1、减瘤性前列腺切除术治疗前列腺癌骨转移患者的研究进展朱立夏,现状,前列腺癌具有明显的嗜骨性转移特征，超过85%的前列腺癌患者死亡时伴有骨转移，前列腺癌伴有骨转移严重影响患者的生活质量且目前无理想的治疗方法。前列腺癌骨转移的发生机制尚不清楚，一般认为是多环节、多因素的复杂过程，有学者认为椎旁静脉丛回流、骨/骨髓微环境、前列腺癌干细胞、骨重建平衡的调控等因素在前列腺癌骨转移中发挥着重要作用。对于高危前列腺癌，以前的治疗相对保守，多采用放疗联合内分泌治疗，主要是因为根治性前列腺切除术prostateetom y ，RP ) 对这类患者的治愈率不高但并发症发生率较高。 但近期研究结果表明，对局部进展和晚
2、期或淋巴结阳性的前列腺癌 患者行R P仍可获益。,目前对前列腺癌骨转行减瘤性根治性前列腺切除术（cytoreductive prostatectomy，CRP）的观点仍存在争议。争议焦点主要在于：已有骨转移的前列腺癌，局部减瘤手术是否还有意义；手术指征的 放宽是否会导致过度治疗；如何在手术前判断哪些患者会受益。最新观点认为，CRP对于少量骨转移患者是可行的，并可延长患者的总生存期（overall survival，OS）和无疾病进展生存期（progression-free survival，PFS），同时并不增加手术并发症。,行CRP的理论依据,1.基于“种子”和“土壤 ”学说：CRP最明显的
3、优势是可降低机体对肿瘤的负荷，减少原发性肿瘤细胞脱落和转移，即减少了前列腺癌的“种子”向骨骼 “土壤 ”的播种，同时也切除了未来可能转移的肿瘤库，从而延长了肿瘤患者的生存时间。2.循环肿瘤细胞理论：前列腺癌通常血行转移至骨骼，血液中的肿瘤细胞通常称为循环肿瘤细胞，它被认为是原发 肿瘤与转移灶之间的媒介，原发肿瘤产生的蛋白酶维持循环肿瘤细胞的活性，研究结果表明切除原发肿瘤，血浆中的蛋白酶活性减低，这些蛋白酶仅在转移性前列腺癌患者中可被观察到。,行CRP的理论依据,3.前列腺内外雄激素差异学说：肿瘤可能持续性产生雄激素，另外，内分泌治疗使肿瘤雄激素活性被抑制但其敏感性增加，使得前列腺癌细胞更容易在
4、低水平雄激素环境中生存，一旦切除原发肿瘤，这种效应便可减轻并改善预后。4.前列腺癌干细胞学说：前列腺癌组织可能存在肿瘤 干细胞，有研究认为 去势抵抗性前列腺癌 (castrate-resistantprostatecancer，CRPC)的机制之一是激素非依赖的前列腺癌细胞来源于肿瘤干细胞，一旦行 CRP切除这些肿 瘤干细胞，后续内分泌治疗药物可以直接作用于骨转移的前 列腺癌细胞，这些癌细胞早期可能均为激素依赖型，这样内 分泌治疗可以发挥最大效用，从而增加 CRP的效果，延长患者生存期。,前列腺癌行CRP的必要性,减瘤手术可以减少肿瘤的负荷，可以增加转移瘤对全身化疗的反应，从而改善患者的总生存
5、期。转移性前列腺癌的研究数据也表明：原发肿瘤的最大化切除，可以延长患者的PFS、OS和疾病特异性生存期（disease-specific survival，DSS）。寡转移：是肿瘤转移过程中的一种中间状态，转移数目一般5个。,如何筛选患者进行CRP转移性前列腺癌行CR P能否获益主要取决于两个主要因素：、原发肿瘤的特点，如原发肿瘤的体积、类型、数量、异质性等均可能影响肿瘤学结果。Sweeney 等研究说明原发肿瘤体积大的患者行RP前应联合应用新辅助化疗，可能获益更大。、转移灶的数量，目前尚没有明确的研究结果证实CR P 可以让具有多少转移灶的患者受益，目前的研究结果多支持 CR P可使少量骨转
6、移即寡转移性前列腺癌患者获益。Fossati 等分析SEER数据库中8197 例患者的资料，根据治疗类型分为两类：原发肿瘤的局部 治疗与非局 部治疗(内分泌治疗或观察) ，结果显示年龄、PSA、Gleaso评分、TN分期均是肿瘤特异性病死率的预测因素，当预测的肿瘤特异性病死率5处、盆腔局部固定无法切 除、身体状态无法耐受手术或预期寿命不长的患者，均为 CRP的禁忌证。理论上讲，行 CRP的患者可能肿瘤局部分期偏晚，直肠穿孔、切缘 阳性等手术并发症可能增加，但目前文献报道的 CRP的并发症并不高于RP，可能原因是目前筛选行 CRP的患者虽有骨转移，但盆腔仍然是局部进展性疾病，而随着局部进展期 或淋巴结阳性疾病手术技巧的提高，降低了手术并发症发生 率。目前尚不清楚行 CRP是否会促进残余肿瘤的恶性生长及加速转移。,
