1、2014 年眼科医院门诊室护理质量检查评价标准项目 标准分值 内容 质量标准 检查方法 扣分护理管理组织 5 分组织体系有完善管理体系，各级人员分工明确，职责落实查看资料询问护士 不符 1 分/项1、有质量管理小组 查看资料 不符 1 分/项质量管理组织 2、有相应的工作制度和职责 查看资料 不符 1 分/项3、有月、周质量检查项目并有检查，对存在问题有分析、反馈及整改措施 查看资料 不符 1 分/项4、对护理部或其他部门检查中存在问题有整改措施 查看资料 不符 1 分/项5、每季度有意见征集和反馈，有整改措施 查看资料 不符 1 分/项质量管理 10 分 质量检查及整改6、有具体的质量改进项
2、目，护士知晓并参与CQI查看资料询问护士 不符 1 分/项根据护理人员年资、能力合理配备 查看资料实地查看 不符 1 分/项护理排班 5 分排班要求夜班、节假日有机动班，各班职责明确 查看排班 不符 1 分/项1、制度 1、各级护理人员工作职责、各班职责明确 查看资料询问护士 不符 1 分/项2、岗位职责2、各项护理制度/规程/急诊抢救程序/应急预案齐全查看资料询问护士 不符 1 分/项3、抢救工作制度1、急救物品器械做到“五定”有自查及有关部门检查记录查看资料询问护士 不符 1 分/项2、抢救车内物品器械药品按医院统一规定放置，标记清楚 实地查看 不符 1 分/项3、护士能熟练、正确操作本科
3、急救仪器 实地查看 不符 1 分/项1、各类物品、药品、器械、设备账目清楚、账物相符 查看资料 不符 1 分/项2、各类物品、仪器专人管理 查看资料 不符 1 分/项3、各类药品定量、定点放置；标签清晰；符合药品管理规范 实地查看 不符 1 分/项4、各类药品每班清点，药柜整洁，药物无过期变质。药品的冷藏符合保管要求，并有冰箱温度监测和管理制度查看资料询问护士 不符 1 分/项5、氯化钾等高危药品有醒目的标识 实地查看 不符 1 分/项6、危险药品（易燃、易爆、腐蚀性强）专柜放置、上锁保管、定期清点，符合存放要求 实地查看 不符 1 分/项制度管理 20 分4、物品药品器械设备管理7、抢救物品
4、做到“五定”，质量完好，数量正确，24 小时处于应急状态：1）喉镜功能完好，有备用电池；2）气管插管型号齐全，有导芯。3）简易呼吸皮囊完好，可用。4）胸实地查看查看资料 不符 1 分/项外心脏按压极完好，可用。各类物品有专人保管、定期检查性能情况专册登记。8、抢救仪器设备应有操作规程、保持清洁。按要求定期测试。维护并正确记录，故障、待修的必须有醒目标志。符合仪器管理制度实地查看查看资料 不符 1 分/项1、每月召开科室工作会议、安全会议，每季度召开质量与安全分析会议 查看资料 不符 1 分/项2、护理查房、业务学习：每月一次；晨间提问每周一次 查看资料 不符 1 分/项5、会议制度和业务学习制
5、度3、有护士理论、技术操作培训、考核记录 查看资料 不符 1 分/项1、有各项检查及标本送检流程，各项标本送检符合要求 查看资料 不符 1 分/项2、危重病人外出检查时必须有告知制度，安全防护措施齐全，有医务人员陪送 实地查看 不符 1 分/项6、各项检查及标本送检制度 3、送检人员明确职责，有送、收登记制度（限观察病房)询问护士实地查看 不符 1 分/项1、病室分区明确，设有隔离病房。抹布、拖把应分区专用，做好标识 实地查看 不符 1 分/项2、各种一次性物品、无菌物品按要求摆放。符合无菌物品管理规范 实地查看 不符 1 分/项3、设有感染监控护士，监督检查本部门消毒隔离工作 查看资料 不符
6、 1 分/项4、各种消毒液标识清晰，浓度达标 实地查看 不符 1 分/项5、每月有规范的微生物监测，超标有整改措施 查看资料 不符 1 分/项6、病人出院后病室及室内物品必须做好终末消毒。传染病人按传染病管理制度及其护理常规执行实地查看 不符 1 分/项7、医用、生活垃圾处理符合规范 实地查看 不符 1 分/项7、消毒隔离制度8、有职业标准预防防护措施 查看资料 不符 1 分/项人文关怀有尊重病人各项权利的相应措施（隐私权/知情权/参与权），规范文明用语，体现人文关怀实地查看 不符 1 分/项3 分服务流程连贯性护理服务（有连贯性护理服务流程：入室、检查、手术、住院、出院等）实地查看查看资料
