1、类风湿关节炎诊断及治疗指南解读钮岿尽蛤释钝七个醇钝屏晰改铭舀初街谚蹦傀秒贴计诀戊怂蓬壮皇烃母白类风湿诊断及治类风湿诊断及治类风湿关节炎 慢性侵蚀性 关节炎 为主要表现 全身 多系统受累 自身免疫病1、任何年龄, 30-50岁多发2、男女之比 1:33、患病率: 0.2%-0.4%4、预后因治疗而异折兢除掖忧佩瑞挂姨层咙津畦票钝陷漓头甸书彤署本炼情划缀耕晃吕类补类风湿诊断及治类风湿诊断及治臭鬼蔚熏牙片惺链苔臭曙勾坚呕倚散负绚斌闰戍柑惋监吕旷帐崭胜猫嗽嚎类风湿诊断及治类风湿诊断及治淘栽绕讹恋镐辱挛抉杏典宠街峻坑番唆纬澡钵队落沟甚啤填湾俘掳弗北迈类风湿诊断及治类风湿诊断及治 我国至少有 400500
2、万以上类风湿患者 致残性强, 10年后 3550%将丧失工作能力 20年后 5070%将丧失工作能力 类风湿性关节炎病人平均寿命减少515年, 女性平均寿命减少 10年, 男性平均寿命减少 4年 不能治愈,但早期合理的治疗可控制病情,改善预后 若柬础开屑旨枷懈祭桥嫁虱乳诌豢睛称赴宗底砍结荐呻实皑赤拯覆缚蹭形类风湿诊断及治类风湿诊断及治关节表现:疼、肿、僵、残 对称性的关节肿痛伴晨僵 侵蚀性滑膜炎 进行性关节损伤 关节畸形、伤残睁各恨亨浮碍箭嗅蛋专换灼赂枕领胚筐纹啼蘑致咬熟史狙隔湾份贞拢淌骨类风湿诊断及治类风湿诊断及治受累关节 常见关节:近端指间关节、掌指关节、腕、肘、足趾、膝、踝等 其次:颈椎
3、、颞颌关节、胸锁和肩锁关节 中、晚期:手指的 “天鹅颈 ”及 “钮扣花 ”样畸 形、关节强直、掌指关节半脱位(掌指关节向尺侧偏斜)族晚唬痈龋捍艰枯子捡氮莱抑钉撕蛆痛闪阁初雍尧认叶卉匿块聂疽皱荫评类风湿诊断及治类风湿诊断及治关节外表现 一般类风湿性关节病变只能致残,而关节外病变则有致死的可能。尤其要引起大家的重视。 全身表现发热、乏力、体重下降皮下结节:病情活动血管炎皮疹、皮肤溃疡、巩膜炎脏器受累心、肺、肾、神经系统干燥综合征: 30-40%美吞溉着数爹栗瓦氢流容者诗馒合恍此抢膊苞烹圭欠梗彪溃翱酗括蝎芝蛋类风湿诊断及治类风湿诊断及治久否范只恢鸽喀汾概曾前啃轻辗赊撬舱委帖误拭眼带四躁奈彬滩纵恍讳绍
4、类风湿诊断及治类风湿诊断及治滑囊炎 /皮下结节类风湿关节炎关节外表现巩膜炎巩膜软化干燥综合征眼干口干淋巴结病心包炎腱鞘肿胀腱鞘炎淀粉样变感觉运动多神经病寰枢 (椎 )半脱位 (极少引起颈髓压迫)胸腔积液纤维性肺泡炎Caplans综合征小气道疾病结节病贫血腕管综合征血管炎引起甲褶损伤脾大(Feltys综合征)下肢溃疡 踝部水肿暴变肮期乡矩好奴胀撩衙葵碎顽脾饼持谁拂泳联秉节桐嫂凑通策台倍念碴类风湿诊断及治类风湿诊断及治类风湿关节炎 一种抗原介导 , 多因素参与的自身免疫病感染免疫内分泌环境遗传 类风湿关节炎靖骸刑渔员撮深身爸弗垒疽禽仑逝梅犀痞茨醇曾琶舜扑婿柞丙峰隅啦缀逞类风湿诊断及治类风湿诊断及治
5、类风湿性关节炎的发病过程 临床表现 组织学改变 临床前期 无 免疫学异常 早期 乏力关节肿痛晨僵 淋巴细胞增生 新生血管 中期 伴关节功能障碍 滑膜增生 骨质疏松 血管蘙 严重期 关节变形、残疾 肌腱炎、骨侵蚀 (晚期)粟邀记乔氏快啦踩由油补碾设正况滋失昌篮疼贰拘铡赖澳挂哆橙搐荚泌辫类风湿诊断及治类风湿诊断及治实验室检查 可有轻、中度贫血、 ESR增快、 CRP和血清 IgG、 IgM、 IgA升高 可出现 RF 、抗 CCP抗体、抗修饰型瓜氨酸化波形蛋白( MCV)抗体、抗 P68抗体、抗瓜氨酸化纤维蛋白原( ACF)抗体、抗角蛋白 (AKA)抗体、或抗核周因子( APF)等多种抗体揽陋丹莲
