1、表里双解剂2006-6-4 10:52:00第七章 表里双解剂表里双解剂这一章的定义实际上很好理解，就是既解表又治里，所以这个解表当然用解表药，那治里呢，那就有清热泻下分别，还有温里的，所以这定义就是既有解表药，又有治里的药，合并组成，既有解表和治里双重作用的方剂。那么这个方剂实际上可以不作为一个单独的章节来谈，这些方子都可以分别附在其它的方子里面谈，在这儿作为本科生的教学，就是给大家一个明确的概念，因为在中医治病，一开始在讲解表剂的时候，强调了一个治疗外邪为病，所谓善治者治皮嘛，中医也有个习惯用语：“先表后里” ，这是一般规律，而且这是从伤寒来说的，在伤寒论里就有，“表急救表，里急救里” ，
2、条文上就有， “解表以桂枝汤，救里以四逆汤” ，所以这是一种变通的办法，但是伤寒论时这处变通的办法，仅仅是可以根据证情的缓急，或者治里，或者治表，这是一个。当然伤寒也有表里并治的方剂，另外在温病里面也提出一个问题，吴又可的温疫论 ，从我们过去讲的达原饮来说，柴胡达原饮不是从达原饮加减而来嘛，它呢认为疫邪的伤人从口鼻而入，所以不从解表入手，而是从通畅三焦入手，通畅三焦以后呢，邪自然从表而出，从里而下，那么以后又发展了一句话，叫“伤寒下不嫌迟” ，因为伤寒只有在邪传阳明，阳明腑实的时候，才能下，才能用泻下的办法，而这个泻下呢，主要是以承气为主，它分了三个承气，用起来承气，特别是证分的非常清楚，而有
3、些条文里还先用小承气，然后才用大承气，那么伤寒泻的是燥屎、热积，可是在温病有一句话相反，叫下不嫌早，一个是下不延迟，一个是下不嫌早，那么特别在温病里面下的不一定下的是燥实，特别夹湿的，两个标准还不同，伤寒的下，大便通利以后就应该不再下了，而温病的下，它往往开始并不是燥积，它的形容大便溏污如酱，越泻大便越成形，必须泻到大便颜色正黄成条，才算正常。这个是这个区别，那么还有一些不见表证，实际上就可以用下法，你例如我们所说的痢疾不怕当头下，拉痢疾，里急后重，下利赤白，在没有表证的时候，就用下法来治疗，去其肠胃积滞，这样使它的郁热从下而出，那么痢疾能够早日复愈，对于初学的一般的概念提出来，先表后里，是防
4、止外感病，外邪致病辨证不清的时候，误用了泻法，那么这个问题在过去某些地区，有这个偏向， 伤寒论上有好多救误，例如在江苏的徐州地区过去有个习惯，大人小孩生病，先吃半两大黄，泻了好了就算了，泻了不好再吃药，再找医生，当然是解放前的医疗条件所致，因此形成一种习惯，而现在有一种倾向，强调了大黄的作用，往往也在所谓的炎症的时候，用大黄，当前对大黄的研究是比较热，所以讲本科的时候，把这一点给它讲清楚，很有必要。另外有个意义，在这里面告诉初学的人，既要考虑到前面所讲的这些情况，又要考虑到可以同治的这样一种情况，就是表证跟里证同时存在，并重的时候，表里都重的时候，那么可以想办法表里合治，那么这样两步合在一步走
