1、 住 院 病 历姓名：李芳林 科别：呼吸消化内科 病床：8+ 住院号：142911第 1 页姓 名： 李芳林工作单位：905 厂性 别： 女住 址：905 厂区年 龄： 69 岁入院日期：2013 年 3 月 29 日时出生地： 河北石家庄 病史采取日期： 2013 年 3 月 29 日时民 族： 汉病史陈述者：患者本人职 业： 退休可靠程度：可靠主 诉：反复腹胀不适 20 余年，加重一个月。现病史：患者自述于 20 年前经常无明显诱因出现腹胀不适，无腹痛，无恶心呕吐，无腹泻便秘，无胸闷胸痛，自行口服治疗“消化不良”药物后可缓解，未做特殊检查及治疗，此次于一个月前因为着凉积食再次出现腹胀，并偶
2、尔可感脐周疼痛，伴烧心，无返酸，无心悸胸闷气短，无呼吸困难，前来住院检查治疗。此次发病来，无体重明显减轻，大小便正常，无通气障碍，近几日伴有乏力纳差。既往史：平素有高血压病史 20 余年，自服美托洛尔和尼群地平片，无糖尿病，去年被查出多发腔隙性脑梗赛。否认结核，乙肝等传染病史，否认药物，食物过敏史，无输血、外伤、中毒及手术史，预防接种史不详。个人史：出生于原籍，无外地久居史，未到过疟疾、肺吸虫、血吸虫病等流行区。无吸烟喝酒，否认有吸毒、性病和冶游史，无工业毒物接触史，无重大精神创伤史。月经史：1450，经量一般，无痛经，经期规律。婚育史：23 岁结婚，育有 1 子 2 女，配偶及子女体健。家族
3、史：父亲脑梗塞去世，母健在，否认有家族遗传病、传染病及类似病史。体 格 检 查体温 36.3 脉搏 67 次/分 呼吸 21 次/分 血压 140/90Hg一般情况：发育正常，面色红润，营养中等，体型中等。自主体位，表情安静，神住 院 病 历姓名：李芳林 科别：呼吸消化内科 病床：8+ 住院号：142911第 2 页志清楚，查体合作 。皮肤粘膜：色泽正常，无皮疹，无皮下出血，毛发分布正常，温度正常，湿度正常，弹性正常，无水肿，无肝掌，无蜘蛛痣。淋巴结：全身浅表淋巴结未触及肿大。头颅五官：头颅大小正常，无畸形。眉毛无稀疏无脱落无倒睫，眼睑正常，结膜正常，角膜正常，眼球正常，巩膜无黄染，角膜正常，
4、瞳孔等大等圆，对光反射正常。耳廓正常，无外耳道分泌物，无乳突压痛，无听力粗听障碍。鼻外形正常，无鼻窦压痛。口唇红润，黏膜正常，舌正常，扁桃体无肿大，咽无充血 。颈部：无抵抗感，气管正中，颈静脉正常，肝颈静脉回流征阴性，颈动脉搏动正常，甲状腺正常。胸部：胸廓正常，两侧正常对称，呼吸运动无增强减弱，肋间隙正常，语颤正常，无胸膜摩擦感，无皮下捻发感，叩出正常清音，呼吸规整，呼吸音清，双肺未闻及干、湿啰音，语音传导正常，无胸膜摩擦音。心脏无心前区隆起，心尖搏动位置正常，心尖搏动正常，无心前区异常搏动，心率 66 次/分，心律齐，各瓣膜听诊区无杂音无额外心音，无心包摩擦音。腹部：外形正常，腹柔软，无腹肌紧张，无压痛，无反跳痛，无液波震颤，无振水声，无腹部包块，肝未触及，胆囊未触及，无压痛，Murphy 征阴性，脾未触及，肾未触及，无输尿管压痛点，肝浊音界存在，移动性浊音阴性，无肾区叩痛。肠鸣音正常，无气过水声，无血管杂音。肛门及外生殖器：未查。脊柱、四肢：脊柱无侧弯无压痛，生理曲度存在，四肢活动正常，双下肢无浮肿。神经系统：腹壁反射正常，肌张力正常，肢体瘫痪无，肱二头肌反射正常，膝腱反射正常，跟腱反射正常。实 验 室 检 查暂缺。最终/补充诊断： 初步诊断：1、慢性胃炎2、高血压病 1 级高危医师签名:宋振华
