药品费 检查费 材料费 其它医疗费 合计范围外100% 100% 100% 100%市管理中心审核 范围内 其中报销比例 50%其中报销比例 50%其中报销比例 50%其中报销比例 50%市合医中心审核补助金额 (大写) 拾 万 仟 佰 拾 元 角 分 ￥：市合医中心审核员复核意见签名 年 月 日市合医中心财会人员复核意见签名 年 月 日市合医中心审批意见 年 月 日本表一式二份，定点医疗机构 报帐中心、市合医中心各一份存档。南安市新型农村合作医疗管理委员会办公室制