5、，把两种方法合在一个方子里面，那么这样就收效更快。实际上通过这一章，给初学者一个概念，治法的灵活性，治法的合并应用，所以这样把它单独的另立一章。那么在这儿既立一章，由于它的里证以及表证都有寒热不同，它有个有形跟无形的问题，所以既有解表清里，也有解表攻里，还有解表温里，这样一共三个方法，这样分类来介绍表里双解这几个代表方，那么在这种情况关于使用注意那就容易了，把这问题说明白以后，就可以理解这里面的东西了，三个注意的方法，在讲本科的时候还要特殊一点，就是中医有好多规律，治疗的规律要灵活起来看，这个问题就要强调在学的时候抓住它的精髓，在运用的时候要辨证准确，包括本科生，写这一章的目的以及在教学当中如
6、何来掌握它。第一节 解表攻里大柴胡汤金匮要略【组成用法】柴胡半斤（15g） 黄芩三两（9g） 芍药三两（ 9g） 半夏半升，洗（9g） 枳实四枚，炙（9g） 大黄二两（ 6g） 大枣十二枚（5个） 生姜五两（15g） 上八味，以水一斗二升，煮取六升，去滓再煎，温服一升，日三服。【本方功用】和解少阳，内泻热结 。【适用范围】少阳与阳明合病，往来寒 热，胸 胁苦满，呕不止，口苦，郁郁微烦，心下满痛或痞硬，大便不解或协热下利，舌苔黄厚，脉弦有力。【方义讲述】这个大家都比较熟悉，在临床上用也比较多。拿现在来说肝、胆、胰，基本都用这些方法，都是用中医治疗肝脾胃的办法，那么大柴胡在这里面应用的变化非常广泛
7、，那么大柴胡汤具体的临床应用那是相当多的，我们主要的要掌握大柴胡的精神实质，这个方子的特点在哪儿，那么从这个方子跟小柴胡比较，最容易掌握，它有几个特点，小柴胡汤心烦喜呕，默默不欲饮食，这是小柴胡的一个证，可是在大柴胡里面不同，它是呕不止，它不是喜呕了，那么跟解释小柴胡汤的喜呕，来疏胆气，因为少阳为病，胆气郁，所以一呕以后它的气就一伸，胆气就得到暂时一疏，但是病又不除，所以过一会儿，还是胆郁不止，所以喜呕，由于里面有热所以它就心烦，而现在呢，不仅仅是这样了，已经变成了呕不止，从字面上看，它变成了微烦，那么是心烦，是不是这个微烦比那个心烦还轻呢？不是，因为它上面有郁郁两个字，不但烦，而且胸膈之间郁
8、闷，那么这个证就类似于承气的痞满证，它还可以见到不仅是胸胁苦满的问题，还可以见到胸胁之间胀，胸胁之间痛，这上面写的心下痞硬，或者满痛，不仅心下，胸胁也可以见到，这个就是说，从经络上来分析既有少阳，又有阳明，所以它这个证连在一块，都说明了有了阳明实证，所以大便的变化只是作为一个用大柴胡的变化的标准，因为大柴胡汤本身有两个版本，一个版本是有大黄，一个是没有大黄，但是从它方子后面说的，它应该是有大黄，因为它方子后面讲清楚大黄，这上面没有引到， “ ，寒多加生姜” ，所以这些问题都可以考虑，这都是它的不同之处。而这个方子之所以去人参甘草，跟过去讲小柴胡汤不一致，讲小柴胡之所以用扶正的药，两个目的，一个
9、是防止病传太阴，一个是通过扶正，更好的使得半表半里之邪从外而出，那么现在已经有了阳明之证，实则阳明，虚则太阴嘛，所以考虑这么个情况把人参甘草去了，而在去人参甘草的同时，就用了小承气的意思，用了枳实跟大黄，那么加上芍药，它主要是满痛的缘故，因为这个问题在小柴胡里面就有了，腹痛去黄芩，加芍药，那么在这儿，它是满痛，用芍药跟枳实大黄配合起来，既可以调和气血，又可以除满痛，这是这个方子的配伍特点，那么从伤寒上还有一个问题说明了什么东西，因为原文原大柴胡的治疗是误下而后造成的，它是小柴胡汤证，误下了，所以这个问题就注意这么个情况，它的特点在于寒热往来，在于呕不止，在于郁郁微烦，在于心下满痛，所谓心下就是
