1、腎臟病患的營養支持,第一節 腎臟生理及功能 第二節 急性腎衰竭 第三節 慢性腎衰竭 第四節 腎病徵候群,腎臟的構造,腎臟即俗稱的腰子，正常人有兩個腎臟，是泌尿道系統組成之一，也是身體重要之排泄系統。 它位於脊柱兩側及橫隔和肝臟的下方，為腹膜後器官，大約從第12胸椎(C12)延伸至第3腰椎(L3)，左右各一個。 成人每一個腎臟約重160公克，長11公分，寬57公分，約一個拳頭大小。,每一個腎臟又各含約120萬個腎元，而腎元是腎臟的基本功能單位，由一個腎絲球及腎小管所組成。 當血液進入腎絲球完成過濾作用後，即流入包覆在腎絲球外圍的鮑曼氏囊，濾過液由此進入腎小管。腎小管又可分為近側曲小管、亨利氏環、
2、遠側曲小管和集尿管。 濾過液流經腎小管後，濾液中的水分及溶質約有99%會被再吸收，剩下只有1%會被排出體外。 腎臟每日約接受20%心輸出量的血液，通過腎臟的血流量約125毫升/分鐘，180公升/天的血液經由腎臟處理後，約形成1.5公升的尿液排出體外。,腎臟功能的測定,腎臟是排泄含氮廢物的重要器官，所以血液中的蛋白質廢棄物會隨著腎功能的惡化而升高。因此臨床上會利用血清肌酸酐或尿素氮濃度來代表腎功能的好壞。,血液尿素氮 (blood urea nitrogen, BUN),尿素是蛋白質及胺基酸的代謝產物，經腎絲球過濾後有4080 %會被再吸收。所以當腎絲球功能正常時，血液中的尿素氮應可維持定值。但
3、因為蛋白質的攝取量也會影響BUN值，所以單獨以BUN來評估腎功能較不可靠。BUN的正常值為1020ml/dL。,肌酸酐 (creatinine, Cr),肌酸酐是肌肉的代謝產物，其生成量大致是固定的，並且不會被腎臟再吸收。所以血清肌酸酐值可以反應腎功能。Cr的正常值為0.71.2 ml/dL，BUN/Cr的標準值約為10/1。,肌酸酐廓清率(creatinine clearance rate, Ccr),以血液及尿液中的肌酸酐含量來測定Ccr，因為肌酸酐原本就存在人體血液中，所以較方便。Ccr正常值，男性為97140 ml/min/1.73 m2體表面積，女性為85125 ml/min/1.7
4、3 m2體表面積。Ccr可由 CockcroftGault公式計算；將檢驗出來的血中肌酸酐濃度套入下述公式可求得Ccr。,CockcroftGault公式,腎絲球濾過率(glomerular filtration rate, GFR),腎臟在1分鐘內所過濾的血漿量稱之。可利用腎絲球不會再吸收物質來測量GFR，例如由靜脈注射菊糖(inulin)至體內，然後收集24小時尿液量(V)，測定血漿中菊糖濃度(P)及尿液中菊糖的濃度(U)，再以公式求得：GFR = UV(ml/min)P。GFR正常值為120130ml/min /1.73 m2 體表面積。,腎臟生理及功能,排除人體的代謝產物和有毒物質：人
5、體進行新陳代謝的同時，會產生一些人體不需要甚至有害的物質，如尿素、尿酸，肌酐酸等物質。腎臟能把這些廢物排出體外，從而維持正常的生理活動。,維持人體的酸鹼平衡：腎臟能夠把代謝過程中產生的酸性物質，通過尿液排出體外，同時重吸收碳酸氫鹽，並控制酸性和鹼性物質排出量的比例，維持酸鹼平衡。,內分泌功能：分泌與調節血壓有關的前列腺素、血管張力素、腎素分泌紅細胞生成素，如減少可引起貧血還分泌對骨骼的鬆脆與強韌有關的維生素D3,急性腎衰竭 (ARF),定義與形成原因 營養代謝異常 營養評估與治療,定義與形成原因,腎前性：如燒傷、出血，使進入腎臟的血流量減少。 腎因性：如藥物、免疫等生理反應造成。 腎後性：如結
