1、美国国家癌症综合网络中心 （ National Comprehensive Cancer Network， NCCN） 结肠癌 V.1.2007 福建省肿瘤医院消化内科 林榕波 节译 分期（ AJCC） 原发肿瘤（ T） TX 原发性肿瘤无法评估 T0 无原发肿瘤的依据 Tis 原位癌：上皮内或浸润固有层 T1 肿瘤侵犯粘膜下层 T2 肿瘤侵犯肌层 T3 肿瘤穿透肌层 到达浆膜下层，或侵入无覆盖的结肠周围或直肠周围组织。 T4 肿瘤直接侵犯其他器官或结构, 和/ 或穿透脏层腹膜 区域巴结 (N) NX 区域巴结无法评估 N0 无区域性巴结转移 N1 1-3个区域巴结转移 N2 4个以上区域巴结
2、转移 远处转移 (M) MX 远处转移无法评估 M0 无远处转移 M1 有远处转移 分期 T N M Dukes MAC 0 Tis N0 M0 - - T1 N0 M0 A A T2 N0 M0 A B1 A T3 N0 M0 B B2 B T4 N0 M0 B B3 A T1-T2 N1 M0 C C1 B T3-T4 N1 M0 C C2/C3 C 任何 T N2 M0 C C1/C2/C3 任何 T 任何 N M1 - D 组织学分级 GX 分级无法评估 G1 分化好 G2 中分化 G3 低分化 G4 未分化 NCCN 肿瘤临床指引 临床表现 检查 结果 外科手术 有 蒂 息 肉( 腺
3、瘤 管状，管状绒毛状或绒毛状 ) 伴 浸 润癌 广基息 肉( 腺瘤 管状，管状绒毛状或绒毛状 ) 伴 浸 润癌 病检查 结肠镜检查 标记癌变的息肉位置（在肠镜同时或两周之内） 病检查 结 肠镜检 查 标记癌变的息肉位置（在肠镜同时或两周之内） 单个标本，完全除，病理特征良好，切缘干净 碎片标本或边缘无法评估或病理特征不良 单个标本，完全除，病理特征良好，切缘干净 碎片标本或边缘无法评估或病理特征不良 观察 结肠除术并区域巴结除 观察 结肠除术并区域巴结除 参见病分期、，辅助治疗和随访 （COL-3 ） COL-1 临床表现 检查 结果 外科手术 病检查 结肠镜检查 可手术 全 血 细 胞 计
4、结肠癌 数，血小板，生化 检查，CEA 胸部 /腹部/ 盆腔 CT PET检查不常规推荐 可除， 无梗阻 可除， 已梗阻（为准备的） 局部不能切除或不能耐受手术 结肠除术并区域巴结除 1 期结肠除术并区域巴结除 或除并改道 或支架 或改道 姑息治疗 结肠除术 并整体局部 巴结除 参见病分期、，辅助治疗和随访 （COL-3 ） 参 见 晚期 或 转移性疾病的 化疗(COL-C） 可疑或证实来自大肠的转移腺癌 参看可疑或证实转移的处 （ COL-5） COL-2 NCCN 肿瘤临床指引 病分期 辅助治疗 随访 Tis;T1,N0,M0; T2,N0,M0 T3,N0,M0 (无高危因素) T3,N
5、0,M0有复发高危因素者（病理 3/4级，巴管/ 血管受侵，肠梗阻淋巴结送检12个月 既往12个月内化疗过 既往12个月内使用FOLFOX化疗过 既往使用FOLFOX方案辅助化疗12个月 既往使用FU/LV或卡培他滨化疗 既往未化疗过 新辅助化疗COL-C 切除 或 切除肝动脉灌注化疗（2B类）仅使用肝脏转移者 FOLFIRIbev 转变为 可切除 有效化疗方案 不能切 COL-C 除 有效化疗方案 COL-C COL-10 病理检查原则（1 ） 内镜切除的恶性息肉 恶性息肉被定义为癌细胞穿透粘膜肌层到达粘膜下层(pT1) 。pTIS不认为是“恶性息肉”。 病理特征良好：1/2 级，无血管/
6、淋巴管侵犯和切缘阴性。 在认定切缘阳性的定义是不一致的。阳性切缘被定义为：1) 肿瘤距切缘 7, 9, 13, 20, 30 。能找到的淋巴结数目和年龄、性别、肿瘤的分期、肿瘤的位置有关。 尖淋巴结(供养血管的起点)被定义为“在结扎的血管根部的最顶端1 cm 以内的最近淋巴结”。尖淋巴结应被外科医生标记。多因素分析提示尖淋巴结受侵与不良预后明显相关。在 AJCC/UICC分期系统 ( 第四版, 1993) 尖淋巴结阳性是pN3。 前哨淋巴结和用IHC 检测微转移 用严格的组织学和/ 或IHC 检测前哨淋巴结以发现转移癌是允许的。已有资料报道用大量的H & E 切片和/ 或IHC来检测细胞角蛋白
