1、温州市第二人民医院 温州医学院临床定理学院儿科 黄育丹,肾病综合征,nephrotic syndrome,多种病因引起的一种临床症候群，不是一个独立的疾病 病理基础：肾小球滤过膜的通透性增加 临床特征：三高一低，即大量蛋白尿、高脂血症、高度浮肿、低蛋白血症,定义,定义？,原发性：占90%以上，泛指任 何一种原发性肾小球疾病导致的肾病综合征； 继发性：有继发性肾小球疾病引起的肾病综合征； 先天性；,分类,感染后疾病（最常见）：急性链感后肾炎、乙肝相关性肾炎 系统性疾病：狼疮性肾炎、紫癜性肾炎 代谢性疾病：糖尿病肾病、淀粉样变 恶性肿瘤：淋巴瘤、白血病 药物：青霉胺、非甾体类消炎药、开博通 中毒、
2、过敏：重金属如汞、金、锂等中毒,分类继发性肾病,生后3-6月内起病 临床即少见 常染色体隐性遗传 “三高一低” 治疗无效，预后差 （大多于6月-1岁死于并发感染，如能存活至2-3岁常死于尿毒症）,分类先天性肾病,微小病变（MCD） 局灶节段性肾小球硬化（FSGS） 系膜增生性肾炎（MsPGN） 膜性肾病（MGN） 膜增生性肾炎（MPGN）,病理,儿童以MCD最常见 其次为局灶节段性肾小球硬化（FSGS）、膜增生性肾炎（MsPGN） 膜性肾病（MGN）、膜增生性肾炎（MPGN）少见,病理,MsPGN,FSGS,MCD,光镜：肾小球基本正常 免疫荧光：IgG、IgM、IgA、C3、C1q基本阴性
3、电镜：肾小球弥漫性上皮细胞足突融合,病理-MCD,病理（模型）,正微小病变性肾小球病，（左）正常，（右）上皮细胞足突广泛融合、消失。,尚未阐明，可能机理有 T细胞紊乱 变态反应：特异性、 IgE升高 遗传因素： 特异性素质：HLA-B12 无特异性者：HLA-DR7、 HLA-DR9,病因与发病机理,肾小球滤过膜及孔径屏障、电荷屏障,滤过膜及孔径屏障的构成 有孔内皮细胞：内皮窗孔（70-100nm） 基底膜：可变凝胶 上皮细胞裂孔（40nm） 电荷屏障 内皮、上皮细胞含唾液酸蛋白 基底膜内外疏松层含硫酸类肝素人类PH值7.4时，唾液酸蛋白、硫酸类肝素带负电,大量蛋白尿：最基本病理生理改变肾小球
4、滤过膜静电、孔径屏障受损通透性增高血浆蛋白漏出选择性蛋白尿 MW=7-15万（静电、中分子白蛋白，微小病变） 非选择性蛋白尿 MW15万（孔径、大中分子蛋白、非微小病变）,病理生理大量蛋白尿,低蛋白血症：关键环节大量蛋白尿、肾小管分解蛋白亢进低蛋白血症,病理生理低蛋白血症,水肿,转铁蛋白、铜蓝蛋白、VitD结合蛋白、甲状腺球蛋白、下降（贫血、佝偻病）,IgG、B因子补体下降（体液免疫功能低下）,抗凝物质减少（高凝状态）,水肿形成学说，迄今有争议 “充盈不足”学说Underfill chamism “过度充盈”学说Overfill chamism,病理生理水肿,病理生理水肿“充盈不足”学说,低蛋
5、白血症,血胶体渗透压下降,有效循环容量不足,RAA系统激活及ADH释放,血管内水分外逸,细胞外液扩张,水肿,远端肾单位重吸收钠水增加,病理生理水肿“过度充盈”学说,大量蛋白尿,肾单位受损,肾内钠潴留,血容量扩张,内髓质集合管细胞对心房利钠肽产生拮抗,水肿,低蛋白血症,水至毛细血管内渗出,高脂血症 机理：肝脏合成脂蛋白增加，分解减少 总胆固醇、低密度和极低密度脂蛋白增 高密度脂蛋白正常或降低,病理生理高脂血症,临床表现,以学龄前为发病高峰，男比女多 水肿：最常见，最早，凹陷性始自眼睑颜面部，渐及四肢全身可出现浆膜腔积液、会阴或阴囊水肿严重者可见皮肤白纹或紫纹 蛋白质营养不良 精神疲乏、胃肠道症状
