1、解读指南 立足循证 07年ESC，ESH高血压指南浅析,北京大学第三医院心内科 郭静萱,07年欧洲高血压指南,关于靶器官评价？脉压？ 哪些病人需要治疗-必要性 何时开始治疗-紧迫性 选择什么药物治疗，根据药物心血管风险，其他疾病，经济等因素 特殊药物，如利尿剂和B-BLOCK，特别对于糖尿病人,指南关于高血压的诊断,分类 收缩压(mmHg) 舒张压(mmHg)目标 120 80 正常 120-129 80-84 正常高值 130-139 85-89 高血压1 级 140-159 90-99 高血压2 级 160-179 100-109 高血压3 级 180 110 单纯收缩期高血压 140 9
2、0,24小时动态血压监测(ABPM),尽管应以诊室血压为参考,但ABPM能提高对治疗和未接受治疗患者的CV危险预测. 应考虑使用ABPM.尤其在下述情况下: -诊室血压差异极大 -总体CV危险低而诊室血压高 -家庭自测血压与诊室血压之间有明显差异 -药物疗效差 -怀疑有低血压,尤其是老年患者和糖尿病患者 -孕妇诊室血压升高,怀疑子痫前期,家庭自测血压,应该鼓励家庭自测血压,以便: -提供更多有关谷浓度时降压治疗的疗效信息,以及给药间隔期间的治疗情况. -提高患者对治疗的依从性 -了解测量技术的可靠性以及动态血压数据的测量环境 -当家庭自测血压引起患者的焦虑时应该被禁止 -引导患者进行治疗方案的
3、自我调整,根据不同测量方法定义高血压的阈值,收缩压(mmHg) 舒张压(mmHg)诊室 140 90 24小时 125-130 80 白天 130-135 85 夜间 120 70 家庭自测 130-135 85,Early morning blood pressure surge,清晨高血压的风险,6:00,0:00,12:00,18:00,Muller et al. N Engl J Med 1985;313:13151322 Marler et al. Stroke 1989;20:473476,0,20,40,60,80,100,120,140,160,180,卒中 (per 2 h)
4、,0,5,10,15,20,25,30,35,40,45,50,心肌梗死 per h),Stroke (n=1,167),Myocardial infarction (n=2,999),Time of day,查找其他危险因素，靶器官损害及伴随疾病或临床情况，评估总体心血管危险,高血压患者的心血管风险分层,MS：代谢综合征；OD：亚临床器官损害,依据血压水平和伴随存在的危险因素对患者进行总体心血管风险分层,总体心血管危险的评价,高血压病人中代谢紊乱和亚临床器官损害常见 高血压的诊断应该包括总体心血管危险因素的评估：并存的其他危险因素，器官损害和并存疾病 危险水平决定治疗策略：首选药物，血压目标
5、，联合治疗，他汀，其他非降压药物等 总体危险因素的评估 绝对危险因素和相对危险因素：年轻人要评估相对的危险因素,总体心血管风险,所有患者不仅应根据高血压的分级,而且还应根据总的心血管进行分类 治疗方案的选择依据初始危险水平 推荐将总的危险分类为危险低度,中度,高度和极度增加 总的危险通常以10年心血管事件的绝对危险表示.而年轻患者以相对危险(即与人群的平均危险相比增加的程度)指导治疗可能更好. 不提倡严格苛刻地界定绝对危险之界值.,高危/极高危患者,SBP 180 mmHg和/或DBP 110 mmHg SBP 160 mmHg而DBP较低(70mmHg) 糖尿病 代谢综和症 3个CV危险因素
6、 1个下述亚临床器官损害ECG提示LVH(尤其是负荷ECG)或超声心动图提示LVH(尤其是向心性肥厚)-超声发现颈动脉壁增厚或有斑块-动脉硬度增加-血清肌酐轻度升高-GFR估计值或肌酐清除率下降-微量白蛋白尿或蛋白尿明确的CV或肾脏疾病 -,影响预后的危险因素,危险因素 -SBP和DBP水平 -PP水平(老年人) -年龄(男性55岁.女性65岁) -吸烟 -血脂异常总胆固醇水平5.0mmol/l(190mg/dl)或LDL-C3.0mmol/l(115mg/dl)或HDL-C：男性1.0mmol/l(40mg/dl)或TG1.7mmol/l(150mg/dl) 空腹血糖：5.6-6.9mmol