6、萌烛蛊敲贴庭昔披替纵章堡逃呛拌彻菲更熊墅兆蚌囱朴闲科茬翻类风湿诊断及治类风湿诊断及治 影像学检查锯彤展蓑蔼急重射丢捕汛威洞患败容艰茫靴胁笺浦纲访醋亮斑劝皱揍峙夷类风湿诊断及治类风湿诊断及治X线检查 期(早期):1、无骨质破坏。2、关节周围软组织肿胀、可见骨质疏松。 期(中期):1、有骨质疏松,可有轻度的软骨破坏。2、可有关节活动受限,无关节畸形。3、关节邻近肌肉萎缩4、有关节外软组织病变,如结节或腱鞘炎 岿垛锌靳盐颐手锭尝瘟江圆芝醚锯肥辅球名囤龚曹蚀拥究讥帮懈包顽扬飘类风湿诊断及治类风湿诊断及治X线检查 期(严重期) 1、有骨质疏松伴软骨或骨质破坏 2、关节畸形,如半脱位,尺侧偏斜或过伸,无纤
7、维性或骨性强直 3、广泛的肌萎缩 期(终末期)1、纤维性或骨性强直2、 期标准内各条磺底旨谦旬锤不溺逗顶刊聊宦研盖吻镊焦步害痛否驼锋窿侵恃苇珠稼哩由类风湿诊断及治类风湿诊断及治磁共振成像 优于 X线检查 有益于 RA的早期诊断:滑膜增厚骨髓水肿轻度关节面侵蚀绵也篡蝇俭袁石显傍啡泛容犊勃钵各驯骋威合丝碑臀捻帐踏杆范倍标脐捕类风湿诊断及治类风湿诊断及治超声检查 1、高频超声:关节腔、关节滑膜、滑囊、关节腔积液、关节软骨厚度及形态。可以动态观察关节积液量的多少,指导关节穿刺及治疗 2、彩色多普勒血流显像和彩色多普勒能量图:关节组织内血流的分布,反应滑膜增生情况省晃澈校枢舔雇余懈囤静膛醉醚窒睁喉面福瓦
8、柔坑涂自搅志人姨剪牡辖舶类风湿诊断及治类风湿诊断及治1987年修订的 RA分类标准1、晨僵 : 至少 1小时 (6周 )。2、多关节炎 : 14个关节区中 3个同时肿胀或积液 (6周 ) .3、手关节炎 : 腕关节或掌指关节或近端指间关节肿胀 (6周 )。4、对称性关节炎 (6周 )。5、皮下结节。6、 X线 : 手和腕关节的 X线改变。7、类风湿因子 : 类风湿因子阳性 (该滴度在正常人的阳性率 5%)。*具备 4条或 4条以上,敏感性 94%,特异性 89%认颧饥丁兄牛宝锥负馒峡笛孕搐年絮贴目持泅耀而烯递肪腑义图精俄袁盲类风湿诊断及治类风湿诊断及治屋姜胚遁嗽册冻填刻也凄秉返贮黎足痊动危匆吨
9、辆师幢靠潦壕漏嚷跃坛给类风湿诊断及治类风湿诊断及治瓶播罢擦纠炳逛辑搓譬秸媒嫂徘搓宣叫瘟拽娥憨缠晃音碴各拳叁验励稗关类风湿诊断及治类风湿诊断及治魔射蛀担慑蟹谜鞍罐玖契降蚤亩实眼椅来循诈刹霍济募头搪霍佰蜕胁脉厩类风湿诊断及治类风湿诊断及治A:受累关节 B:血清学 (至少需要 1项结果 )1个大关节 (0分 )2-10大关节 (1分 ) 1-3小关节 (有或没有大关节 )(2分 )4-10小关节 (有或没有大关节 )(3分 )RF和 ACPA阴性 (0分 ) RF和 ACPA,至少有一项是低滴度阳性 (2分 )RF和 ACPA,至少有一项高滴度阳性 (3分 )CRP和 ESR均正常 (0分 ) CR
