1、附表 1： 卫生监督协管信息报告登记表机构名称： 报告时间： 年 月 日序号 发现时间 信息类别 信息内容 报告时间 报告人注：1.信息类别：食品安全、饮用水卫生、 职业病危害、学校卫生、非法行医（采供血）。2.信息内容：对发现问题（隐患）的地点、内容等有关情况的简单描述。附表 2： 卫生监督协管巡查登记表机构名称 年度： 年序号 巡查地点与内容 发现的主要问题 巡查日期 巡查人 备注注：对饮用水卫生安全、学校卫生、非法行医（采供血）开展巡查，填写本表。 备注栏填写发现问题后的处置方式（如报告卫生监督机构或帮助整改等内容）。附表 3： 农村集中式供水单位卫生巡查登记表被检查单位名称： 负责人：
2、 地 址： 电 话： 被检查人（签字）； 检查时间： 年 月 日 巡查员（签字）： 巡查时间： 年 月 日 检查项目 检查内容 检查情况 备注有无 有无卫生许可证 有 无卫生许可证 时效 是否过期 是 否有无健康证 有 无供管水从业人员 健康证 健康证是否过期 是 否有无专职兼职卫生管理人员 有 无有无卫生制度 有 无有无突发事件应急报告登记制度 有 无卫生管理 （卫生制度、档案）有无水厂卫生管理档案 有 无消 毒 设 施 （设 备 ） 有无消毒设施(名称) 有 无消毒剂 、涉水产品 消毒剂、涉水产品有无批件并符合卫生要求 有 无卫生设施蓄水池或水塔 是否定期清洗消毒并有清洗记录 是 否管网水
3、末梢水水质 有无水质检测记录及游离性余氯测定记录 有 无 有条件的可开展消毒剂检测指标检测水质消毒和自验出厂水水质 有无水质自检记录及游离性余氯测定记录 有 无 有条件的可开展消毒剂检测指标检测附表 4： 城市二次供水单位卫生巡查登记表被检查单位名称： 负责人： 地 址： 电 话： 被检查人（签字）； 检查时间： 年 月 日 巡查人员（签字）： 巡查时间： 年 月 日 检查项目 检查内容 检查情况 备注有无 有无卫生许可证 有 无卫生许可证时效 是否过期 是 否有无健康证 有 无从业人员卫生 健康证健康证是否过期 是 否有无专职兼职卫生管理人员 有 无有无卫生制度 有 无有无突发事件应急报告登
4、记制度 有 无卫生管理 （卫生制度、档案）有无卫生管理档案（齐全） 有 无消毒设施 有无消毒设施（名称） 有 无使用消毒剂 消毒剂有无批件并符合卫生要求 有 无卫生设施二次水箱 是否定期清洗消毒并有清洗记录 是 否水质消毒检验 二次供水水质 有无消毒记录及游离性余氯测定记录 有 无5附 表 5： 学校饮用水卫生监督检查表学校名称： 负责人： 地 址： 电 话： 内容 要求 检查情况 备注集中式供水、二次加压供水或自建设施供水有卫生许可证 是 否建立健全供水卫生管理制度 是 否有预防水污染事件发生的应急预案 是 否集中式供水或自建设施供水有水质净化消毒设施，并运转正常 是 否涉水产品有有效涉水产
5、品卫生许可批件 是 否供水人员持健康证明上岗（健康体检 1 次/年） 是 否有有效的水质检验报告单 是 否水质监测频率符合当地规定要求(2 次/年） 是 否蓄水设施定期清洗消毒，并有记录(至少 1 次/年) 是 否水源或蓄水池周围保持良好的卫生状况水源周围 30 米内、蓄水池周围 10 米内无污染源 是 否桶装水饮水机定期清洗消毒，并有记录（至少 1-2次/学期） 是 否索要桶装饮用水生产厂家许可证、检测报告资料。 是 否饮用水卫生有储存桶装饮用水专用房间。 是 否被检查人（签名）： 检查人员（签名）：年 月 日 年 月 日6附 表 6： 学校传染病防控监督检查表学校名称： 负责人： 地 址：