7、/l(102-105mg) 腹型肥胖；腰围102cm（男性），88cm（女性） 早发CVD家族史（发病年龄：男性55岁；女性65岁）,代谢综合征 注意：下列个危险因素中存在个 BP130/85 mmHg HDL-C降低 TG升高 空腹血糖升高 腹型肥胖表明存在代谢综合征,影响预后的因素亚临床器官损害,ECG提示LVH（Sokolow-Lyon）38mm;Cornell2440mm*ms)或超声心动图提示LVH(LVMI:男性125g/m2,女性110g/m2) 颈动脉壁增厚(IMT0.9mm)或有斑块 颈动脉-股动脉脉搏波传导速度12m/s ABI0.9 血浆肌酐轻度升高：男性：115133u
8、mol/l(1.31.5mg/dl)女性：107124umol/l(1.21.4mg/dl) 肾小球滤过率（GFR）估计值降低(60ml/min/1.73m2)或肌酐清除率下降(60ml/min) 微量白蛋白尿30300mg/24h或白蛋白-肌酐比17mg/g肌酐（男性）; 25mg/g肌酐（女性）,评价器官损害的标志物 有效性.预后价值和费用(评分0-4+),降压治疗目标,对高血压患者而言,治疗的主要目标为最大程度地降低心血管疾病的总体危险.需要对升高的血压本身以及所有相关的可逆性危险因素进行治疗所有高血压患者的血压应至少降至140/90mmHg（收缩压舒张压）以下：如能耐受，还应降至更低,
9、降压治疗目标,对于糖尿病以及高危或极高危患者，如有相关临床疾病（卒中，心肌梗死，肾功能不全，蛋白尿）的患者，目标血压应至少降至130/80mmHg以下大量蛋白尿1g/天 125/75mmHg.尽管使用联合治疗，但达到SBP140mmHg 可能仍有难度，而达到SBP130mmHg则难上加难对老年患者，糖尿病患者以及心血管疾病患者而言，还应考虑其降压治疗的额外难度,中、青年 达到理想或正常水平 （120/80，130/85mmHg）以下患者血压也应降至130/80mmHg以下 脑卒中 心肌梗塞 周围血管疾病 心血管高危人群（10年CV危险10%）代谢综合征？,降压治疗目标,相关危险因素、靶器官损害
10、,代谢综合征被列入危险分层通过计算，将肾小球滤过率12m/s作为亚临床靶器官损害参数,高血压患者的心血管风险分层/初始治疗,MS：代谢综合征；OD：亚临床器官损害,依据血压水平和伴随存在的危险因素对患者进行总体心血管风险分层,药物选择时应考虑的因素,患者既往使用某类药物的有利或不利经验 药物对患者心血管危险因素的影响 患者合并亚临床器官损伤，临床心血管疾病，肾病，或糖尿病时，某些药物的疗效可能优于其他药物 合并其他共存疾病可能会限制特定类型降压药物的使用 与治疗其他疾病的药物之间发生相互作用的可能性 无论个体患者或医疗机构均应考虑药物费用，但权衡诸因素时，疗效，耐受性和对患者的保护效应优先于费
11、用考虑,降压药物的选择,降压治疗的主要获益源自降低血压本身五大类降压药物 噻嗪类利尿剂 钙拮抗剂 血管紧张素转换酶（）抑制剂 血管紧张素受体阻滞剂（） 阻滞剂这五类药物可单独或联合用于其始降压治疗和维持治疗,降压药物的选择,降压治疗的收益主要来自降压本身起始治疗用药：5种主要的降压药物利尿剂、受体阻滞剂、CCB、ACEI和ARB，均可作为降压治疗的起始用药和维持用药。 受体阻滞剂：尤其是与利尿剂合用，不适用于代谢综合征或有可能发展为糖尿病的高危患者。 联合治疗：强调首选某种药物进行降压的观念已经过时，因为大多数患者都需要2种或更多的药物来使血压降到目标水平,降压药物的选择,代谢综合征或糖尿病高
12、危患者不应使用受体阻滞剂，尤其是与噻嗪类利尿剂联合应用强调首选某种药物进行降压的观念已经过时，因为为使血压降至目标水平，大多数患者需应用种或更多种的药物然而有研究证实，在许多情况下某些药物无论作为其始治疗或作为联合治疗的一部分均优于其他药物,降压药物的选择,应继续关注药物的副作用，因为副作用是无依从性的首要原因就副作用而言，尤其对不同的患者，各种药物均不相同降压作用应持续小时，可通过诊室或家中血压谷水平测量或动态血压监测对此确认最好选择天服用次，降压作用持续小时的药物，因为患者对这种简单治疗的依从性较好,首选的降压药物治疗,药物治疗策略,两种选择,单药低剂量,两种药物小剂量联合,高危，极高危患