10、胃，或者是脾，这就说明是胃肠的问题，而在用量的时候要注意，它虽然仿的小承气，但是大黄用量不大，所以这一点要注意，因为它不是完全到了阳明，从六经辨证来治疗，它究竟还是少阳，所以在少阴阳明合病的时候，它不能单纯只顾了泻阳明，泻阳明就不利于解少阳之邪，所以它用这个意思，如果大便通利的话，那就可以不用大黄，这个就是大柴胡的意思。从这个意思我们就可以理解到，治胆治胃，现在好多的胆囊炎、结石、胰腺了，这好多方面都是仿了这个方法来加减来用，通过这个方子进一步理解小柴胡为什么这么组成，那么通过这个就可以进一步理解，进一步说明和解剂这个和字的意思，我记得在讲和解剂这个和字，它既要扶正又要祛邪，回顾前面的就可以使
11、初学的人对这些理解的更深一些。【附方】厚朴七物汤（金匮要略）组成：厚朴半斤（15g） 甘草 大黄各三两（各9g） 大枣十枚（4个） 枳实 五枚（9g） 桂枝二两（6g） 生姜五两（12g ） 上七味，以水一斗，煮取四升，温服八合，日三服。功用：解肌发表，行气通便。主治：外感表证未罢，里实已成。腹满发热，大便不通，脉浮而数。厚朴七物呢实际上就是桂枝汤、厚朴三物汤，这底下药有点不同，就注意这个问题，它既大黄的量也少，桂枝的量也少，还少味药吧，两个合方还少个药，桂枝是五个药，厚朴三物是三个药，它这是七个药，少个芍药，所以这些方面都注意一个这个情况，就是它既有表证，又有里证，它的里证是腹满，它的表证是
12、发热，虽然它的腹满没写的太明确，它的其它条文已经讲过， “腹满不减，减不足言” ，就说明它这个腹满是实证，不是虚证，所以肚子里面胀满，整天如此，既是实证，大便必然不通畅，所以这些话都在文字里跟其它条文一合，这个症状就出来，而特殊了这个发热，而用了桂枝，就说明这个发热恶风，有汗而不解，这些表证都存在，所以它的脉的是浮而兼数，而且有力，必然有舌苔，换句话说，如果恶寒发热，大便又不好，但是无汗。那么这些情况用大黄就得注意了，这个情况在小孩多见，大人也见，小孩多见什么情况呢，吃多了，感冒以前的宿食在，那么在那个情况不要一开始就用大黄，它必须先要解表，因为表寒重，恶寒发热，无汗头痛，身痛，关键是无汗，在
13、那个时候治疗就要注意这个情况，不要轻易用大黄，可以用解表跟消导的药并用，等它表解以后再着重的消导。所以常有这种情况，所以举这么一个常见的例子，来说明这个，来解表攻里，这么个情况怎么治疗，怎么应用这个，就注意它表证是否有汗，因为讲义上虽然这么写了，但是有的时候还是不太容易这个， “腹满发热” ，这里面特别掉了一个， “饮食如故” ，这句话跟刚才提出来有什么不同，饮食如故说明积滞在肠，不是食滞在胃，这四个字添上。如果大便通利，也是去大黄，如果说寒多，生姜还要增加，这个所谓寒多要加生姜，所谓呕要加半夏，这都说明这个人素来肠胃有寒，虽然有宿食，虽然有积滞，但它素来又有寒，就从这一点来区别，另外从舌苔来