6、 少数伴肉眼血尿或高血压,最常见的并发症及引起死亡主要原因 肾病复发或加重最常见诱因 呼吸道感染最常见：肺炎链球菌、病毒感染 其次泌尿道感染、皮肤感染 原发性腹膜炎少见 可影响激素疗效,并发症-1.感染,易发生感染的原因 体液免疫功能低下（IgG自尿中丢失、合成减少、分解代谢增加） 常伴有细胞免疫功能、补体系统功能不足 蛋白质营养不良、水肿局部循环障碍 应用皮质激素、免疫抑制剂,并发症-1.感染,低钠血症：Na+130mmol/L表现神软乏力，食欲减退，惊厥昏迷 低钾血症：K+3.5mmol/L表现乏力、腱反射减退、心音低，肠鸣音减弱 低钙血症： Ca+2.1mmol/L表现手足搐搦、喉痉挛、
7、惊厥 低血容量（1/3病人）表现头晕、黑蒙、休克,并发症-2.电解质紊乱,肾静脉血栓最为临床常见(突发腰痛、肉眼血尿、少尿，甚至肾功能衰竭） 肺静脉、股静脉、肠系膜静脉血栓等,并发症3.高凝状态及血管栓塞,肾前性：肾病状态时低血容量所致 肾性：特发性肾功能衰竭 严重增生性病变药物性间质性肾炎双肾静脉主干大血栓形成,并发症4.急性肾功能减退,钙及维生素D代谢紊乱：甲旁亢、低钙血症、骨钙化不良 肾小管功能障碍：糖尿、氨基酸尿、浓缩功能不足） 动脉粥样硬化（胸闷、心绞痛、心电图改变）,并发症其它,尿常规：尿蛋白定性+ 24小时尿蛋白定量50-100mg/kg 随意尿蛋白/肌酐大于2.0 尿沉渣检查：
8、透明管型、颗粒管型等，肾炎型：红细胞阳性,辅助检查尿液检查,血浆蛋白总蛋白4550g/L白蛋白2530g/L( 水肿、低蛋白血症)IgG、IgA下降，IgE、IgM（分子量大）有时增高 血浆胆固醇：明显增高 肾功能：多正常，肾炎型或血容量不足可有氮质血症 血沉：增加 补体：正常或降低,辅助检查血液检查,大量蛋白尿：尿蛋白3+4+，2周24小时尿蛋白50-100mg/kg 低白蛋白血症：5.7mmol/L 高度水肿1与2必备条件 在除外引起继发性肾病的多种病因外可诊断为原发性肾病综合征 对激素耐药、经常复发或激素依赖的病例应作活检明确病理类型,诊断标准,单纯性肾病：“三高一低”，临床多见，多为微
9、小病变） 肾炎性肾病：除“三高一低”外，还具备以下一 项或多项（多为非微小病变）血尿（肉眼或镜下）：镜下10/Hp（2周内3次) 氮质血症(排除早期血容量不足引起暂时性的） 高血压（130/90,120/80,排除激素副作用引起的） 持续补体下降,临床分型（意义不大）,一般治疗 休息：一般不需要卧床休息，高度水肿、感染、高血压者 饮食：限盐限水，适量蛋白饮食（1.5-2g/kg/d) 补充钙剂、维生素D 对症处理：利尿消肿（一般用激素1-2周后开始利尿消肿，故可不用利尿剂），排钾与保钾利尿剂合用，对利尿剂无效可先低右扩容、再利尿，补白蛋白（仅在白蛋白15g/l,一般利尿无效，低血容量情况） 防
