1、1教案首页第二章 病毒性传染病讲授内容 病毒性肝炎课时安排2 学时教学目的1、掌握病毒性肝炎临床表现、诊断与治疗2、 熟悉病毒性肝炎流行病学特征、辅助检查3、了解病毒性肝炎发病机制及病理特点重点重型肝炎的临床表现及治疗慢性乙型肝炎、慢性丙型肝炎的抗病毒治疗肝炎的传播途径及预防措施难点 病毒性肝炎的发病机理解决方案从临床案例入手，引出本次工作任务，以任务为驱动引导学生共同参与完成教学目标教学方法 讲授法、案例教学法、提问式、讨论法、情境教学法教学参考资料1、 传染病学 (第八版，人卫出版社)2、 传染病学 （杨绍基主编供 8 年制及七年制教材） 。3、 病毒性肝炎防治方案4、 慢性乙型肝炎防治指
2、南教学后记课堂中同学们对乙肝五对半的检查指征十分感兴趣，学习气氛浓厚，已初步掌握病毒性肝炎的临床表现及其实验室指征。希望能将该知识灵活运用到实践中。2教学过程教师活动 教 学 内 容 学生活动 备注步骤一【引入】内容引入，案例导入 （时间： 5 分钟）【步骤二】简述讲授病毒性肝炎的概念、病原学 （时间：30 分钟）演示病例 1：患者男性， 24 岁，发热、尿黄、皮肤巩膜黄染 6 天入院。患者于 6 天前受凉后发热,头痛、咽痛、乏力、食欲减退、恶心、上腹部胀痛及右上腹隐痛，伴尿黄，渐呈浓茶样。体格检查：皮肤巩膜明显黄染，肝肋下 1.5cm，质软，压痛。实验室检查：尿胆红素(+)， 尿胆原(+)。
3、肝功能：TB84mol/L，DB 60mol/L，ALT 200u/L。入院诊断：急性肝炎（典型） 。讲授：自实行乙肝疫苗计划免疫后，我国乙肝感染率已经由过去 10%下降到 7.18%，按我国人口13 亿计算感染人群下降率是非常明显的。这要归功于计划免疫政策的实施，虽然发病率有明显下降，但我国人口基数大，乙肝发病人数众多，仍不可掉以轻心。因此学习病毒性肝炎的知识是非常重要的。一、概述：（一）定义：1、病毒性肝炎：是指多种嗜肝肝炎病毒引起的以肝脏病变为主的全身性疾病。确定的肝炎病毒有甲、乙、丙、丁、戊共五型。2、病原体不同行，但临床症状基本相似，以疲乏、无力、食欲不正、肝肿大、肝功能异常为主要表
4、现。部分病例出现黄疸。乙型和丙型、丁型易转为慢性。（二）病原学：1、甲肝（HAV）:为单股正链 RNA 病毒，在体外抵抗力较低，低温下可长期存活，传染性高于HEV,发病有家庭聚集现象。在 100加热 5 分钟可使病毒灭活，70%酒精 25 3 分钟均可有效灭活 HAV。HAV 仅一个血清型和一个抗原抗体系统。抗 HAV-IgM：是诊断 HAV 急性感染的指标抗 HAV-IgG：是保护性抗体，是产生免疫力的标志。2、乙肝（HBV）：血清中抗原抗体的临床意义1） HBsAg：出现时间：在 HBV 感染后 26个月（潜伏期） ，持续时间：急性自限性肝炎，6教与学的互动能活跃课堂气氛学生举例联系周围，
5、加深印象概要3个月内可消失；慢性肝炎或慢性 HbsAg 携带者：可持续阳性教学过程教师活动 教 学 内 容 学生活动备注【步骤二】理解病毒性肝炎的流行病学抗HBs:为保护性抗体，期出现标志着 HBV 感染进入恢复期，对 HBV 再感染有免疫力。但对不同亚型 HBV 保护力不完全。2）HBeAg：是病毒复制和传染性的标志。抗-）HBe：出现时间：随着）HbeAg 消失而出现。3）HbcAg：主要存在于 HBV 感染的肝细胞内或者DANE 颗粒核心中，到血液中被降解为 HbeAg。抗-HBc：抗-HBc-lgM ：是 HBV 近期感染或者慢性感染者病毒活动的标志，抗-HBc-lgG：凡有过 HBV