14、区别它，见这个证，舌苔黄的颜色不深，甚至是白腻的。防风通圣丸黄帝素问宣明论方【组成用法】【方义讲述】防风 川芎 当归 芍药 大黄 薄荷叶 麻黄 连翘 芒硝各半两（各15g） 石膏 黄芩 桔梗各一两（各 30g） 滑石三两（ 90g） 甘草二两（60g） 荆芥 白术 栀子各一分（各10g） 上为末，每服二 钱，水一大 盏，加生姜三片，煎至六分，温服。【本方功用】疏风解表，泻热通便。【适用范围】风热壅盛，表里俱 实之证。憎寒壮 热，头目昏眩，目赤睛痛，口苦口干，咽喉不利，胸膈痞闷，咳呕喘满，涕唾稠粘，大便秘 结，小便赤 涩 。并治疮疡肿毒，肠风痔漏，丹斑瘾疹等。底下有个防风通圣丸经常用，这个方子作
15、为成药来说可以，作为一个方来说，不太令人满意，现在特别是在喜欢开成药的中医喜欢用这个，因为它表里双解，又能调和气血，特别是用在风疹块，因为它治丹斑隐疹，所以喜欢用它，实际上这个方子不太可取。它是在那个时代通行成药治病，刘河间的嘛，宋的和剂局方嘛，当时是这么一个背景，它是治疗风寒湿暑，有寒有热，又有风寒湿，又有暑，包括夏天受的暑热之邪，还有一个，它提出一个病因的问题，饥饱劳逸，就是外有风寒湿暑邪，内有劳逸所伤，脾胃之气不足，又有饮食所伤，它这个问题就提出这么多因素出来了，它是通治这些东西。因为内外俱受邪，所以气血不得通调，它叫怫郁，气血怫郁，三焦俱实，底下这些症状都是由于这些原因出现的，因此根据
16、这些情况，它用了这么个方子。所以理解这东西也不能离开一个历史背景，河间就是沧州这一带的人，而河间是宋末人，那个时候人们的生活不安定，所以既有饥饱劳逸，又容易受外邪所伤，所以它一病，往往是内外俱病，身体壮实的人就出现了防风通圣散证，那么这个要这样理解它。今天谈正确的使用防风通圣，因为这个方子的名词就坏在通圣二字没有正确理解，它的通圣就认为它这么的处理就能内外三焦气血俱治，内有饥饱劳逸所伤，外有风寒暑湿所伤，气血俱病三焦俱实，它这个方子通了上中下，它当时用这个方子来治疗，在这个环境当中，所见的这些病，它认为很好的，所以取名通圣，所以后人就把通圣误解为非常玄妙的，非常深奥的，非常面面俱到的方，我想这
17、话刚才没有说明白，这话还得说明一下，特点是不伦不类，不是刚才说现在有些中医喜欢开成药，实际上它并没有真正了解这个方子，实际上从这些方面来理解它，它治表它有药，它有荆芥、防风，有麻黄，有薄荷，治里有黄芩有石膏，还有栀子还有滑石，它去除里实又有大黄芒硝，但它这个方子里面配的比较特殊的，除了四物汤去掉了地黄，它比较特殊的，既有白术甘草，又有桔梗，而在这个方子里面它把这些药结合起来，这是它的一个特点，上开肺气，中安脾胃，白术安中土，我们知道白术是健脾燥湿的，健脾化湿，这样由于白术的安中土以后，它对于这样一些解表的，泻下的，它都起了一具保护正气的作用，那么这些外面我们可以从麻黄加术汤这样一些方子理解，那
18、么用在里面，将来最明显的方子，就是保和丸加白术叫小安丸，既能消除这个食滞，又能保护脾胃，还有白术这个用法，将来在苏合香丸里面，要特别特殊这个药，它的安中的作用，所以它这个方子从表面上给人这么一个概念。这么一个概念，如果说你不是全面有病的话，用不着这些全面的药，尽管后面说了一些后世的加减方法，只是引起注意而已，并不是说这些加减都是很好的，你例如说有汗，不用麻黄，有汗去麻黄加桂枝，大便通利去硝黄，里热不甚，口不渴去石膏，咳嗽痰多还要加半夏，这是一般通行的这个方子的加减使用方法，当然把大黄芒硝去了，又有个名字叫双解散，它为什么叫双解呢，既能除表，又能清里，这是一解，既能和血，又能调气，表里双解，气血
