1、2013 年医院感染工作总结今年是我院创建“二级甲等医院”的一年，我科在院领导和感染管理委员会的领导下，根据医院感染管理规范 、 消毒技术规范和传染病防治法等有关文件与规定，制定相应的院内感染控制计划，并组织实施，及时监测效果，及时修订措施，使我院院内感染发生率控制在较好的范围内，无医院病例、传染病例漏报，无院内感染的暴发流行，无院内感染重大责任事件发生，无多重耐药菌病例发生。现将今年主要工作总结如下：一、完善管理体系，发挥体系作用为进一步加强医院感染管理工作，明确职责，落实任务，今年 3 月重新调整充实了医院感染管理委员会、临床科室感染监控小组，完善了三级网络管理体系。在工作中，遇到需要多科
2、室协调和配合时，及时汇报主管领导解决问题。二、医院感染监测方面我科负责全院医院感染发病情况的监测，定期对医院环境卫生学、消毒、灭菌效果进行监督、监测，及时汇总、分析监测结果，发现医院感染存在的危险因素，寻找有效的预防和控制办法。通过监测控制监测，最终减少和控制医院感染的发生，提高医疗护理质量。1、病历监测对院感病例回顾性调查模式(在病案室逐份查阅出院病历，防止漏报)，真实了解我院的医院感染率的基线。并同时采用了前瞻性调查形式，下病区对重点病人整个治疗过程的随访，密切观察院内感染发生情况，既做到对病人的过程管理，同时也是对管床医生的持续培训，此项工作收到预期效果，能及时发现医院感染病例，防止医院
3、感染的暴发流行。感染率监测：2013 年出院人次为 6368 人，发生医院感染 14人,感染例次数 14 例,感染率为 0.2%,达到卫生厅规定的8%要求。漏报率的监测：无医院感染病例漏报。符合卫生部要求的20%。对全院 3012 例无菌切口进行感染率调查，发生感染 1 例，感染率为 0.03%。达到了卫生部规定的0.5%的要求。2、首次开展现患率调查4 月份我科开展了住院病人现患率调查。此次调查由院感科专职人员负责，调查时间为 1 天，共调查 285 个在院病人，实查率为 100%。调查结果显示，院内感染病例 1 例，感染率为0.35%。抗生素使用率为 56.6%。3、环境监测方面对全院环境
4、采样 386 份，合格 385 份，合格率为 99.7%。对于不合格的，及时查找原因并重新采样。4、消毒灭菌监测1.每月对消毒灭菌器进行效果监测，保证高压锅消毒灭菌质量。2.每月对全院使用中消毒液的监测，并逐步取消外科病区的戊二醛浸泡消毒，采用高压蒸汽灭菌。3.对使用中的紫外线灯管进行了监测，合格率为 100%。对70W/cm2的紫外线灯管通知科室及时更换。4.对我院使用的消毒剂及一次性医疗器械和物品进行了备案。5、抗生素使用调查每月对全院抗生素使用进行了调查，并将结果反馈到临床科室。三、排除医院感染暴发，为临床一线排忧解难。8 月 21 日至 8 月 29 日，手足创伤科上报发现 10 例患
5、者发生寒战高热，疑似医院感染暴发。经过我科对环境卫生学的监测、病史的调查及同期全院静脉留置针使用环节的调查，排除医院感染暴发,确诊为静脉留置针的使用（肝素钠的封管存在问题） 。于 10 月 11 日制定了外周静脉留置针标准操作规程（巴骨医 2013 96 号文）各科室并组织了学习。四、加强医疗废物管理1.对我院的工勤人员进行必要的法律、法规和个人防护方面的培训。使得医疗废物的管理过程更符合实际，减少了污染和医护人员受伤害的机会。2.重新设计医疗废物回收登记本，利于回收存档。五、重点科室、重点部位医院感染管理1.每季度抽查重点科室的感染管理，发现问题，主动与科主任或护士长沟通并督查改进。2.每周
6、定期查看留置导尿病人及外周静脉置管情况，要求医务人员根据病人具体病情避免不必要的侵入性操作，减少导管留置日。六、多渠道开展培训，提高医务人员院感意识。1.新职工培训 对新上岗职工进行了医院感染概论、医疗废物管理知识培训与考核，考核合格率为 100%。2.采取多种形式的感染知识的培训将集中培训与晨会科室培训有机结合，增加了临床医务人员的医院感染知识，提高院感意识。3.7 月组织了“手卫生宣传月”活动。活动的主题为：“感染防控， “手”当其冲” 。通过宣传月活动，使大家认识到：洗手是预防医院感染最有效、最简单、最经济的方法;树立正确的观念，改变行为的模式，提供安全的服务。七、加强传染病防控工作，及
7、时进行培训全年报告传染病共 56 例，其中乙肝 50 例，肺结核（未痰检）2 例，隐性梅毒 4 例，无漏报。4 月，对人感染禽流感H7N9 的防控知识利用多种形式及时进行了全员培训。虽然本年度，我科的工作取得了很大的进展，但是还一些存在问题：1.临床感染管理小组没有充分发挥其作用。2.个别临床科室医生对院内感染重视程度不够,对病人的有关院内感染的诊断以及病情分析方面存在欠缺，医院感染登记表不能及时报送。3.临床抗感染药物使用不规范，特别是围术期用药方面。使用抗生素的病人病原学送检率低，提示我院抗生素使用仍存在误用或滥用现象。4.传染病报告有迟报，填卡漏项的现象。新的一年即将到来，我科将继续开展各项工作，并针对本年度问题，特提出 2014 年的初步工作计划。1.充分发挥三级监控网的作用，根据分管领导和感染管理委员会的要求，制定明年的控制计划。充分发挥临床感染管理小组作用，将科室的培训和质控检查落实到个人。2.建立院感通讯：每季度将各临床科室的感染人数、漏报人数、I 类切口的感染数、及卫生学监测情况以信息的形式反馈给临床科室，对临床科室进行考核，我科再跟踪检查改进结果。4.配合医院积极参与消毒供应室的改建。5.制定月计划、周安排，日重点，在实施的同时做好记录备案。6.配合药事管理委员会，根据医院抗感染药物使用管理规范 ，参与我院抗感染药物合理使用的管理工作。
