1、永丰卫生管理所数字化预防接种门诊A 群 C 群脑膜炎球菌多糖结合疫苗预防接种知情同意书(存根）受种者姓名： 性别： 出生日期： 接种日期： 住 址： 联系电话：本方已认真阅读并理解本知情同意书内容，愿意接种本产品。监护人签名: 签名日期:_ 年_月_日A 群 C 群脑膜炎球菌多糖结合疫苗预防接种知情同意书流行性脑脊髓膜炎（简称流脑）是由脑膜炎奈瑟氏双球菌引起的急性呼吸道传染病。该病有发病急、变化快、危害大的特点。流脑病人和带菌者是本病的传染源，主要通过空气飞沫传播，发病以儿童为主。该病除流脑和暴发型脑膜炎球菌菌血症外，还包括上、下呼吸道、关节、心包、眼或泌尿生殖系统感染。流脑在化脓性脑膜炎的发
2、病率中居首位。其临床主要表现是高热、剧烈头痛、频繁呕吐、皮肤粘膜瘀点和脑膜刺激征，严重者可有败血症休克及脑实质损害。脑膜炎双球菌分为 13 个血清群，常见的有 A 、B 和 C 群。目前接种单位相关联疫苗有以下几种具体特点如下：疫苗名称 预防疾病 免疫针次 对比优势A 群多糖流脑疫苗A 群脑膜炎球菌引起的脑膜炎，肺炎，败血症。六月龄接种第一针，第二针和第一针间隔 3 月，共 2 剂只能预防 A 群流脑，但近年来 C 群流脑比例占 70%，有必要预防 C 群流脑AC群流脑结合疫苗A 群 C 群脑膜炎球菌引起的脑膜炎肺炎败血症六月龄接种第一针，第二针和第一针间隔 3 月，共 2 剂为结合疫苗，能同
3、时预防 A群 C群流脑，接种后吸收效果好，免疫有效时间长【不良反应】常见不良反应：接种后 24 小时内，注射部位可出现疼痛和触痛，注射局部红肿浸润轻、中度反应，多数情况下 2-3 天内自行缓解；接种疫苗后可能出现一过性发热反应。一般不需处理。罕见不良反应：严重发热反应；注射局部重度红肿或其他并发症，应对症处理。极罕见不良反应：过敏性皮疹，过敏性休克；过敏性紫癜；偶见血管神经性水肿、变态反应性神经炎。文献报道可出现变态反应性剥脱性皮炎。【禁 忌】已知对该疫苗的任何成分过敏者。患急性疾病、严重慢性疾病、慢性疾病的急性发作期和发热者。患脑病、未控制的痴瘸和其他进行性神经系统疾病者。【注意事项】以下情况者慎用：家族和个人有惊厥史者，患慢性疾病者、有癫痫史者、过敏体质者、哺乳期妇女。到目前为止，任何疫苗的保护效果都不能达到 100%。少数人接种后未产生保护力，或者仍然发病，与疫苗本身特性和受种者个人体质有关。如需了解更多信息，请查看产品说明书。若本知情同意书的内容与产品说明书发生冲突的，以产品说明书为准。为了保障受种方的知情同意权，特向受种方告知上述内容，如不理解，可向接种单位医师咨询。受种方充分理解后自愿决定是否接种本产品。