7、阳性细胞。虽然研究资料被看到了希望，但是在检测细胞的何种物质与转移相关方面的意见是不统一的。NCCN 专家组定义转移癌是微转移（肿瘤在0.2 mm to 2 mm 之间）或肉眼可见的转移。仅被IHC发现的单个细胞的意义是有争论的。一些研究认为是微转移灶，然而大多数认为是ITC ，而不是微转移。一些研究发现在II (N0) 期结肠癌( 用H & E 定义)，IHC 检测的细胞角蛋白阳性与预后差有关，但其他研究却没有发现。在这些研究中ITC 被认为是微转移。 目前，使用前哨淋巴结和仅用IHC 检测的癌细胞的方法还在研究中，在临床使用中应谨慎。 COL-A外科手术原则 （1） 结肠除术 巴结清扫术
8、应通过病理学检查明确位于供养血管起点的淋巴结。 位于除野外的可疑巴结应进活检或除。 阳性淋巴结残留表明切除不彻底（R2）。 至少应检测12枚淋巴结送检，以明确结肠癌期（T3-4,N0）分期。 即使期，淋巴结数目与生存也有关。 经腹腔镜进行结肠切除术的条件 有经腹腔镜进行结直肠手术经验的外科医生 无直肠、横结肠病变 无局部晚期或转移性疾病 无急性肠梗阻或癌性穿孔征象 需要彻底的腹部探查 小病灶的术前标记 遗传性非息肉性结肠直肠癌的处理 有明显结肠癌家族史或年轻（小于 50 岁）发病的病人，考虑行更广泛结肠切除术。（参看 NCCN 结直肠癌筛查指南） 需要完全切除以达到治愈的目的 COL-B 外科
9、手术原则 （2） 肝脏 从肝脏解剖、 病变范围及肝功能维持方面综合判断完全除病灶的可性 无不能切除的肝外病灶 能除的病人给予新辅助治疗后，重新评价能否除 肝脏除是可切除 肝转移的结肠癌病人的一种治疗手段 对于能单纯除的病人，可考虑联合应用消融术与除术 肝脏转移的孤立病灶较多发病灶预后好 动脉内栓塞不应常规使用（除临床试验外） 原发病灶必须是被治愈性切除（R0） 可以考虑有选择的进行再次切除 肺脏 完全除需要从解剖位置、 病变范围及肺功能维持方面综合判断 一并除可除的肺外转移病灶 原发病灶必须是被治愈性切除（R0） 可以考虑有选择的进行再次切除 COL-B 晚期或转移性结肠癌的化疗（1） 初始治
10、疗 第一次进展后化疗 第二次进展后化疗 FOLFIRI Cetuximab 或 panitumumab FOLFOX+bev 或 或 或CapeOX+bev 依利替康 Cetuximab+依利替康 或 FOLFIRI+Cetuximab(2B类) 或 临床试验或最佳支持治疗 或 Cetuximab+依利替康(2B类) Cetuximab 或 panitumumab 可耐受 FOLFOX或CapeOX 或 强烈化 FOLFIRI+bev 或 Cetuximab+依利替康 疗 Cetuximab 或 panitumumab 或 FOLFOX或CapeOX Cetuximab+依利替康 或 Cetu
11、ximab 或 panitumumab FOLFOX或CapeOX 依利替康 或 FU/LV+bev 或 Cetuximab+依利替康 依利替康 Cetuximab 或 panitumumab 或 或 FOLFIRI Cetuximab+依利替康 卡培他滨bev (联合bev 为2B 类) 身体情况改善 第一次进展后治疗 病人不能 耐受强烈 或 化疗 FU/LVbev 身体情况无改善 最佳支持治疗 COL-C 晚期或转移性结肠癌的化疗（2） 化疗方案 FOLFOX FOLFOX 4 奥沙铂 85mg/m2IV 2 h ,d1 LV 200 mg/m2 IV 2 h, d1-2 FU 400 m
12、g/m2 静脉推注，然后 600 mg/m2 持续滴注, 22 h，d1-2 每两周重复 mFOLFOX 6 奥沙铂 85mg/m2IV 2 h ,d1 LV 400 mg/m2IV 2 h,d1 FU 400 mg/m2 静脉推注 d1, 然后 1200 mg/m2/d 2d（共2400 mg/m246-48h）持续滴注 每两周重复 CapeOX 奥沙铂 130mg/m2 d1， 卡培他滨 850-1000 m g/m2 每天两次共 14天 每三周重复 FOLFIRI 依替康 180mg/m2 IV 30-120 min ,d1 LV 400 mg/m2静脉滴注和依替康滴注相同时间，在FU之
13、前, d1-2 FU 400 mg/m2静脉推注，然后 600 mg/m2 持续滴注, 22 h，d1-2 每两周重复 依替康 180mg/m2 IV 30-120 min ,d1 LV 400 mg/m2静脉滴注和依替康滴注相同时间, d1 FU 400 mg/m2 静脉推注 d1, 然后 1200 mg/m2/d 2d（共2400 mg/m246-48h）持续滴注 每两周重复 bev 含FU 方案 bev 5mg/kg IV 每两周重复 + FU/LV 或 FOLFIRI bev 7.5mg/kg IV 每三周重复 + CapeOX COL-C NCCN 肿瘤临床指引 晚期或转移性结肠癌的
