1、1,肺炎的诊治进展,南京医科大学附属苏州医院 苏州市立医院 陈 燕 明,2,Etiology of Pneumonia,感染因素： 细菌病毒、真菌、支原体、军团菌立克次体、衣原体、原虫理化因素： 误吸、毒物、放射性肺炎免疫及变态反应因素： 过敏性肺炎风湿性疾病,3,肺炎分类,4,1、大叶性肺炎（lobar pneumonia）,即肺泡性肺炎：炎症经肺泡肺泡间孔（Cohn孔）肺泡肺段肺叶 以肺泡腔病变为主 常见致病菌为肺炎链球菌（葡萄球菌、结核菌、革兰阴性杆菌等） X线显示节段性片状密度增高影,5,2、小叶性肺炎（lobular pneumonia）,即支气管肺炎（bronchopneumoni
2、a）：炎症经支气管细支气管终末细支气管肺泡 多继发于其他疾病：支气管炎、支气管扩张等 X线显示沿肺纹理分布的融合性斑点状阴影,6,3、间质性肺炎（interstitial pneumonia）,以肺间质为主的炎症 多由细菌、支原体、衣原体、病毒、卡氏肺囊虫引起 累及支气管壁和支气管周围，有肺泡壁增生及间质水肿 X线显示为一侧或双侧肺下部的不规则条索状密度增高阴影,7,肺炎的诊断程序,确定肺炎诊断 评估严重程度 确定病原体,8,1、确定肺炎诊断,肺结核 肺癌 急性肺脓肿 肺血栓栓塞症 非感染性肺部疾病,9,2、评估严重程度,重症肺炎标准： 主要标准：需要有创机械通气；感染性休克需要血管收缩剂治疗
3、。 次要标准：呼吸频率30次分；氧合指数(Pa02Fi02)250；多肺叶浸润；意识障碍定向障碍，氮质血症(BUN20mgdL)；白细胞减少(WBC40109/L)；血小板减少(血小板100109L)；低体温(T36)；低血压，需要强力的液体复苏。 符合1项主要标准或3项次要标准以上者可诊断为重症肺炎,10,3、确定病原体,1、痰 2、经纤维支气管镜或人工气道吸引：培养其浓度105cfum1 3、防污染样本毛刷：细菌浓度103cfum1 4、支气管肺泡灌洗：细菌浓度104cfum1 5、经皮细针抽吸 6、血和胸腔积液培养 7、尿抗原试验(urinary antigen test) 包括军团菌尿
4、抗原和肺炎链球菌尿抗原。,11,痰涂片染色镜检及病原微生物培养,清水漱口,用力咳深部痰,2小时内送检,取脓性粘液部分,革兰染色、低倍镜观察,上皮细胞25个/HP 或上皮：WBC2.5,选择合适培养基培养,发现肺炎链球菌 发现混合菌 疑似分枝杆菌,厌氧菌？,抗酸染色,12,社区获得性肺炎（CAP）,在院外罹患的感染性肺实质含肺泡壁（即广义的肺间质）炎症，包括具有明确潜伏期的病原体感染而在入院后平均潜伏期内发病的肺炎。（中华医学会呼吸病学分会.中华结核和呼吸杂志.2006；29：651-655） 平均潜伏期：不明病因者，应按48小时,13,CAP的诊断标准,新近出现的咳嗽、咳痰，或原有呼吸道疾病症
5、状加重，并出现脓性痰；伴或不伴胸痛； 发热； 肺实质体征和（或）湿性啰音 WBC10109/L或4109/L，伴或不伴核左移 胸部X线：片状、斑片状或间质性影，伴或不伴胸腔积液诊断： 1 4任何之一 5需除外：TB、肿瘤、非感染性ILD、肺水肿、肺栓塞、PIE、肺血管炎等 （中华医学会呼吸病学分会.中华结核和呼吸杂志. 2006, 29:651-655）,14,IDSA-ATS：CAP最常见的致病原,File TM. Community-acquired pneumonia. Lancet 2003; 362:19912001,15,患者分层,CAP,门诊治疗,住院治疗,轻-中度,重度,Ame
6、rican Thoracic Society: Am J Respir Crit Care Med 2001; 163:1730-54.,无心肺疾病, 无修正因子,有心肺疾病 和修正因子,有心肺疾病 和修正因子,无心肺疾病, 无修正因子,无铜绿假单胞菌 感染危险,有铜绿假单胞菌 感染危险,第I组,第II组,第 IIIA组,第IIIB组,第 IVA组,第 IVB组,16,修正因子,青霉素耐药和耐药肺炎球菌感染的危险因素有：年龄65岁，3个月内有使用内酰胺类药物治疗史，有慢性酒精中毒史，有免疫缺陷疾病(包括使用糖皮质激素治疗)，有多种内科疾病史，有与托儿所的儿童接触史。 革兰阴性肠道细菌感染的危险
