1、- 1 -附件 2广东省医疗美容主诊医师资格认定申请表申 请 人 姓 名： 医 师 资 格 类 别 ： 医 师 执 业 范 围 ： 专 业 技 术 职 称： 所在医疗机构名称： 医 院 性 质 及 等 级 ： 公立 民营； 级 等申 报 日 期： 年 月 日广东省卫生计生委制2014 年 10 月- 2 -填 表 说 明请申报人按以下填表说明详细、准确填写：一、医师资格类别请医师资格证书上的类别填写，执业范围请按医师执业证书上的执业范围填写；学历应填写与申报医疗美容主诊医师类别相应的最高学历。二、本申请表内时间的年月日，一律用公历阿拉伯数字填写；本表内容应真实、具体、完整，填写不下可附页。三、
2、本表及所有附件材料应按 A4 纸规格打印并装订，一式三份。四、本表附件材料目录（一） 医师资格证书 、 医师执业证书 、 专业技术资格证书和学历证书复印件；（二）所在医疗机构出具的申请人从事申报类别的工作经历证明材料原件或其他执业经历证明材料原件；（三）所在医疗机构出具的近 5 年内非医疗事故主要或次要责任人的证明原件；（四）负责申请人医师定期考核的考核机构发放的近 2 年内的医师定期考核结果通知书 ；（五）申请人身份证明复印件；（六）本人近期小二寸免冠正面半身彩色照片 3 张；（七） 近 1 年开展医疗美容项目相关例数列表，包括手术名称、患者姓名及手术时间等明细。五、其他（一）香港、澳门、台
3、湾申请人提交的申请材料按照广东省卫生- 3 -和计划生育委员会关于医疗美容主诊医师从业资质及执业的管理办法（试行） 第四章第十六条执行，并同时提交本填表说明第四条第（八）项材料。（二）本表可从省卫生计生委网站（ ）或省医学会（www.gdma.cc 综合评审-医疗美容栏)下载。- 4 -姓 名 性别 民族出生年月 学历 职称毕业学校 专业近期二寸免冠正面半身照片医师资格类别 执业范围本执业范围首次注册时间 年 月 日从事申报主诊医师类别的专业年限近 1 年内完成的医疗美容项目例数医师资格证书编码医师执业证书编码身份证号码申请类别（请打钩） 1、美容外科 3、美容皮肤科2、美容牙科 4、美容中医科 工作单位 手机号码电子邮箱通讯地址从事医疗美容工作经历起 止 时 间 单 位 技术职称 证明人- 5 -医疗美容主诊医师岗位培训经历时 间 专业培训机构或进修单位 考核结果近 5 年内医疗事故（纠纷）情况（由单位填写）被卫生计生行政部门行政处罚情况（由单位填写）近 2 年内医师定期考核情况 （由考核机构填写）申请人承诺我保证所填内容真实、准确。若填报失实或违反规定，本人将承担全部责任。申请人签名：年 月 日所在医疗机构意见（盖章）年 月 日地级以上市卫生计生行政部门初审意见 （盖章） 年 月 日省医学会审核意见（盖章）年 月 日- 6 -备注