14、化疗（3） 化疗方案 卡培他滨 2000-2500mg/m2/d PO 分两次， d1-14，然后休息7d 每三周重复 推注或滴注 FU/LV Roswell-Park方案 LV 500 mg/m2 IV 2 h,d1,8,15,22,29,36 FU 500mg/m2静脉推注, 在使用LV后1h,d1,8,15,22,29,36 每八周重复 双周 LV 200 mg/m2 IV 2 h, d1-2 FU 400 mg/m2静脉推注，然后 600 mg/m2 持续滴注, 22 h，d1-2 每两周重复 简化的双周推注FU/LV(sLV5FU2) LV 400 mg/m2IV2 h, d1 FU
15、 400 mg/m2 静脉推注 d1, 然后 1200 mg/m2/d 2d（共2400 mg/m246-48h）持续滴注 每两周重复 依替康 依替康 125mg/m2 IV 30-90 min , d1,8,15,22 每周重复 依替康 300-350mg/m2 IV 30-90 min, d1 每三周重复 Cetuximab 依替康 Cetuximab 第一次 400 mg/m2滴注, 然后 250m g/m2每周 依替康 300-350mg/m2 IV 每 三 周 或 180mg/m2IV 每 二 周 或 125mg/m2IV 每周 共四周 每周重复 Panitumumab 6 mg/k
16、g IV 60min 每6周 COL-C II期结肠癌风险评价原则 询问病人对相关预后情况解多少 医患讨论关于治疗潜在风险和潜在受益的比较。 这包括讨论支持治疗的证据，从间接证据推论的受益，治疗相关的并发症，高风险预后特征和病人情况 但决定进辅助治疗时，下情况将应被考虑 手术后巴结送检的数目 预后因素（如：T4，穿孔，肿瘤周围巴管/血管侵犯，组织学分化差） 评估其他并存疾病和预期生存期 辅助化疗的生存受益超过5 COL-D 辅助治疗原则（1） FU/LV LV 500 mg/m2 滴注 2h 每周重复 6 FU 500mg/m2 静脉推注, 在使用LV后1h, 每周重复 6 每八周重复一次，共
17、四次 FU 370-400mg/m2+ LV 400mg/ m2 d1-5，每28天重复一次，共6次 卡培他滨 卡培他滨 1250mg/m2 每天两次 d1-14，每三周重复一次，共24周 FLOX（2B类） FU 500mg/m2 静脉推注 每周一次 6 LV 500mg/m2 IV每周一次 6，每八周重复一次，共三次，奥沙铂 85mg/m2 IV 第 1,3,5周，每八周重复一次，共三次 FOLFOX 4 奥沙铂 85mg/m2IV 2 h ,d1 LV 200 mg/m2 IV 2 h, d1-2 FU 400 mg/m2 静脉推注，然后 600 mg/m2 持续滴注, 22 h，d1-
18、2 每两周重复 mFOLFOX 6 奥沙铂 85mg/m2IV 2 h, d1 LV 400 mg/m2IV 2 h, d1 FU 400 mg/m2 静脉推注 d1, 然后 1200 mg/m2/d 2d（共2400 mg/m246-48h）持续滴注 每两周重复 COL-E辅助治疗原则（2） 在III期病人上卡培他滨和推注FU/LV 疗效是同等的，这是从现有可用资料上外推而来的。 对于III期病人FOLFOX 是更好的，但对于II期病人没有达到统计学支持的优越性 推注FU/LV/ 依立替康在辅助治疗上是不可用的。目前任没有可用的资料支持使用滴注FU/LV/依立替康(FOLFIRI)或卡培他滨的联合方案 COL-E NCCN 肿瘤临床指引 放射治疗的原则 放疗野包括瘤床，其由手术前的放射影像检查和/ 或手术时置的夹子来指明 放疗剂 45-50Gy , 25-28分割 接近阳性缘或阳性缘可考虑追加剂 小肠放疗剂限于 45Gy 以内。 Fu为基础的化疗将与放疗同步。 当存在对正常组织放疗相关毒性的高风险时，调强放疗（IMRT）或 断层放射治疗(Tomotherapy) 可以被考虑。应确保对瘤床有充分的覆盖。 术中放疗（IORT），如果可行 ，可考虑为T4 或复发病人的额外追加剂。术前放疗有于这些病人肿瘤的除。能进手术中放疗，在辅助化疗前考虑给予低剂外照射。 COL-F