7、因素有：住养老院患者，有潜在的心肺疾病，有多种内科疾病，有近期使用抗生素治疗史。 铜绿假单胞菌感染的危险因素包括：有结构性肺疾病(如支气管扩张)者，用糖皮质激素治疗(泼尼松10mgd)者，近1个月使用广谱抗生素治疗超过7天及营养不良者。 所有患者均需除外有人类免疫缺陷病毒的感染。,17,PORT评分系统,患者特点 评定分数 人口学因素年龄 男 岁数女 岁数10在护理单位住院 +10 合并疾病肿瘤 +30肝脏疾病 +20充血性心衰 +10脑血管疾病 +10肾脏疾病 +10,18,PORT评分系统,患者特点 评定分数 体检结果精神状态改变 +20呼吸频率30次/分钟 +20收缩压40 +15脉搏1
8、25次/分钟 +10 实验室和X线检查动脉血pH值30mg/dl +20钠250mg/dl +10红细胞压积30% +10动脉血氧分压60mmHg +10胸腔积液 +10,19,CAP患者,年龄是否50岁,是否合并下列疾病? 恶性肿瘤 充心性心力衰竭 脑血管病 肾脏疾病 肝脏疾病,是否有下列检查异常? 神志改变 脉搏125次/分 呼吸频率30次/分 收缩压90mmHg T35或40 ,级分层,根据PORT积分认定层,NO,NO,NO,YES,YES,YES,根据PORT积分不同分层的死亡率和建议治疗地点,20,根据PORT积分不同分层的死亡率和建议治疗地点,21,重症CAP的诊断标准,出现下列
9、征象中一项或以上者多为重症肺炎的表现 1意识障碍。 2呼吸频率30次/min。 3PaO260mmHg、PaO2/FiO2300，需行机械通气治疗。 4血压90/60mmHg。 5并发脓毒性休克。 6胸片显示双侧或多肺叶受累，或入院48h内病变扩大 50%。 7尿量20ml/h，或80ml/4h，或并发急性肾功能衰竭需要透析治疗。,中华医学会呼吸病学分会.中华结核和呼吸杂志, 2006, 29:651-655,22,CURB or CURB-65指数,Confusion Uremia 7 mmol/L Respiratory rate 30 /min Low Blood pressure, D
10、BP 60 mmHgAge 65 or greater,23,中华医学会呼吸分会06年CAP指南 推荐初始经验性应用抗生素,中华医学会呼吸病学分会.中华结核和呼吸杂志, 2006, 29:651-655,24,CAP抗菌治疗开始的时间,在确诊之后的8小时之内开始 在确诊之后的4小时之内开始 在确诊之后尽早开始 强调：在开始抗菌治疗之前，务必采集标本进行病原学检查,25,治疗要点,CAP经验治疗指南：所选用的抗生素必须能够覆盖6种主要病原体：肺炎链球菌、流感嗜血杆菌、卡他莫拉菌，以及肺炎支原体、肺炎衣原体和嗜肺军团菌ATS、IDSA、ASCAP、CDC 不典型致病菌与肺炎链球菌同样重要 混合感染
11、多见（20%30） 经验性治疗推荐内酰胺类大环内酯类，或单用新喹诺酮抗菌素呼吸喹诺酮抗菌素：莫西沙星、左氧氟沙星、加替沙星,26,医院获得性肺炎,医院内获得性肺炎（Hospital Acquired Pneumonia，HAP），简称院内肺炎 是指患者在入院时不存在、入院48h后发生的，由细菌、真菌、支原体、病毒或原虫等病原体引起的各种类型的肺实质炎症,27,05年ATS指南与96年指南定义的比较,HAP涵盖范围扩大和界定更明确 HAP：无气管插管患者在入住医院病房48h后发生的肺炎 VAP：(ventilator associated pneumonia，VAP)：气管插管48-72h后发生
12、的肺炎，某些HAP病情加重而需要插管其处理与VAP相似 HCAP（Health Care Associated Pneumonia）：下列肺炎病人最近90天在急性护理医院住过2-3天；居住在护理之家或长期护理机构；在医院或门诊部接受透析治疗。,28,HAP诊断依据,X线检查出现新的或进展的肺部浸润影加上下列三个临床征候中的两个或以上可以诊断为肺炎：发热超过38。血白细胞增多或减少。脓性气道分泌物。 排除肺不张、心力衰竭和肺水肿、基础疾病肺侵犯、药物性肺损伤、肺栓塞和急性呼吸窘迫综合征等。,29,05年ATS指南HAP的分组,病人分组由原来3组变为2组 无多重耐药（MDR）已知危险因素、早发、任