6、石、腫瘤。,ARF是指腎臟功能在2048小時內快速的衰退，而造成腎絲球過濾率和腎小管功能異常。,住院病人約5%會發生ARF。誘發ARF的主要原因是腎小管壞死(ATN)，即腎因性，而導致ATN的原因包括：敗血症、低血壓、顯影劑、橫紋肌溶解症及暴露在具腎臟毒性的藥物治療中等。即使用腎臟代替治療(RRT) ，仍有4060%的死亡率。原因包括：SIRS、 MODS、Sepsis。,敗血症或休克所造成之急性腎衰竭，其伴隨的胃腸道功能異常，使得腸道營養無法建立，成為病患最大的營養問題。死亡率高達8090%。此類病患主要的營養相關問題包括：體內總水量過多、氮質血症、高血鉀症、高血磷症、低血鈣症、高尿酸血症及
7、代謝性酸中毒。,營養狀態的改變蛋白質的異化,營養代謝異常,營養狀態的改變,當病患遭受急性傷害時，因賀爾蒙或細胞激素影響，使體內處於高代謝及異化階段。代謝異常的症狀如表15-1所示：,蛋白質的異化,急性腎衰竭的淨蛋白質分解量非常高，每日約會流失體蛋白200250 g。蛋白質異化的過程會產生代謝產物，如尿素、肌酸酐、芳香類或脂肪性胺類等，而造成氮質血症。組織的分解使得細胞內電解質的釋放，導致體內呈現電解質不平衡和酸中毒的情形，而酸中毒會更加重蛋白質異化作用。,營養評估與治療,營養治療對腎功能的影響 營養評估 營養素需求量,營養治療對腎功能的影響,文獻顯示： 以PPN供給AA，可加速腎功能恢復？,營
8、養評估,特別注意,連續式腎臟替代治療體重評估,連續式腎臟替代治療,每日可移除大量的水分、電解質和代謝產物。 緩慢的進行速率可避免低血壓的發生。 以富含胺基酸和其他營養素的透析液置換超過率移除之含氮廢物和水分，使病患存活率增加。,連續式腎臟替代治療為低效率、長時間、緩慢，但更為密集、徹底的透析方式，其優點如下：,連續式腎臟替代治療對三大營養素的影響分別為：,醣類：不同濃度之透析液含0.54.25%的葡萄糖，在緩慢的透析過程當中可約有3670 %被吸收，因此可提供病患部分的熱量所需。脂肪：在連續式腎臟替代治療的過程中不會被移除。蛋白質：每天的胺基酸流失量相當於一次4小時之血液透析的流失量，約為71
9、2 g。,營養素需求量,蛋白質需求 熱量需求 脂肪需求 其他,蛋白質需求,UNA45 g的病患，並且大多在12週內即可恢復其腎功能。但當病患處於急性期，出現急速地GFR下降但尚未接受透析（或希望避免透析治療時，低氮的營養處方是必須的，約每公斤（標準體重）0.30.5 g的必需胺基酸，但每日不建議超過40 g。病患仍保留殘餘腎功能，GFR約為520 mL/min，但非高度分解期，其治療原則同慢性腎衰竭未接受透析的病患，約予0.550.6 g/kg的低蛋白質飲食，或0.28 g/kg的極低蛋白質飲食和610 g的必需胺基酸補充；若無法經口進食，則亦可經靜脈給予0.550.6 g的必需和非必需胺基酸
10、補充。,在臨床上，尤其在加護中心可發現UNA5 g的急性腎衰竭病患，其生理狀態處於高度代謝期，且其ARF的病程常大於2週以上，此類病患大多需接受透析治療，因此蛋白質需求應隨治療方式改變而適時地調整。若病患接受規則地HD，其蛋白質需求為1.11.2 g，若為連續性的透析治療，則應提高至1.52.5 g。,以Harris-Benedict公式評估出基礎能量代謝(BEE)，依疾病壓力因子相乘，再乘上1.25。,熱量需求,方法一：,方法二：,以間接熱量測定儀評估之熱量消耗再乘上1.25。,方法三：,若病患為敗血症、敗血性休克或感染的高危險群，其脂脂乳劑不宜超過總熱量的1020%。若非為此類病患，則可提
11、高至總熱量的2030%。,脂肪需求,水分的需求量應綜合評估病患的排出量（如傷口或鼻胃管的引流）和輸入量後（如針劑、輸液、飲食），以輸入量大於排出量400 mL/day為原則。倘若病患處於高度代謝期或負氮平衡時，可容許每日減輕體重0.20.5 kg，以避免過多水分蓄積。,其他,定義與形成原因 營養代謝異常 營養評估與治療 營養素需求量,慢性腎衰竭,定義與形成原因,其他原因包括：高血壓、心血管疾病、動脈硬化疾病、泌尿系統疾病（泌尿道結石、腫瘤）、原發性腎絲球腎炎、腎血管疾病、紅斑性狼瘡或腎間質疾病等。,尿毒症候群及其症狀的發生和尿毒素在體內的堆積，使得病患產生噁心、嘔吐、厭食等症狀，以致食慾減退、