6、 感染者均可阳性。4）HBV DNA：是病毒复制和有传染性最直接的证据。3、丙肝：传染源：主要为急慢性丙肝患者和慢性丙肝携带者传播途径：主要通过血液和体液传播：输血、血透、注射、针刺等易感人群：人群普遍易感。HCV 感染的母亲所生婴儿感染率高。4、简述丁戊肝炎的病原学学生：思考并理解乙肝（HBV）：血清中抗原抗体的临床意义(一)、甲型肝炎及戊肝1、传染源急性期患者和亚临床感染者起病前 2 周到 ALT 高峰期后 1 周传染性最强 2、传播途径粪-口途径是主要传播途径 输血后引起甲肝极为罕见 3、易感人群：普遍易感4 流行特征与居住条件、卫生习惯及教育程度密切相关水源、食物被污染可呈暴发流行，例
7、如 1988 年上海甲型肝炎大流行主要由于食用 HAV 污染的毛蚶引起4教学过程教师活动教 学 内 容 学生活 动备注【步骤二】理解病毒性肝炎的流行病学（二） 乙型肝炎1、 传染源急性、慢性患者、亚临床患者和病毒携带者以慢性患者和病毒携带者最为重要传染性贯穿整个病程 2、传播途径母婴传播：主要为围产期传播和产后密切接触传播，也可发生宫内传播，在我国占 40%50% 。血液、体液传播： 血液: 输血及血制品、注射、手术、针刺、共用剃刀和牙刷 血液透析、器官移植 体液: 性接触、密切生活接触，唾液、汗液、阴道分泌物、乳汁含3、HBV 易感人群抗 HBs 阴性者均易感高危人群HBsAg 阳性者亲属（
8、新生儿）医务人员需反复输血及血制品者（血友病）4、流行特征 婴幼儿期感染多见：慢性化。 但随着乙肝疫苗的推广 5 岁以下儿童的 HBsAg 阳性率降至 0.96% （我国 HBsAg 总阳性率为 7.18%， 2005 年流调数据）以散发为主，有家庭聚集现象，暴发仅见于输血后肝炎和血液透析中心。无明显季节性 。（三） 丙型肝炎1 传染源主要为急、慢性患者，以慢性患者尤为重要。血清抗 HCV 阳性的亚临床感染者也可能长期存在传染性。2 传播途径输血及血制品传播 注射途径传播密切生活接触传播性接触传播母婴传播：4%7% 5教师活动教 学 内 容 学生活 动备注【步骤三】理解病毒性肝炎的发病机制 （
9、时间：15 分钟）3 易感人群凡未感染过 HCV 者均易感。高危人群：经常使用血制品者，长期接受血液透析治疗患者、静脉药瘾者、多个性伴侣及同性恋等。4 流行特征 呈全球分布，无明显地理界限。南欧、中东、南美和部分亚洲国家较高，西欧、北美和澳大利亚较低。我国为高发区。（四）丁型肝炎 1 传染源急性或慢性丁型肝炎患者HDV 及 HBV 携带者2 传播途径：类似乙型肝炎3 易感人群共同感染：指 HBV 和 HDV 同时感染，感染对象是正常人群或未受 HBV 感染的人群。 重叠感染：指在慢性 HBV 感染的基础上感染 HDV，感染对象是已受 HBV 感染的人群。4 流行特征 全球性分布。呈散发性发病和
10、暴发流行，以散发性为主。 （四） 戊型肝炎1 传染源 患者及隐性感染者。动物（家猪、羊和野鼠等）可能是一种重要的传染源，并可能作为 HEV 的贮存宿主。 2 传播途径粪-口传播：是主要的传播途径 。经胃肠道以外的传播途径。以输血或注射的方式传播的可能性较少尚未有经性接触传播和母婴之间垂直传播的病例报告。发病机制：病毒性肝炎发病机制较复杂，不同类型的病毒引起疾病的机制也不尽相同。1、甲型及戊型病毒性肝炎分别由 HAV 和 HEV 感染引起，HAV/HEV 经口进入体内后，经肠道进入血流并到达肝脏，随后通过胆汁排入肠道并出现粪便中。病毒侵犯的主要器官是肝脏。HAV 引起肝细胞损伤的机制尚未明确，一