13、何严重程度的患者（组） 晚发或有多重耐药危险因素和所有重度患者（组）,30,多重耐药（MDR）病原体 引起HAP、VAP和HCAP的危险因素,迟发型HAP和VAP（第5天或以后）。 由多重耐药（MDR）病原体引起的可能性较大，而且与患者的发病率和死亡率增加相关。 90天内接受过抗生素治疗或曾经住院的早发型HAP患者。 这类患者发生MDR病原体感染的危险性更大，必须和迟发性HAP或VAP患者接受相似的治疗。 在社区或特殊医院病房中存在高频率耐药。 免疫抑制性疾病和/或治疗。,31,2005 ATS 指南 MDR引起HAP、HCAP和VCA的危险因素,先前90d内接受过抗菌药物 住院5d 当地社区
14、或特殊医院病房中存在高频率抗生素耐药 HCAP存在危险因素最近90d内住院2次居住在护理之家或扩大护理机构家庭静脉输液治疗（包括抗菌药物）30d内长期透析治疗家庭伤口护理家庭成员携带MDR病原体 免疫抑制性疾病和/或治疗,32,抗生素选择的原则,早期恰当的经验性治疗，一般选用广谱抗生素； 药物的药代学/药效学特点、耐药性、组织通透性以及给药时间和剂量； 根据培养结果和临床疗效，采用敏感性抗生素进行降阶梯治疗； 考虑抗生素的毒性以及“附加损害”； 药物经济学也是起始治疗考虑的重点。,John E. Mazuski, Robert G. Sawyer, et al. The Surgical In
15、fection Society Guidelines On Antimicrobial Therapy For Intra-Abdominal Infections: Evidence For The Recommendations. Surgical Infections 2002, 3(3): 175-233.,33,无MDR已知危险因素、早发性、任何严重度 HAP、VAP的最初经验型治疗,34,晚发、MDR危险因素和所有重症肺炎经验治疗,AJRCCM 2005；171：388,35,新的ATS指南建议,治疗HAP、VAP和HCAP的主要原则之一：对于HAP、VAP和HCAP，必须避免不治
16、疗和不适当治疗，因为未能进行初始及时、适当和充分治疗是与死亡率上升相关的一致性因素 强调以适当的剂量进行早期适当的抗菌药物治疗 恰当的起始治疗不仅指选择正确的抗生素，还包括抗生素治疗的时机。 不恰当的起始治疗： 抗生素不能覆盖感染致病菌； 致病菌对抗生素耐药； 剂量不足； 延迟治疗； 进一步考虑：需要但没有联合治疗。,36,晚发或MDRHAP,VAP,HCAP 最初经验性抗生素静脉给药剂量,37,合理应用抗生素的要点和建议,（1）经验性治疗需要使用合理剂量，以保证最大疗效。 （2）开始应该静脉给药，在有良好治疗反应和胃肠功能耐受患者可改用转换治疗。 （3）气雾吸入抗生素没有证明其在治疗VAP中
17、的价值，但在MDRGNB感染全身抗生素不起反应者可考虑作为辅助治疗。,38,HAP抗生素治疗的疗程建议,（1）联合治疗方案中如果包含有氨基糖苷类抗生素，如果治疗有效，AMG应在应用后5-7d停药（III）。（2）恰当的初始经验性治疗应努力将疗程从传统的14-21d缩短至7d，只要证明病原体不是PA，而且具有良好治疗反应（I）。,39,可疑HAP, VAP 或 HCAP的治疗策略-2005ATS指南,ATS. Am J Respir Crit Care Med 2005;171:388-416,40,治疗原则总结,初始经验治疗的抗生素选择决定病人预后 不充分的治疗有潜在的致命危险 不必要的抗生素治疗的不适当的疗程，反过来可以影响病人个体细菌耐药性和公共卫生 所以，专科临床大夫处理危重感染时必须如果有指征，应该应用强力广谱抗生素如果有良好的临床和微生物学反应，在适当的时机应降阶梯治疗或停用抗生素,41,谢 谢,