13、者,加量,加另外小剂量药物,加足量,小剂量加第三种药物,-种药物足量联合,单药加大剂量,-种药物足量联合,低危，中危患者,高危，极高危患者,高危，极高危患者,两种选择,低危，中危患者,降压药物的相对和绝对禁忌症,特殊人群的降压治疗 冠心病和心衰患者的降压治疗,对心梗存活患者早期应用受体阻滞剂抑制剂或血管紧张素受体阻滞剂（）可降低心梗复发率和死亡率 伴发慢性冠心病的高血压患者进行降压治疗也可获益 不同药物及联合用药（包括钙拮抗剂）的益处可能与血压下降程度有关 有研究显示，最初血压140/90mmHg和血压降至130/80mmHg左右或更低时具有一定益处,特殊人群的降压治疗 冠心病和心衰患者的降压
14、治疗,在患有慢性冠心病的高血压患者中，高血压病史也有一定益处这些患者可以使用噻嗪类利尿剂和袢利尿剂治疗，有可以在利尿剂的基础上使用受体阻滞剂抑制剂或以及醛固酮拮抗剂应避免使用钙拮抗剂，除非需要控制血压和心绞痛症状舒张性心衰在有高血压病史的患者中较常见，预后不良目前尚无证据显示何种降压药物更有优势,糖尿病人的降压治疗,血糖控制对同时患有高血压和糖尿病的患者而言，有效地控制血糖极为重要在这些患者中，糖尿病饮食和药物治疗的目标为血浆空腹血糖小于或等于6mmol/l(108mg/dl),糖化血红蛋白6.5%.,糖尿病人的降压治疗,对所有的糖尿病患者均提倡进行积极合理的非药物治疗，型糖尿病患者尤其应注意
15、减重和减少盐的摄入 目标血压应130/80mmHg,而血压处于正常高值时即应开始应用降压药物进行治疗 为使血压降低，可以使用各种有效且耐受性好的药物常需联用种或种以上的降压药物 现有证据显示，降压对肾脏具有保护效应延缓肾脏损害的出现及进展,糖尿病人的降压治疗,肾素血管紧张素系统阻滞剂应为联合治疗的常规组分，若此类药物单药治疗既可达标，则首选此疗法 出现微量白蛋白尿以及最初血压在正常高值范围内的患者应使用降压药物治疗 肾素血管紧张素系统阻滞剂具有明显的减低尿蛋白的效应，应为首选药物 治疗方案中应考虑针对所有心血管危险因素的干预措施，包括使用他汀类药物 因为患者发生体位性低血压的可能性较大，所以也
16、应在直立位时测量血压,肾功能不全患者的降压治疗,肾功能不全和肾功能衰竭与心血管事件发生风险极高有关 防止肾功能不全进展的两项基本要求： 严格控制血压（130/80mmHg,若尿蛋白1g/d，则应更低）； 降低尿蛋白水平，使其尽可能接近正常为了达到目标血压，通常需要联用多种降压药物（包括袢利尿剂）,脑血管病患者的降压治疗,在有卒中或一过性脑缺血发作病史的患者中,降压治疗可显著降低卒中的复发率,也可降低相关心脏事件的高发风险. 降压治疗对高血压患者及正常高值个体均有益.目标血压应130/80mmHg. 临床试验证实，获益在很大程度上取决于血压下降本身，因此可以使用现有的各种药物和合理的联合治疗方案
17、进行降压 目前在抑制剂和血管紧张素受体拮抗剂联用利尿剂和常规治疗或在这些治疗基础之上应用方面获得了较多的临床试验资料,老年人的降压治疗,在年龄60岁,存在收缩期-舒张期高血压或单纯收缩期高血压患者中进行的随机试验表明,降压治疗可明显降低心血管发病率和死亡率. 起始药物可以选择噻嗪类利尿剂,钙拮抗剂,血管紧张素受体拮抗剂,ACE抑制剂和受体阻滞剂,这与通用指南一致. 起始剂量和随后剂量的调整应较缓慢,因为老年人出现不良反应的可能性较大,尤其是高龄和体弱的患者.,老年人的降压治疗,降压目标与年轻患者相同，即140/90mmHg或更低水平（如能耐受） 许多老年患者需使用种或种以上的药物控制血压，而实
18、现收缩压降至140mmHg以下可能有难度. 应该结合危险因素,靶器官损害以及老年人中常见的心血管和非心血管疾病等情况合理选择降压药物. 鉴于体位性低血压的发生风险增加,所以也应在直立位时测量血压. 降压治疗是否有益于年龄80岁的人群尚无定论,然而当患者达80岁时,若原有的治疗有效且耐受性良好,则不应中断.,相关危险因素的治疗,抗血小板治疗 有心血管事件病史的高血压患者，若无过高的出血风险，则应进行抗血小板治疗（特别是低剂量的阿司匹林治疗） 岁以上，无心血管疾病病史，血清肌酐中度升高或心血管风险较高的高血压患者也应考虑进行低剂量阿司匹林治疗 经研究证实，在上述各种情况下，这种干预治疗均有良好的获益风险比（心梗发生率的下降大于出血风险） 为了将出血性卒中的风险降至最低，应在血压控制良好后开始抗血小板治疗,Thank you !,
