1、18F-FDG PET/CT 及 PET/CECT 在胰腺癌中的应用进展胰腺癌是一种常见的消化系统恶性肿瘤。流行病学资料显示 1，美国每年胰腺癌新增患者 44030 例，同时有 37660 例患者死于此症，发病率与病死率相当。由于胰腺癌发病隐匿，早期症状不明显，绝大多数患者一经确诊已出现局部扩散及远处转移，失去了手术的最佳机会，因此准确诊断及分期对于选择胰腺癌治疗方案极为重要。既往影像学诊断主要依靠 CT、MRI 和超声等，有研究表明 2CT、MRI 及超声诊断胰腺癌准确性分别为89.4%、 88.9%、85.1% 。随着 PET/CT 的出现，该检查将功能学与解剖形态学显像融合，在胰腺癌诊断
2、、分期、术后复发、疗效检测及预后评估中显示了较大的优越性。1 18F-FDG PET/CT 在胰腺癌诊断中的应用PET 主要是通过反应组织葡萄糖代谢高低来鉴别胰腺良恶性病变，较常规影像检查方法具有优势。Zimuy 等 3报道，在 106 例可疑胰腺肿瘤患者中， 18F-FDG PET/CT 正确诊断63 例胰腺癌患者（63/74）， 27 例慢性胰腺炎患者（27/32），PET/CT 诊断胰腺癌敏感性、特异性分别为 85%、84%。Wakasabayashi 等 4在 18F-FDG PET/CT 与增强 CT 诊断胰腺癌的对比研究中指出 18F-FDG PET/CT 诊断胰腺癌敏感性为 92
3、.5%，增强 CT 诊断胰腺癌敏感性为 88.7%。隗功华等 5回顾性分析了 46 例接受 18F-FDG PET/CT 检查的胰腺病变患者资料，其中胰腺癌 26 例，良性病变者 20 例，PET/CT 诊断胰腺癌敏感性、特异性分别为88.5%、 85%，同时发现了 16 例常规影像学检查尚未确定的肝、肺、骨及淋巴结转移。半定量指标 SUVmax 是判断胰腺病变良恶性的重要指标，但其诊断阈值尚无统一标准。乔穗宪等 6以 SUVmax=2.5 作为诊断界值， 18F-FDG PET 诊断胰腺癌敏感性、特异性分别为 95%和 90%；Delbeke 等 7以 SUVmax=3.0 作为诊断界值，P
4、ET 诊断胰腺癌敏感性、特异性分别为 92%和 85%。可见不同的 SUVmax 对于诊断结果有很大影响。SUV 不仅受肿瘤患者体重大小、血中葡萄糖浓度等生理因素影响，同时亦受采集模式、重建算法以及衰减校正方式等 PET 影像方法，以及分析者 ROI 摄取技术等的影响，因此各中心所探讨的PET 诊断胰腺良恶性病变的 SUVmax 界值有所不同。延迟 SUVmax 对鉴别胰腺良恶性病变具有一定的参考价值。Nishiyama 等 8对 86 例胰腺病变患者行 18F-FDG PET/CT，并在注射药物 2h 后行延迟扫描，胰腺癌组病灶延迟后 SUVmax 显著高于早期 SUVmax。Nakamot
5、o Y 等 9提出当胰腺病灶 PET 常规显像 SUVmax 介于 2.5-4 之间时，应选择延迟显像帮助进一步确诊，82%的恶性病灶延迟 2h 显像 SUVmax 增高，并且滞留指数 10%，而良性病变仅 15%出现类似表现。2 18F-FDG PET/CT 在胰腺癌分期中的应用与其他恶性肿瘤一样，胰腺癌的 TNM 分期一方面可以指导患者治疗方式的选择，同时可以提示患者预后。PET/CT 显示病灶与周围血管及毗邻脏器关系不如增强 CT 清晰。Wakasabayashi 等 4指出增强 CT、PET/CT 对胰腺癌血管侵犯的敏感性分别为 100%和 22.2%。张淼 10等研究报道中指出对于胰