7、不符 1 分/项2 分 环境要 求 诊室布局合理，分区明确。各窗口和各科室标志醒目。夜间有灯光 实地查看 不符 1 分/项1、设有固定的分诊台，并有专人分诊 实地查看 不符 1 分/项20 分 预检分 诊 2、分诊台标志明显，有通信设备、转运设备、常用检查器材等 实地查看 不符 1 分/项3、有预检分诊流程，急诊分诊迅速，病历上盖急诊章，并有病人到达时间 实地查看 不符 1 分/项4、按规定项目登记（具体时间划分） 查看资料 不符 1 分/项5、了解病情，根据病情做好生命体征监测并记录 实地查看 不符 1 分/项1、有各项抢救流程 实地查看询问护士 不符 1 分/项2、护士评估及时准确，能准确
8、掌握病情评估的方法并了解病人病情（包括病人目前的诊断、主要症状、体征，主要的相关检查结果，病情的主要演变过程、治疗和护理）实地查看询问护士 不符 1 分/项3、密切观察病情变化，及时向医生反映，并给予相应的护理措施，能正确、熟练、有条不紊地配合医生做好各项抢救工作）实地查看询问护士 不符 1 分/项4、监测生命体征，能识别各种心律失常的波形，能说出严重心律失常处理方法；呼吸道管理符合要求，护士了解呼吸机参数设定、报警能及时处理实地查看询问护士 不符 1 分/项5、护士掌握急诊护理操作技术，如：心肺复苏、洗胃、心电监护、电击除颤等技术，能熟练配合气管插管操作实地抽考 不符 1 分/项急诊抢救室6
9、、护士长对专科护理质量有相应的检查、反馈、改进措施 查看资料 不符 1 分/项清创室无菌区和污染区分开，两个区之间有一定的空间并有标志。用后物品处理符合要求空气消毒符合要求。实地查看 不符 1 分/项1、根据本科疾病特点，有相应的专科护理常规并实施健康教育实地查看查看资料 不符 1 分/项观察室2、基础护理参照病房标准 实地查看考核 不符 1 分/项1、熟练掌握各种抢救程序，在医生到达之前，护士做好相应处理查看资料实地查看 不符 1 分/项2、对重大突发事件有呈报制度。有应急处理流程实地查看查看资料 不符 1 分/项3、掌握急救绿色通道的适应症，保证绿色通道畅通实地查看查看资料 不符 1 分/
10、项4、有护士应急能力的培训和考核记录 查看资料 不符 1 分/项10 分 应急处 理5、护士应急能力符合要求 现场模拟考核 不符 1 分/项安全护 理 1、有安全管理制度 查看资料 不符 1 分/项2、建立安全文化，倡导无惩罚、无责备的以外事件呈报制度查看资料询问护士 不符 1 分/项3、有不良事件报告登记处理讨论制度并落实 查看资料 不符 1 分/项4、有安全隐患的报告登记处理讨论制度并落实 查看资料 不符 1 分/项5、各种安全警示标识醒目 实地查看 不符 1 分/项6、有危重病人安全防护工具（转运床栏、约束带等）功能良好 实地查看 不符 1 分/项7、对易坠床、压疮、烫伤、意外拔管、管路
11、滑脱风险有评估和针对性预防措施实地查看查看资料 不符 1 分/项8、危重病人、手术病人有转运交接程序和记录实地查看查看资料 不符 1 分/项9、有安全应急预案流程和防护措施 查看资料 不符 1 分/项10、有利器损伤的预防和处理流程 查看资料 不符 1 分/项1、护理记录书写符合规范要求，病情记录反应问题-措施-结果，病情变化随时记录 实地查看 不符 1 分/项书写要 求 2、护士长对病历书写有检查、反馈、整改措施 查看资料 不符 1 分/项1、给药错误 发生 1-5 分/项2、护理投诉/纠纷/事故 发生 5-10 分/项3、意外拔管（管道滑脱）（造成不良后果） 发生 1-5 分/项4、针刺伤（患者、护士、护工） 发生 1 分/项5、药物外渗（造成不良后果） 发生 3 分/项6、病患损伤（烫伤/坠床/跌倒/压疮/自杀) 发生 10 分/项处理不良事件7、转运病人途中发生意外（造成不良后果）实地查看查看资料发生 1-5 分/项1、病历书写合格率（90%） 降 1%扣 1 分2、急救药品完好率（100%） 降 1%扣 1 分 质量符 合率3、病人满意度（输液室85%，观察病房90%）实地查看查看资料降 1%扣 1 分