12、進食量減少，造成營養狀況降低，稱為第一型營養不良。 慢性腎衰竭長期處於慢性發炎的狀態，發炎反應的媒介物作用會使得蛋白質熱量營養不良情形發生，稱為第二型營養不良。,營養代謝異常,營養評估與治療,飲食治療訓練計劃營養評估,飲食治療訓練計劃,飲食製備對病患及家屬而言是一項挫折和挑戰。捨棄原本生活習慣及飲食行為購買特殊食材及烹飪技巧營養師持續追蹤教育,營養評估,評估項目體重評估,評估項目,Classification for stages of chronic kidney disease.,體重評估,病患的實際乾體重低於標準體重之90%以下或110%以上時，則需使用校正後之乾體重。 而標準體重的依據
13、為美國“NHANES II data”，其位於50%的體重建議，筆者將其換算為BMI數值以方便臨床應用，男性約為24、女性為2223之間。,營養支持的目標 熱量需求 蛋白質需求 脂肪需求 醣類需求 水分、電解質、礦物質和維生素 鎂離子,營養素需求量,目標包括： 維持良好的營養狀態延緩腎衰竭的速率和病程預防或延緩代謝異常（如：水分過多、高血磷、高血鉀、高血壓）預防或延緩心血管疾病、腦血管疾病、週邊血管疾病、甲狀腺機能亢進,營養支持的目標,NKF-K/DOQI建議之熱量需求為： 1.小於60歲，每日至少攝取35 kcal/kg 2.大於60歲以上的病患亦應攝取3035 kcal/kg，但仍應考慮個
14、別狀況，以維持良好的營養狀態和理想體重為原則。,熱量需求,蛋白質需求,飲食類型蛋白質需求量,低蛋白飲食：0.550.6g/kg的蛋白質，並以高生理價的蛋白質食物為主要來源。 極低蛋白質飲食：0.28g/kg的蛋白質約1620g/day，並補充1020g的9種必需胺基酸。 類似上述的極低蛋白質飲食，再補充4種L-胺基酸，包括：酥胺酸(Threonine)、離胺酸(lysine)、組織胺酸(histidine)、色胺酸(tryptophan)和5種胺基酸的酮酸類似物或氫化合物。,飲食類型,GFR 70 mL/min/1.73 m2 GFR：3070 mL/min/1.73 m2 GFR 30 mL
15、/min/1.73 m2,蛋白質需求量,處於第35階段的病患主張NECP之TLC的飲食原則，可避免膽固醇異常而造成血管病變。總脂肪攝取量應為總熱量的2535%，整體目標應維持：LDL-C 40mg/dL（甚至大於60 mg/ dL）、TG 200 mg/dL。,脂肪需求,複合醣類(complex carbohydrate)的食物為原則，避免攝取過多的精緻醣類，而造成TG合成過多或血糖耐受異常。,醣類需求,水分和鹽分鉀離子,水分、電解質、礦物質和維生素,慢性腎衰竭病患，即當GFR低於25 mL/min時，病患水分過多的機率增加，則水分的攝取必需獨立考量，並以維持正常的全身總水含量(total b
16、ody water)為目標，正常的狀態應包括：血壓正常、無水腫症狀和正常的血清鈉含量。 24小時尿液量也是一個重要的評估指標，每日的飲水量可以依據24小時尿液量加上500 mL，即為每日可以飲用的水分總量。嚴重的慢性腎衰竭病患，其鹽分和水分的攝取建議量，鈉離子約40130 mEq (10003000 mg)，而水分則每日攝取15003000 mL的水分即可維持平衡，但是此建議量的範圍很大，因此所有的病患都應被獨立評估和思考。,水分和鹽分,飲食中攝取的鉀離子約有8090%自腎臟排出，約50150 mEq(26 g)，其他從糞便中排除量約710 mEq；慢性腎衰竭病患，則其自糞便排出之鉀離子含量會