19、双解，所以它把大黄芒硝去了以后就改名叫双解散。那么这个方子另外还有个用途，就是除了刚才所讲的证以外，小孩如果是壮实，腮腺炎，大便秘结，寒热明显，可以用它，至于咽喉肿痛，那就得注意不要随便用，其它的方子尽可以参考，所以这个防风通圣丸根据我的看法作这么一些介绍。第二节 解表清里葛根芩连汤伤寒论【组成用法】【方义讲述】葛根半斤（15g） 炙甘草二两（6g） 黄芩三两（9g） 黄连三两（9g） 上四味，以水八升，等煮葛根，减二升，去滓，分温再服。【本方功用】解表清热。【适用范围】外感表证未解，热 邪入里。身 热，下利臭秽，肛门有灼热感，胸脘烦热，口干作渴，喘而汗出，苔黄脉数。葛根芩连汤这个方子倒是好记
20、，药都是这么几个，加上一个甘草就完了，但是这里面用药的分量，葛根的用量多大，葛根半斤，它作为葛根汤来用，四两，伤寒论的葛根汤中葛根是四两，而这个地方它是半斤，因为在这个里面解表升清阳的就一个葛根，它是治疗协热下利的实证。那么根据内经病机上有一条， “暴注下脱，皆属于热” ，我们经常讲，这同时都是病机十九条里面的，但是这个同时要注意它的寒热，它的虚实，当然这个地方明显的看出来，这个是属于热，它还有“诸液清冷，皆属于寒” ，显然它这个暴注下脱的大便正如讲义上所形容的这样，下利臭秽，肛门有灼热感，这样才说明是协热下利，就是夹着热，这热哪儿来的呢？这是胃热下通于大肠，所以它根本在胃。因此用黄连黄芩来清
21、中上之热，而又用葛根外解阳明之表，内升阳明之清气，葛根能升阳，升清阳之气，使清阳之气上升，那么下利就，再加上芩连清热，那么没有热下行了，自然下利就止了。但这东西有一个要注意，它有个喘而汗出者，就说明里面的热，热气上逆，这个热还是胃，胃中之热上逆，所以气喘，这个喘并不是咳喘的喘，这个喘同时有汗出，这就说明里面有热，而且说明里面的热比较甚，我们在解释白虎的时候，在解释阳明热的时候是蒸蒸而热，自内而发，蒸迫了津液，外出为汗，所以它是大汗出嘛，由里而外。那么用甘草主要是甘草跟葛根合起来生津，所以这个方子可以回过来，因为伤寒里治疗协热利还有个黄芩汤，这两东西有虚实之分，可以考虑一下。另外现在用这个方子治
22、疗其它热病，热陷于里，而大便下利的，特别是小孩，有的人善于用这个方，在这个时候 ，就要抓住了这一点，确实里有热，它这个表是指阳明之证，不是太阳之表，所以见恶寒，那就不是阳明了，如果见恶寒发热不管有汗或是无汗，无汗更不能用，所以不见恶寒，不见这样的表证，关于这个解释对于葛根的解释有一些是可取的，在后世治疗下利往往用葛根，但是有时候用葛根不解表，用煨葛根，就是刚才讲的，升阳明清阳之气用的煨葛根，它不解表，不解肌，治阳明之表习惯用解肌二字，最好煨它一下，去它升散解表的作用，在历代的方子经常用到葛根，就是取它这一点，通过这个东西主要说明几个问题，葛根芩连汤它的主治证特点是什么，那么我们在临床使用的时候