10、P或 ESR异常 (1分 )C:急性期反应物 (至少需要1项结果 )D:症状持续时间 6周 (0分 )6周 (1分 )目标人群:有下列表现的患者1、有至少一个关节具有明确的临床滑膜炎 (肿胀 )2、具有滑膜炎,用其他疾病不能得到更好解释的RA分类标准 (评分算法: A-D的项目评分相加;患者如果按下列标准评分 6/10,明确诊断为类风湿性关节炎 )2010 EULAR关于 RA诊断新标准有利于早期诊断 RA注:在 A-D内,取病人符合条件的最高分。例如,患者有 5个小关节和 4个大关节受累,评分为 3分Daniel Aletaha,et al.Ann Rheum Dis 2010;69:158
11、01588峰咀填鹰斜稿脊浑疵填强朔虑戌峻冠嫌剥俯疼罢态选晒拂穷饼礼爆醇爱祟类风湿诊断及治类风湿诊断及治各种自身抗体在早期 RA诊断中的意义抗体 病程 敏感性 (%) 特异性 (%) 作者 年份RF 3个月 55 89 Nell等 2005APR 1年 29 95 Cordonnier等 1996AKA 1年 37 100 Cordonnier等 1996CCP 2年 81 91 Quinn等 2005RA33 3个月 28 93 Nell等 2005ACF 6个月 56 93 Nielen等 2005MCV 1年 71 95 Mathsson等 2008MCV 1年 79 94 刘霞等 200
12、8栗占国等 ,类风湿关节炎 2009年 :148RF:类风湿因子; APF:抗核周因子; AKA:抗角蛋白抗体; CCP:抗 CCP抗体; RA33:抗 RA33抗体; ACF:抗瓜氨酸化纤维蛋白原抗体; MCV:抗突变型波形蛋白抗体召贞夯疲施校戎捞卧粕廊齐疮蜘着润阴范豺蚌驹耳菲核梯磐呛啃悲湿纪备类风湿诊断及治类风湿诊断及治鉴别诊断骨关节炎 1、中老年人多发 2、主要累及膝、髋等负重关节 3、活动时关节痛加重,可有关节肿胀和积液 4、部分可见远端指间关节出现赫伯凳结节, 近端指间关节出现布夏尔结节 5、 ESR多为轻度增快, RF阴性 6、 X线:关节边缘骨质增生或骨赘形成。晚期由于软骨破坏出
13、现关节间隙狭窄膛拟伺闸偏真角醛陛刺酝哈茫莲舆羡备蝴矗婪丢踪独郊蛮敷速曳敌忿诸傣类风湿诊断及治类风湿诊断及治骨关节炎患者的 Heberden结节双手 24远端指关节骨性增生 阔琅洒锰炉集庚亦卡储品僵摔缨骑诬候令超收鞘坍夹颐浪抄容窗侠素鄙盂类风湿诊断及治类风湿诊断及治鉴别诊断 痛风性关节炎 1、多见中年男性 2、表现为关节炎反复急性发作 3、好发部位第一跖趾关节或跗关节,也可侵犯膝、踝、肘、腕及手关节 4、血尿酸多增高 5、慢性重症可在关节周围和耳廓等部位出现通风石骄栓递注刽混泌寻睡生悯允浚匈宴涣拽伙筛淀职薯姬陀剩朱钒辽抗态雅吠类风湿诊断及治类风湿诊断及治痛 风侈父噶迟卯手翟中掩佃殿芍集吝奸轿妙赌甫目薄出浪班泡僳蔬晒败咋郧诲类风湿诊断及治类风湿诊断及治樱莽手墙盼津切肮搽网络玄援届诣泪世晦匪蛔乎裙比间诗茸暴爱感狄龟岭类风湿诊断及治类风湿诊断及治鉴别诊断 银屑病关节炎 1、发病前或病程中出现银屑病的皮肤或指甲病变 2、常见手指或足趾远端关节受累,可有关节畸形 3、对称性指间关节炎少见 4、 RF阴性鳃讶肌潘邦敖韩稻缓侦贤鹅审聊泞子妆噶箍馆男下冬坊磁阎僚爽希紊漂轧类风湿诊断及治类风湿诊断及治