6、腺癌期或期肿瘤患者的正确诊断，增强 CT 优于PET/CT。CT 或 MRI 以淋巴结短径10mm 作为转移淋巴结的诊断阈值，但有的慢性炎症可引起淋巴结增大，而有的转移性淋巴结体积并不增大，故其评价淋巴结转移的准确性较低。 18F-FDG PET 则通过葡萄糖代谢增高来评估淋巴结转移。Kitajima 等 11比较 PET/CT 及颈、胸、腹、盆腔 CECT 诊断转移性淋巴结敏感性分别为 82.4%、58.8%。张雯杰等 12在 18F-FDG PET/CT 与 CECT 对胰腺癌分期诊断的对比研究中发现 PET/CT 诊断胰腺癌区域淋巴结转移的敏感性、特异性及准确性分别为 75.00%、10
7、0%、84.21%，而 CECT 分别为66.67%、100%、78.95%。然而 PET 受空间分辨率的限制，有时胰腺周围小淋巴结与肿瘤相互融合时 PET 难以区分。PET/CT 对 M 分期及远处淋巴结转移具有明显的优势，常规影像学方法一般为局部扫描，而 PET/CT 为一次性检查覆盖全身；常规影像很难发现腹膜种植转移等隐匿病灶，而常规PET/CT 可以有效地提高检出率。Heinrich 等 13报道，43 名胰腺癌患者行 18F-FDG PET/CT检查，PET/CT 发现 13 例远处转移，其中包括 5 例增强 CT 未检出的病灶（3 例肝内转移、2 例经腹腔镜证实腹膜种植转移灶）。3
8、 18F-FDG PET/CT 在胰腺癌放疗定位及疗效检测中的应用PET/CT 在三维适形放射治疗胰腺癌中有着独特的应用。PET/CT 可以较准确地区分肿瘤组织及病灶周围正常组织的界限，能够为放疗生物靶区提供精确的靶区勾划； PET/CT还能提示肿瘤病灶内瘤细胞的分布情况，能够为肿瘤的疗效检测、治疗方案的制定提供依据。PET/CT 较增强 CT 能更精确地对肿瘤病灶进行定位，减少大体肿瘤区（GTV ）和计划靶区（PTV）体积从而减少毗邻脏器的照射体积。吕晓彦等 14对 13 例晚期胰腺癌患者行PET/CT 检查并定位，分别勾画肿瘤病灶 PET-GTV 及 CT-GTV，其中 5 例 PET-G
9、TV 较CT-GTV 减少 10.9m3，8 例 PET-GTV 较 CT-GTV 增加了 27.4m3。采用 PET/CT 融合图像能够更好地提高靶区确定的精度及不确定性，最大限度减少不同勾画者之间的差异性。CT 及 MRI 对胰腺癌术后瘢痕与肿瘤残留或复发的鉴别诊断尚有困难，PET 可在形态学改变之前从分子水平监测放射性浓聚，瘢痕、水肿组织葡萄糖代谢减低，FDG 摄取减低，肿瘤组织则葡萄糖代谢增高，FDG 摄取增高。Ruf 等 15在 PET 与 CT/MRI 诊断胰腺癌术后复发的对比研究中显示，PET 诊断胰腺癌术后复发敏感性为 96%，而 CT/MRI 仅为 39%，并且 PET 可以
10、发现肝、脾粟粒样转移及腹膜种植转移等隐匿病灶。PET/CT 对胰腺癌新辅助化疗预后判断及疗效评价有重要意义。当肿瘤对放化疗有效时，可以通过肿瘤组织 FDG 摄取的变化有效判断肿瘤治疗效果，而增强 CT 只能提示肿瘤病灶体积的变化。Erkan topkan 等 16应用 18F-FDG PET 评价胰腺癌患者经过放化疗之后的疗效，32 名患者接受 50.4Gy 照射，同时接受 4-6 个疗程的 5-FU，治疗前后分别进行PET/CT 显像，结果显示治疗前后平均 SUVmax 分别为 14.5 及 3.9；对辅助化疗敏感的胰腺癌患者 SUVmax 下降 72%，而不敏感者 SUVmax 下降 42