23、注意抓住什么来用，同时有时间的时候可以跟黄芩汤作一个对比，一虚一实，葛根芩连汤还是实证，这个实不是阳明腑实的实，其人不虚，里有实热。另外服法的问题本来不讲，因为现在也不这么用它，它之所以这个，不在于对葛根怎么样，柯韵柏的解释可以考虑一下，书上引了这一段，它主要用芩连来清轻上之热，就象泻心汤用麻沸汤泡了吃一样，有个大黄黄连泻心汤，用麻沸汤浸泡须臾，它是讲的治，用开水泡了以后，就喝那汁，这样取其清里热，清中上之热，在这儿黄芩跟黄连应该少佐一些，多佐了以后就味厚就趋于下焦，这是实际上用法这么个体会。石 膏 汤伤寒论【组成用法】石膏 黄连 黄柏 黄芩各二两（各6g） 香豉一斤，绵裹（9g） 栀子十枚，
24、擘（9g） 麻黄三两，去节（9g） 上七味，切，以水一斗，煮取三升，分为三服，一晶并服，出汗。初服一剂，小汗；其后更合一剂 ，分二日服。常令微汗出，拘 挛烦愦即差，得数行利，心末令语，毒折也。忌猪肉、冷水。【本方功用】清热解毒，发汗解表。【适用范围】伤寒里热已炽，表 证未解。壮 热无汗，身体沉重拘急，鼻干口渴，烦躁不眠，神昏谵语，脉滑数或发斑。【方义讲述】底下就是石膏汤，又叫三黄石膏汤，因为它这里面有三黄，可以看出来，黄芩黄连黄柏加栀子，这是原来讲的黄连解毒，加上石膏，加上豆豉，加上麻黄，就是黄连解毒汤加石膏、豆豉、麻黄，那么在这个里面容易的，石膏也容易理解，麻黄也容易理解，麻黄发汗解表，石膏
25、嘛就是清里热，这里面豆豉这个药，还要重复的强调一下，宣泄邪热，特别胸中之热，它并不是一个特别发汗，但是它跟解表药合在一块，这它就能够大大增强发汗解表的作用，与清热药合用使之能清而兼透，就是豆豉跟栀子嘛，它不就是治心中有热嘛，不是讲“心中懊恼” ，反复颠倒不得眠嘛，用栀子豉汤，就是表邪已经解了，但还有邪热在里，在胸中，郁而不得透，用这个就是豆豉的一个特点，所以往往临床用这个药配合在解表药里面，有它一个好处，一个在银翘散里已经讲到了，豆豉跟荆芥的配伍，银翘散整个是辛凉解表的药，唯有荆芥跟豆豉是温药，它在这里面帮助来宣泄邪气，解表，那么现在往往还有一种情况，就是过用凉药，把邪给遏在里面了，它表并没有
26、解，在这样的情况，你回过来解表，要退热，加上豆豉跟不加豆豉，效果不同，加了豆豉跟栀子同用，既促进了解表，又清泄了里热，既省事，又缩短了病程，疗效快，就是彻底的退热它来的快。就是有时候治疗不当，一见到高热，就用辛凉苦寒的药，苦寒的药还超过了，以至于达不到辛凉解表的作用，不得解，硬压，压了以后，烧好像是退了，但烧无论如何再也不下去了，再用凉药它不下去了，再用它反而上来了，在这样的情况你用辛凉的，配上豆豉，它有这个好处，所以借这个机会重复一下豆豉在临床上的运用，所以现在说是麻黄 ，这东西都是次要的，主要是豆子经过发酵以后，它把豆了性子已经改变了，再说一遍，这儿既然说到栀子豆豉，这儿栀子一定要用炒透的
27、药，不然引起吐，生栀子更容易吐。第三节 解表温里五积散仙授理伤续断秘方【组成用法】苍术 桔梗各二十两（各600g） 枳壳 陈皮各六两（各180g） 芍药 白芷 川芎 川归 甘草 肉桂 茯苓 半夏，汤泡各三两（各90g） 厚朴 干姜各四两（各120g） 麻黄，去根节六两（180g） 上除枳壳、肉桂两件外，余锉细，用慢火炒令色变，摊冷，次入枳壳、桂令匀。每服三钱，水一盏，加生姜三片，煎 至半盏， 热服；凡被 伤头痛，伤风发寒，每服二钱，加生姜、葱白煎，食后热服。【本方功用】发表温里，顺气化痰，活血消积。【适用范围】外感风寒，内伤生冷。身热无汗，头痛身疼，项背拘急，胸满恶食，呕吐腹痛，以及妇女血气不