11、般认为HAV 不直接引起肝细胞病变，肝脏损害是 HAV 感染肝细胞的免疫病理反应所引起的；戊型肝炎早期肝脏的炎症主要有6HEV 直接致细胞病变，而在病毒清除期肝细胞的病变主要由HEV 诱导的免疫反应引起。 教师活动教 学 内 容 学生活 动备注第二节课【步骤四】临床表现（20 分钟）2、乙肝病毒对肝脏的损害机制较复杂，多数学者认为不是直接的，而是通过免疫应答介导肝细胞坏死及炎症，其中细胞毒性 T 细胞（CTL）通过溶细胞机制及非溶细胞机制造成肝脏的病变；其实 CTL 直接造成肝细胞损伤仅占肝细胞病变的一小部分，而细胞因子如TNF 及细胞凋亡信号 Fas/FasL 的激活起很大作用。TNF 及
12、INF- 在免疫清除病毒中起重要作用。另外 NK细胞及 NKT 细胞的溶细胞机制也起协同作用。 3、丙型病毒性肝炎的发病机制复杂，其发生、发展及转归取决于病毒和机体免疫系统间的相互作用。其中 HCV 抗原特异性 CTL 在其中发挥重要作用，细胞凋亡是丙肝肝细胞损伤的机制之一，此外，调节性 T 细胞也参与整个疾病过程。学生：理解病毒性肝炎的发病机制。三、临床表现：虽然五型病毒性肝炎的病原不同，但临床上有很大的相似性。但病程有所不同，病程在 6 月之内的为急性肝炎，病程超过6 月者为慢性肝炎，其中1、 甲型、戊型病毒性肝炎只表现为急性肝炎 2、 乙型 丙型 丁型病毒性肝炎可以呈急性肝炎或慢性肝炎的
13、表现，并有发展为肝硬化和肝细胞癌的可能。需注意，由于病毒感染的潜隐性，对于乙型、丙型、丁型病毒性肝炎，即使患者不能提供 6 月以上的病史，也不一定能排除慢性肝炎的可能。 急性肝炎：患者在近期内出现、持续几天以上但无其他原因可解释的症状，如乏力、食欲减退、恶心等。肝肿大并有压痛、肝区叩击痛，部分患者可有轻度脾肿大。化验发现血清 ALT 升高，血清病原学检测阳性。若不伴有胆红素的升高，为急性无黄疸型肝炎；若伴有胆红素升高则为急性黄疸型肝炎。7慢性肝炎：急性肝炎病程超过半年，或原有乙型、丙型、丁型肝炎或 HBsAg 携带史，本次又因同一病原再次出现肝炎症状、体征及肝功能异常者可以诊断为慢性肝炎。发病
14、日期不明或虽无肝炎病史，但肝组织病理学检查符合慢性肝炎，或根据症状、体征、化验及 B 超检查综合分析，亦可作出相应诊断。教学过程教师活动教 学 内 容 学生活 动备注按照我国 2015 年病毒性肝炎防治方案，慢性肝炎临床上可分为：1） 轻度（临床症状、体征轻微或缺如，肝功能指标仅 1 或2 项轻度异常） 、2） 中度（介于轻度和重度之间）3） 重度（有明显或持续的肝炎症状，如乏力、纳差、腹胀、尿黄、便溏等，伴有肝病面容、肝掌、蜘蛛痣、脾大并排除其他原因，且无门静脉高压征者。实验室检查血清 ALT 和/或 AST 反复或持续升高，白蛋白降低或 A/G 比值异常、丙种球蛋白明显升高） 。除前述条件
15、外，凡白蛋白32g/L，胆红素大于 5 倍正常值上限、凝血酶原活动度 60%40% ，胆碱酯酶30%，或经病理学证实。但未发生明显的脑病，亦未出现腹水。2）中期 有度肝性脑病或明显腹水、出血倾向（出血点或瘀斑） ，凝血酶原活动度30%20%教学过程教师活动教 学 内 容 学生活 动备注【实验室检查】3）晚期 有难治性并发症如肝肾综合征、消化道大出血、严重出血倾向（注射部位瘀斑等） 、严重感染、难以纠正的电解质紊乱或度以上肝性脑病、脑水肿、凝血酶原活动度20%。（4）淤胆型肝炎：起病类似急性黄疸型肝炎，但自觉症状常较轻，皮肤瘙痒，大便灰白，常有明显肝脏肿大，肝功能检查血清胆红素明显升高，以直接胆