6、 电 话： 项目 要求 检查情况 备注建立校长为第一责任人制度 是 否有传染病防控管理组织 是 否传染病防控工作纳入学校年度工作计划 是 否有传染病疫情报告制度 是 否有晨、午检制度 是 否有学生因病缺勤登记报告制度 是 否组织管理有新生入学接种卡、证查验制度 是 否寄宿制或 600 名学生以上非寄宿学校配备卫生专业技术人员 是 否600 名以下非寄宿学校配备保健教师 是 否寄宿学校应设立卫生室，非寄宿学校设卫生室或保健室 是 否卫生室应取得医疗机构执业许可证 是 否卫生技术人员有医师资格证书、 护士资格证书等资格证明 是 否卫生室建筑面积应大于 40 平方米、保健室建筑面 积应大于 15 平
7、方米 是 否有专（兼）职传染病疫情报告人员 是 否有传染病登记记录 是 否有晨检记录 是 否有因病缺勤登记记录 是 否有新生入学接种卡、证查验登记薄 是 否每年对在校学生进行一次健康体检，并建立学生健康档案 是 否与当地疾病预防控制部门信息沟通通畅 是 否防控工作因校方责任发生传染病暴发流行 是 否学校卫生专业技术人员和保健教师接受学校卫生专业知识和急救技能培训 是 否开设健康教育课，传染病防控作为内容之一 是 否宣传教育 有以校园网络、广播、板报、画报、宣 传单等形式宣传传染病防控知识 是 否被检查人（签名）： 检查人员（签名）：年 月 日 年 月 日7附表 7： 医疗服务卫生巡访登记记录机
8、构名称： 负责人： 场所地址： 电 话： 注：如在农村集市、城乡结合部发现无证行医游医、牙医应当在备注中注明。被检查人（签字）； 检查时间： 年 月 日 巡查人员（签字）： 巡查时间： 年 月 日 检查项目 检查内容 检查情况 备注有无 是否持有医疗机构执业许可证 是 否许可证时效 医疗机构执业许可证是否过期 是 否有无 是否持有执业证书 是 否是否过期， 是 否医师执业证书 时效是否跨地点执业 是 否有无 是否持有执业证书 是 否是否过期 是 否乡村医生执业证书 时效是否跨地点执业 是 否有无 是否持有执业证书 是 否是否过期 是 否护士执业证书 时效是否跨地点执业 是 否有无 是否持有医疗
9、广告审查证明 是 否时效 是否过期 是 否一致性 宣传内容是否与审批内容一致 是 否医疗广告备案 外地医疗机构在本地开展宣传是否在当地卫生局备案 是 否有无 是否持有许可证 是 否时效 是否过期 是 否单采血浆许可备案 在当地开展单采血浆是否经省级行政部门备案 是 否99附表 7： 医疗机构传染病防控巡查登记表被检查机构名称： 法人（负责人）： 地址： 联系人： 联系电话： 检查项目 检查内容 检查结果 备注传染病报告部门及负责人 有 无门诊日志、传染病登记本、住院病人登记本登记项目齐全 是 否传染病疫 情报告传染病报告卡填写符合要求 有 无设置医疗废物管理部门及专兼职人员 是 否包装容器是否
10、有明显警示标志和中文标签 有 无是否将医疗废物按类别分置于专用包装物或容器 有 无医疗废物暂存间的设施、设备是否符合要求 有 无医疗废物登记是否符合要求 有 无医疗废物管理一次性医疗用品是否重复使用 有 无使用的消毒剂、消毒器械是否符合要求 有 无隔离门诊与普通门诊是否分开 是 否消毒 隔离隔离门诊设置是否符合要求 有 无疫苗领取、发放记录符合要求 有 无疫苗储存符合冷藏保管规定 是 否疫苗 管理过期及废弃的疫苗收集销毁符合规定 有 无分开设置接种区、观察区，并有明显标志 是 否接种点有明显的标记和放置宣传资料 有 无告知接种疫苗的品种、作用、禁忌、不良反映、注意事项 有 无现场接种员为具备资质医务人员 有 无建立预防接种登记册及登记符合要求 有 无预防 接种配备必要的急救设备和药品，在在有效期内 有 无被检查人签字： 检查人员签字：年 月 日 年 月 日10