28、和，心腹疼痛，月经不调等属于寒性者。【方义讲述】下面还有一个解表温里的五积散，这个五积散，治疗寒湿气血痰，但是它主要一点，是治寒的，内外之寒，所以它原书上原来前面还有个帽子，治少阴伤寒，就象麻附细辛，麻附甘草这样的方子，它只是用后世一些，不用暴烈之品，同时它这个证也不见得有少阴虚寒、阳虚的现象，所以它用了温里解表，由于温里解表，同时就用了和血的药，这个方子它跟防风通圣类似的背景下产生的，所以用药呢由于目的不同，一个是清，一个是温，那么在这里面需要注意一点，它不是用的桂枝，而是用的肉桂，所以它根据它少阴伤寒，也就是它寒受的深，在里在下，所以它在用一派解表药的同时，它用了肉桂，它并没有用桂枝来配麻
29、黄，所以这整个的一派药就这么个意思来理解它，这个方子凡是内外俱伤于寒，又有痰，甚至妇科，素来有寒痛痛经的，又在经期受了感冒，用这个方子，就是素来里有寒，下焦，用这东西比较合适，其它的情况还是少用，因为这个方子究竟大，究竟乱，它的乱就是要照顾到几个方面，我们在治疗类似病的时候，完全有其它的方子更适合，而且可以组织的更精炼一些，你比如这个里面，如果不是月经的问题，当归，川芎完全可以不用，没有血分证可以不用，它有肉桂，有麻黄，它可以气血营卫都通，所以表里双解就把这些介绍一下。底下几个方子就不介绍了，柴胡桂枝干姜将来在伤寒里面再讲，而且这个方子在伤寒里面也不占太重要的位置，另外在章节的编排上应该把那个
30、厚朴七物汤拿出来作为第一个，大柴胡作为第二个，大柴胡在急腹症中的复方应该加进去，这样编就更好些，刚才讲了这个方子在急腹症里面用的还是不错的。也可以把它打散开，把这些方子附在适当的方子后面讲，这样教学时间就更精简一些，但是打散了就要刻刻注意提醒方法的合并运用的问题，不要指定的先表后里，因为我在这儿有一段时间，但是初学者你一开始解表剂一讲，它往往会认定为分步走，就是见到里，就是可以合并治，它也分步走，因为这第一印象太深了，这个情况讲完了以后，就把重镇安神的几个方子讲一下。泻下剂12006-6-4 11:08:00泻下剂第一节 寒下寒下针对热结而言，邪热与有形之实相积，外邪，或者是寒，或者是热，它入
31、里生热，寒邪它可以入里化热，当然，温热之邪本身就是热证，当它入里，入阳明，或者在其它部位，那么它就可以与有形之邪相积；无形和有形积在一起，这样的实邪就用寒下的办法。寒下能够清热去积，特别是热积阳明的时候，往往是一泻而热轻。无形之热随着有形之实一块下去，那么在这个时候单纯用清热的药，它是不行的，古人有一句话， “扬汤止沸，不如釜底抽薪” ，比喻的很形象，锅里的水开了，底下的火不撤，你只敞着盖扬它，是不行的，你把底下的火一撤，水自然就凉下来了，所以釜底抽薪是治疗阳明热积最好最快的办法。但是寒下不仅仅是治疗阳明腑实，不能把寒下局限在阳明腑实那里，我们通过两方子可以了解到，这是第一个方面。另一方面，在