16、红素为主，凝血酶原活动度60%或应用维生素 K 肌注后一周可升至 60%以上，血清胆汁酸、 谷氨酰转肽酶，碱性磷酸酶、胆固醇水平可明显升高，黄疸持续 3 周以上，并除外其它原因引起的肝内外梗阻性黄疸者，可诊断为急性淤胆型肝炎。在慢性肝炎基础上发生上述临床表现者，可诊断为慢性淤胆型肝炎。 肝炎肝硬化：是慢性肝炎发展的结果，肝组织病理学表现为弥漫性肝纤维化及结节形成，二者必须同时具备，才能诊断。1）代偿性肝硬化是指早期肝硬化，虽可有轻度乏力、食欲减少或腹胀症状，尚无明显肝功能衰竭表现。可有门静脉高压症，如轻度食管静脉曲张，但无腹水、肝性脑病或上消化道出血。2）失代偿性肝硬化是指中晚期肝硬化，有明显
17、肝功能异常及失代偿征象，如血清白蛋白35g/L，A/G35mol/L，ALT 和AST 升高，凝血酶原活动度60%。患者可出现腹水、肝性脑病及门静脉高压症引起的食管、胃底静脉明显曲张或破裂出血学生：1、熟记病毒性肝炎的临床表现 2、能运用所学知识观察患者的病情变化91.血象：急性肝炎，白细胞正常或者偏低，淋巴细胞相对升高慢性肝炎，肝硬化：后期白细胞和淋巴细胞均可减少2肝功能检查 丙氨酸转氨酶 血清 ALT 升高程度与肝损害程度不平衡。对判定急慢性肝炎有一定的帮助。门冬氨酸转氨酶：明显升高提示肝细胞损伤较严重。3.胆红素测定：血清总胆红素身高水平可反映肝细胞损伤程度，直接胆红素占总胆红素比例对判
18、断黄疸性质有帮助。4、尿二胆： 尿胆素元：急黄肝高峰期或淤胆性肝炎及胆道梗阻时，尿胆元素可阴性。学生：1、 学生思考讨论2、 认真熟记坚持指标教师活动教 学 内 容 学生活 动备注【鉴别诊断】【治疗】五、鉴别诊断：病毒性肝炎的诊断是在肝炎临床表现的基础上结合流行病学史，并检测到病毒特异性标志物。 1、甲型肝炎确诊的标记物是抗-HAVIgM 阳性，通常在发病后 1 周左右即可在血清中测出。2、乙肝肝炎确诊的标记物是乙肝五项（HBsAg、抗-HBs、HBeAg、抗-HBe、抗-HBc）中至少有 23 项阳性（大三阳：HBsAg、HBeAg、抗-HBc 或小三阳：HBsAg、抗-HBe、抗-HBc）
19、 ，乙肝 HBV DNA 的载量可反应病毒复制的活跃程度，肝功能异常程度反应肝脏炎症的活动程度；3、丙型肝炎确诊的标记物是抗-HCV 阳性；4、戊型肝炎确诊的标记物是抗-HEVIgM 抗-HEV 阳性;5、丁型肝炎确诊的标记物是抗-HDV 阳性或 HDV 抗原阳性。病毒性肝炎需与溶血性黄疸、肝外梗阻性黄疸、非嗜肝病毒（如巨细胞病毒、EB 病毒）所致的肝炎、药物性肝损害、酒精性肝病、自身免疫性肝炎等疾病相鉴别。学生：掌握所学病毒性肝炎的知识与其他疾病相区别（一）急性病毒性肝炎1 急性甲型、乙型和戊型肝炎：对症及支持治疗。2 孕妇和老年人患急性戊型肝炎，较易发展为重型肝炎，应按较重肝炎处理。3 急
20、性丙型肝炎：尽早抗病毒治疗，早期应用干扰素可减少慢性化，加用利巴韦林口服，8001000mg/d，可增强疗效10总结与归纳（二）轻度慢性肝炎一般治疗：合理休息、饮食、心理平衡对症治疗 非特异性护肝药：维生素、还原型谷胱甘肽、肝泰乐等降酶药：甘草甜素、联苯双酯、垂盆草、齐墩果酸等 退黄药：茵栀黄、苦黄、腺苷蛋氨酸、门冬氨酸钾镁等 抗病毒治疗： 干扰素 、核苷类似物等免疫调节治疗：胸腺肽等 抗肝纤维化治疗 知识点 1重点内容：病毒性肝炎的临床表现2. 病毒性肝炎的流行病学及其发病机制3. 熟记临床实验室指标1了解病毒性肝炎的流行病学及其发病机制，重点熟记本病的临床表现和实验室检查指标。2布置作业：预习下一节课内容1在教师的引导下总结本次课学习内容2记录作业
