1、肝癌的分期和治疗选择,湘雅三医院普外科 黄飞舟,合并HBV感染和肝硬化制约治疗方法的选择肝储备限制拟切除的肝体积外科切除率低、复发率高肿瘤肝内播散和多中心起源肝外转移倾向治疗综合评价体系不一治疗随意性较强(首诊医生的知识和能力影响)缺乏多学科会诊和讨论机制,我国HCC治疗面临的挑战,【肝细胞癌的分期】,Okuda分期法国分期系统意大利肝癌计划(CLIP)评分系统香港中文大学预后指标(CUPI)评分系统TNM分期巴塞罗那临床肝癌(BCLC)分期,肝细胞癌的临床分期并沒有一定的共识，各种分期侧重点不同，各有优劣。至少有6种以上的分类系统被提出：,1、Okuda分期,兼顾肿瘤浸润程度和肝功能，可预测
2、晚期肝癌和肝病的预后不能区分肿瘤的早期与晚期，不能指导治疗方法的选择,2、 CLIP评分,基于435例HCC患者回顾性研究提出的一套评分系统。类似于Okuda分期，未能按分期提供适当的治疗方法,依据肿瘤分期(TNM)、肝功能、病人一般情况分三期，预估2年存活率分別为51、16及3 类似于Okuda分期，比较适用于晚期肝癌患者,3、法国分期系统,I期 T1 (单个，无血管侵犯)II期 T2(单个，伴微小血管侵犯；或多个直径5cm)III期IIIa T3(多个，直径5cm；或侵犯门静脉或肝静脉主要分支)IIIb T4(单个或多个，伴胆囊外邻近器官侵犯或穿破脏层腹膜)IIIc N1(有局部淋巴结转移
3、)IV期 M1(有远处转移),4、TNM分期,TNM分期较为规范、经典和期可Ro切除期部分可切除或姑息切除期手术禁忌局限性在于约75肝癌确诊时已不能切除血管侵犯及淋巴转移在术前不易准确评估肝功能状况未纳入分期评估,5、巴塞罗那临床肝癌(BCLC)分期,BCLC比较全面地考虑了肿瘤、肝功能和全身情况循证医学高级别证据支持，全球范围比较公认、采用分期提供了肝癌各期的治疗选择该分期将部分可切除的肝癌纳入到姑息治疗,肝癌的分期方法,13,【肝细胞癌的治疗选择】,手术切除肝移植局部消融疗法酒精注射射频、冷冻激光、微波聚焦超声,放射介入(TACE)放射治疗化学药物免疫治疗靶向药物,基于临床分期（肝功能和肿
4、瘤条件）选择合理有效方法,肝叶(段)切除的基础肝脏的解剖分段,Rex-Cantlie线,相关问题均有独立的“蒂”边界不是“线”而是复杂的“面”外科划分：阻断血流法；染色法,Couinaud分段(),一、外科切除,首选和最有效方法只有10%30%适合手术提高 R0切除率是改善预后的关键,适应证的判断,肝功能允许范围内选择适合肿瘤进展程度的术式,肿瘤条件和肝功能条件的权衡过分追求根治性切除过分考虑安全,肝功能条件,Child-Pugh分级 A级患者能耐受肝切除术 B级可以耐受局部切除 C级麻醉及手术风险极大,肿瘤条件,若S8 有一3cm肿瘤切除S8 (ICG-R15 20%) 右前叶右半肝 若5c
5、m，肿瘤靠近或累及S5右前叶右半肝切除,右半肝切除,左半肝切除,肝门部血管的解剖和控制,Belghiti悬吊术,控制入肝血流减少术中出血Pringle s Maneuver选择性阻断（半肝或段叶血流阻断）保护残肝：保证安全切缘条件下的不规 则切除，尽可能多地保存肝组织,合并门静脉高压症,套扎前 套扎12次 套扎34次,术后肝衰竭的预防,5年累计复发率77%100%血管侵犯肝硬化肝炎病毒的活动性(肿瘤)无包膜、多发、分化差,术后复发,二、肝移植术,适应证国内尚无统一标准 国际上广泛采用Milan标准肿瘤单个，直径5cm；或肿瘤3个，最大直径3cm不伴有血管及淋巴结侵犯5年生存率60%75%，无瘤
6、生存率50% （显著优于肝切除的患者）,三、局部消融治疗,以射频和微波为代表的局部治疗近20年发展迅速，成为继手术切除、介入治疗后的第3大肝癌治疗手段。肝癌的局部消融治疗包括：射频、微波冷冻瘤内无水酒精注射术高聚集超声等,1993年Rossi等首先报道RFA治疗13例肝癌（姑息治疗手段） 1996年Rossi报道39例小肝癌（3.0 cm）长期结果：（术后1/3/5年生存率分别97.0%/68.0/40.0）,RFA治疗肝癌效果,2007年翟博等报道359例较大肝癌RFA治疗结果：,2007年陈敏山等报道803例肝癌RFA治疗结果：(其中a和b期患者5年生存率分别61.9%、42.2%),适应
7、证的选择（肝癌规范化诊治专家共识（2008）单发肿瘤直径3 cm可获得根治性消融；直径5 cm的单发肿瘤或最大直径3 cm的3个（？）以内多发结节的早期肝癌，射频消融是外科手术以外的最好选择。不愿手术治疗的小肝癌以及深部或中心型小肝癌手术后复发、中晚期癌等各种原因不能手术切除的肝癌转移性肝肿瘤也可采取消融治疗,现有技术水平不推荐对 5cm 的病灶单纯施行消融治疗肿瘤距肝门部肝总管、左右肝管的距离应至少为5mm对位于肝表面、邻近心膈、胃肠管区域的肿瘤，可选择开腹或腹腔镜下治疗，也可以射频结合无水酒精注射。,Radio-Frequency Ablation,常见消融手段的选择,射频消融 (RFA)