11、%，由此可以判断胰腺癌患者预后。4 18F-FDG PET/CT 在胰腺癌诊断中的不足 18F-FDG PET/CT 鉴别胰腺病变良恶性仍存在一定的局限性，主要原因是 18F-FDG 并非肿瘤的特异性显像剂，一些炎性病变及良性肿瘤如肿块型胰腺炎、自身免疫性胰腺炎、结核、实性假乳头状瘤、高分化神经内分泌肿瘤、部分囊腺瘤也可有 FDG 高摄取造成假阳性。造成假阴性原因可能是部分胰腺癌糖代谢升高不明显等。另外，PET 受空间分辨率的限制，对于较小的病灶，可因为容积效应造成诊断出现假阴性，因此需要联合其他影像学检查（如 CT、MRI）来提高诊断的准确性。张淼等 11提出 18F-FDG PET/CT
12、在胰腺癌的诊断和分期中，常规 PET/CT 检查结合增强 CT 能提高胰腺癌诊断的敏感性、特异性及准确性。PET/CT 中的 CT 多为平扫，受呼吸运动及肿瘤病灶高摄取的影响，不能准确判断肿瘤侵犯范围，而增强 CT 能较准确地评估胰腺癌病灶对邻近器官及血管的侵犯。张雯杰等12研究报道， 19 例胰腺癌患者接受手术切除或探查，术中均发现肿瘤侵犯毗邻血管或脏器，术前 PET/CT 仅明确诊断 3 例（3/19，15.79% ），而增强 CT 明确诊断 17 例（17/18，94.44%）。5 18F-FDG PET/CECT 在胰腺癌的临床应用PET/CT 中平扫 CT 用于 PET 的衰减校正，
13、有助于提高 PET 图像质量及缩短显像时间；并且 CT 有助于放射性增高影像的解剖定位 17-19。但同机 CT 大多数用低剂量平扫 CT，对于胰腺病变，其提供的诊断信息有限。临床上胰腺一些良性肿瘤或非肿瘤性疾病也能明显摄取 18F-FDG PET 呈阳性显像，如肿块型胰腺炎、结核等，这些病变平扫 CT 所见经常难以与胰腺癌相鉴别，而胰腺病变的动态增强 CT 值变化对胰腺病变鉴别诊断非常有价值。PET/CECT 显像技术整合了 PET 与 CECT 两种影像手段，不仅可以反映病变组织糖代谢情况，还可以通过病灶的 CT 强化特征鉴别病灶性质。 Buchs 等 20对 45 例胰腺癌可疑患者行常规
14、 PET/CT 显像后立即行腹部螺旋 CT 血管造影（CTA），最终病理及临床随访证实 36例为胰腺癌，9 例为良性病变， PET/ CECT 诊断胰腺癌敏感性、特异性及准确性分别为96%、67%、72% ，常规 PET/CT 分别为 90%、33%、64% 。也有研究报道 21，PET/CECT与常规 PET/CT 诊断胰腺癌敏感性差异无明显统计学意义， PET/CECT 诊断胰腺癌敏感性为 89%-91%，常规 PET/CT 为 88%。文献报道 17PET/CECT 显像中使用增强对比剂后正常组织及病变组织的最大标准摄取量均升高，但对胰腺癌诊断没有影响。目前有关PET/CECT 在胰腺癌
15、诊断中的应用文献尚少，关于 PET/CECT 诊断效能、高剂量辐射暴露、成本有效性有待进一步研究。参 考 文 献1Siegel R，Ward E，Brawley O，et al.Cancer statistics，2011：the impact of eliminateing socioeconomic and racial diaparities on premature cancer deaths.CA Cancer J Clin，2011，61（4）：212-236.2张兴龙，吴育连.5种影像学检查方法对胰腺癌诊断价值的比较.肝胆胰外科杂志，2009，21（2）:108-109.3Zim
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