10、治感染,治疗对症治疗,机理：不甚清楚，可能与免疫抑制、利尿、改善滤过膜通透性有关 原则：1.选中效制剂，2.足量3.转阴后隔日晨顿服，4.维持治疗不宜过短 制剂：强的松首选（中效制剂） 开始剂量1.5-2mg/kg/d 疗程：短程3月（国内少用、易复发）中程6月长程9月,治疗肾上腺皮质激素,短程疗法强的松2mg/kg/d（总量不60mg),分3次口服，至尿蛋白转阴后再2周隔日2mg/kg晨起顿服4-6周骤然停药总疗程812周,治疗肾上腺皮质激素,中程疗法 强的松2mg/kg/d（总量不60mg),分3次口服，若4周内转阴，巩固2周开始减量 改为隔日2mg/kg晨起顿服，继用4-6周 每24周减
11、2.55mg直至停药 总疗程6月,治疗肾上腺皮质激素,长程疗法 强的松1.52mg/kg/d，分3次口服，若4周内未转阴，继服至转阴后2周， 一般用药8周，最长不超过12周 改为隔日2mg/kg晨起顿服，继用4周 每24周减2.55mg直至停药 总疗程912月,治疗肾上腺皮质激素,激素治疗8周时来判断 激素敏感（完全效应） 激素耐药 激素部分敏感（部分效应） 激素不敏感（无效应） 激素依赖（对激素敏感，用药缓解，减量或停药2周内复发， 恢复用量或再次用药又缓解并重复23次者） 复发和反复（停药4周后即复发；激素未停用） 频复发和频反复（半年大于2次以上或一年大于3次以上）,激素疗效的判断,长期
12、超生理剂量服用激素对机体的影响 脂肪代谢紊乱、负氮平衡 糖代谢、电解质、钙磷代谢紊乱 胃肠道、神经精神症状 易发生感染或隐性感染灶活动和播散 白内障、股骨头无菌坏死 小儿生长尤其身高可受影响 激素引起肾上腺皮质功能不全和戒断综合征,治疗-激素的副作用,适应症：激素耐药，激素依赖，激素不耐受、频复发、频反复 药物： 环磷酰胺：最常用 苯丁酸氮芥（少用） 环孢素A、骁悉（新药，以前用于移植抗排斥反应） 雷公藤多甙等（中成药）,治疗-免疫抑制剂,环磷酰胺 剂量 口服：2mg/kg/d，疗程812周，一年内200mg/kg 静脉： 10mg/kg/次，2天/次，半月一次，总剂量150200mg/kg（
13、250mg/kg) 副作用： 近期：胃肠道反应、肝损、脱发、骨髓抑制（白细胞3000个停药）、出血性膀胱炎 远期：性腺损害（青春期）、诱发第二肿瘤,治疗-免疫抑制剂,苯丁酸氮芥 剂量：每日0.2mg/kg口服，疗程68周，剂量10mg/kg 副作用：与环磷酰胺相似，对性腺也有一定损害有报道发生白血病及实体肿瘤,治疗-免疫抑制剂,环孢素A 剂量：每日0.5mg/kg或150mg/m2，疗程,36月，剂量10mg/kg 需检测血药浓度以调整剂量 副作用：肾毒性最明显， 多毛、牙龈增生、低血镁、肝损,治疗-免疫抑制剂,雷公藤多甙：对激素敏感但依赖，效果较好 剂量：每日1mg/kg或150mg/m2，总剂量30mg/d，疗程36月，（每年用药小于3月） 副作用：肝损、骨髓抑制,治疗-免疫抑制剂,降蛋白尿治疗：常用血管紧张素转化酶抑制剂（ACEI），改善肾血流动力学作用，对激素耐药病人可加用 抗凝治疗：潘生丁、肝素、华法令 免疫调节剂：左旋咪唑（驱虫药），对频复发或激素依赖、免疫力低下，2.5mg/kg/d,qod，疗程6个月,治疗-其他治疗,预后,小儿原发性肾病综合征的预后取决于激素的疗效和病理类型 最常见的类型MCD95%以上对激素敏感，预后良好 局灶节段性肾小球硬化（FSGS）仅1020%激素敏感，50%在10年内进展为终末期肾衰（ESRD）,谢谢!,