8、： 与酒精消融比较，几项RCT显示，RFA对35 cm的肿瘤具有根治率高、所需治疗次数少和远期生存率高的显著优势。 射频消融存在的主要问题是穿刺所致周围脏器损伤（大血管、肠管、胆管、膈肌等）,微波消融 (MWA)： 也是常用的热消融方法 随机和回顾性比较研究表明，MWA和RFA在局部疗效、并发症发生率以及远期生存方面无显著差异。,percutaneous ethanol injection,3. 无水酒精注射（PEI） 适用于直径3 cm以内的小肝癌对3 cm以上不适合手术的肝癌或复发灶也可起到姑息治疗的作用临床上有10%25%的病灶部位贴近肝门、胆囊、胃肠道等组织脏器，射频或微波等热消融治疗
9、将可能造成损伤。对这些部位的肿瘤可以采用酒精注射或与热消融并用，以防止并发症发生。,小肝癌治疗选择消融或切除？,数项临床前瞻性随机对照和回顾性比较研究结果均显示局部消融（主要是射频和微波）治疗可获得与手术切除治疗小肝癌相近的远期生存疗效外科切除的优势是积累的经验丰富、普及率高和复发率低经皮局部消融并发症低、恢复快、住院时间短对于35 cm 的小肝癌，外科切除仍是首选对于肝脏深部或中央型3 cm的肝癌，局部消融获得微创根治性消融，可优先选择,四、经导管动脉内化疗栓塞（TACE）,适合于肿瘤多发或切除术后复发，不宜再手术者可缩小肿瘤，部分病人获得二期手术机会多项随机对照研究证实其改善生存TACE并
10、发症可高达23%,五、分子靶向药物治疗,索拉非尼(Sorafenib) 多激酶抑制剂引领肝细胞癌分子靶向治疗的研发2008版NCCN指南推荐Sorafenib作为晚期HCC的一线治疗用药欧洲药品管理局(EMEA)和美国食品药品管理局(FDA)于2007年先后批准Sorafenib用于治疗无法手术切除的HCC,2项国际多中心随机双盲安慰剂对照期临床试验, Llovet JM et al. N Engl J Med.2008；359：378-90 Cheng AL et al. Lancet Oncol. 2009；10：25-34,结果: OS期分别延长47%和44%TTP分别延长73%和74%
11、，不良反应（腹泻、手足皮肤反应、脱发等）结论：循证医学证实的首个延长晚期HCC生存的药物,正在进一步探索Sorafenib与其他抗肿瘤治疗的联合应用与化疗药物或其他分子靶向药物联合治疗晚期HCC与肝动脉化疗栓塞联合治疗中期HCC根治性治疗(肝切除或局部消融)后辅助治疗预防复发,A Phase III randomized, double-blind, placebo-controlled study of sorafenib as adjuvant treatment for hepatocellular carcinoma after surgical resection or local
12、ablation,With 1114 patients in 29 countries over the last 6 yearsPatients were randomized to receive either 400 mg of sorafenib twice daily or matching placebo for four years or until disease recurrence, whichever comes first.The primary endpoint of the study was recurrence-free survival. Secondary
13、endpoints included time to recurrence of HCC and overall survival.,The study did not meet the primary endpoint of improving Recurrence-Free Survival (RFS) in patients receiving Sorafenib following surgical resection or local ablation for treatment of HCC. （11 March 2014 by Bayer）,肝癌治疗难点 多有乙肝和肝硬化背景，常合并肝功能障碍 起病隐匿、易发生肝内播散和远处转移 仅少数可接受根治性切除，手术后复发率高 规范化综合治疗根据临床分期选择合理有效方法根据肿瘤和肝功能条件判断外科切除范围多学科交流，制定最佳的个体化治疗方案,【 结束语 】,谢谢,