17、增加至1425 mEq。造成高血鉀的原因還包括： 1.攝取過多鉀離子 2.酸血症、寡尿、或低醛固酮血症 3.代謝分解壓力增加 4.胰島素缺乏 5.藥物使用：如-receptor blocker、ACE inhibitors或醛固酮拮抗物(aldosterone antagonists)等。,鉀離子,有三個機制可以扮演預防高血鉀的角色，使病患免於高血鉀的危機： 1.當腎衰竭發生時，腎小管排泄鉀離子的代償作用增加，因此排泄鉀離子的能力不會和GFR成正比。 2.胃腸道分泌的鉀離子增加，使其從糞便中排泄鉀離子的量亦增加。 3.正確的飲食指導可以降低鉀離子攝取，整體而言，鉀離子攝取每日不應超過70 mE
18、q。低鉀蔬菜和水果的定義，以在衛教和醫院應以實務代換的份量精神而言。,鎂離子經由腎臟排出，因此高血鎂症的發生是可以預期的。沉積在骨骼上，會造成腎性骨病變，整體而言，鎂離子的建議量為200 mg/day (約限蛋白40g)。,鎂離子,磷離子和磷結合劑 鈣離子 微量元素 其他維生素,GFR落於2570 mL/min/1.73m時，病患開始遵從低蛋白飲食，磷的攝取也因而隨之建議攝取量為每日810 mg。GFR降至25 mL/min/1.73 m以下時，配合極低蛋白質飲食和胺基酸輸液，磷的建議攝取量約每日46 mg，且同時需搭配磷結合劑的服用。,磷離子和磷結合劑,病患其鈣質需求約為12001600 m
19、g。因此在食用低蛋白質飲食時，必須每日額外補充10001200 mg的元素鈣，並給予活性維生素D的治療，以促使鈣質在胃腸道的吸收。,鈣離子,微量元素,其他維生素,定義與形成原因營養評估與治療,腎病徵候群,腎病徵候群的鑑別診斷為小便中出現大量的白蛋白和其他的分子量相似的血漿蛋白質，即蛋白尿。而後為蛋白尿所導致的低白蛋白血症、高脂血症及合併水腫等特徵。,定義與形成原因,營養代謝異常,蛋白尿 低白蛋白血症 水腫 高脂血症 高凝血狀態,蛋白尿,尿中的蛋白質成分約含 7590%的 Alb，其它包括：運鐵蛋白、血漿銅藍蛋白、維生素 D。Alb為血漿中攜帶鋅的蛋白質，因此鐵、銅、鋅等主要影響鈣質代謝之調節元
20、素均由尿來流失。尿蛋白會被腎小管管壁細胞回收而刺激細胞核分泌一些吸引 WBC 的物質，引發發炎反應，使管壁肥厚增生、細胞纖維化而使得腎功能衰退。,低白蛋白血症,造成此症狀的原因為：1.尿液中大量流失白蛋白2.白蛋白異化作用增加,水腫,因白蛋白濃度下降所致。,高脂血症,因肝臟及血液中的LPL、卵磷脂、LCAT活性下降，使其代謝不易，造成TG產量增加。有粥狀動脈硬化危機。,高凝血狀態,會導致血漿中大分子的蛋白質，如纖維蛋白(fibrinogen)和凝血酶(prothrombin)濃度相對增加。增加粥狀動脈硬化危機。,營養評估與治療,營養治療目標 蛋白質需求和蛋白尿 脂肪需求和高脂血症 水分、鹽分和
21、水腫形成 臨床營養照護,營養治療目標,於瓜西奧卡症可經由提供足夠的熱量和蛋白質改善其營養狀況，而腎病徵候群若給予大量的蛋白質補充反而對腎小管的過濾屏障造成更大的傷害，而更加重蛋白尿的情形。在營養上的主要照護目的，應評估臨床症狀（水腫、低白蛋白血症、高脂血症）、找出並減少使腎臟功能衰退的危險因子以及維持良好的營養狀態。,蛋白質需求和蛋白尿,飲食中的蛋白質造成蛋白尿的相關機制有二， 其一為蛋白質增加腎小管內水壓，使得蛋白質穿過腎小管管壁 另一為蛋白質改變腎絲球基底膜孔洞的結構，使孔洞增大。為達到有效的蛋白質利用率，飲食中的蛋白質應含75%的高生理價蛋白質，而成人的熱量攝取應達到每公斤體重35大卡，孩童應達到每公斤體重100150大卡。,脂肪需求和高脂血症,高脂血症的嚴重性在於其為心血管疾病之危險因子，在脂肪攝取的建議上，以降低膽固醇和飽和脂肪的攝取為原則。,水分、鹽分和水腫形成,對於鹽分的限制每日應至少3 g。,臨床營養照護,營養介入時，須先了解發病前之體重變化。參考生化檢查值。,The End,