32、这样的方子的治疗意义，通过釜底抽薪这句话就可了解到，所谓的“急下存阴，必下重兵” ，都是可以理解的东西了。这是程度的不同，因为热毒它伤阴，热愈甚，阴愈伤，阴愈伤，热积愈实，越不容易下来，所以在寒下的同时,要采取润下的办法。那么这个呢，在不同的方剂里面，根据证的不同情况，它有不同的体现。我们可以从这几个方子来看一看。大承气汤伤寒论【组成用法】大黄四两，酒洗（12g ） 厚朴八两，去皮，炙（ 15g） 枳实五枚（12g） 芒硝三合（9g） 右四味，以水一斗，先煮二物，取五升，去滓，内大黄，更煮取二升，去滓，内芒硝，更上微火一二沸，分温再服，得下，余勿服。【本方功用】峻下热结。【适用范围】（1）阳明
33、腑实证。大便不通，频转矢气，脘腹痞满，腹痛拒按，按之硬，甚或潮热谵语，手足戢然汗出，舌苔黄燥起刺，或焦黑燥裂，脉沉 实。（2）热结旁流。下利清水，色纯青，脐腹疼痛，按之 畅通无坚硬有块，口舌干燥，脉滑实。（3） 里热实证之热厥、痉病或 发狂。【方义讲述】首先从大承气汤来看，大承气汤证是一个典型的阳明腑实，热积在里。治疗主要症状是身热汗出，另外大便秘结，大便不通，大便秘结，腹部满痛拒按，因为它是实啊。由于胃气不得下降，浊气上干，所以里面腑实程度而影响到胸脘部，痞满，这就是浊气不得下降而造成的。那么它还可进一步，要注意一个“手足濈然汗出” ，就是刚才讲的身热汗出，要注意这个问题，这个汗出，与白虎证
34、不同，它汗没这么多。因为热入阳明既成腑实的时候，津液已伤，它可以随着津液损伤的程度而汗有多少，所以这个汗，不要理解为大汗出。还有一个，到了后来，由于里热太甚，可以出现手足不停的汗出较多，濈然汗出，这个濈然，有 的意思，和其它汗出不同，一阵一阵，象里面向外冒似的，之所以出现这种情况，因为脾主四肢，阳明主四肢，另外还有一个阳明主肌肉的问题，所以汗都是从里而出。到这个时候说明它的津液更伤，要注意，另外还有区别津液的问题，就是看它舌苔，既然热积阳明，它当然是黄腻苔，而且这个黄是比较深色的黄，不是淡黄苔，而且上面的津液也干了，津液是没有的，舌苔上黄腻而干，深黄色，程度越重，颜色越深，干的越甚，由深黄而焦
35、黄，而黑，而焦黑，甚至舌头上可以见到裂纹，芒刺，说明里热、津液大伤。掌握了这些症状就可以了解相应症状的出现了：口渴、神昏，由于口渴、神昏而出现谵语，这些症状都相应而见。还有一个不同就是：日晡潮热，凡是阳明腑实热积证，到了日晡的时候加重，热也加甚，所以神昏与热入营血的神昏谵语有所不同，它可以有清楚的时候，但到这个时候，它就加重，那么这个时候在上一次提到过日晡是什么时间，一般下午35点钟，夏天可以推迟一点，总的来说就是在太阳西下，日落之前，正式解释就是申酉之间，实际上它随着白天的长短，它有不同，因为这个是阳明气旺的时候，所以它就热甚。在这种情况，你用寒下的办法，能够一下子就把热顿然而解，大便一通，
36、热就顿然而解，不是逐渐的下降。这里有几个问题要注意，它虽然肚子里面有很多的有形之积，看上去肚子并不高起，跟气胀，水都不同，但是它有一点：肚子硬，所以这个问题，有时候讲到“痞满燥实，腹大满痛” ，如果是初上临床，或对这个情况少见的时候，往往产生怀疑：它肚子有东西，怎么肚子是这样呢，跟正常一样，等到大便一下来，就知道了，那么这个我们没有体会，但大便一下来就知道了。还有一个问题就是：舌苔，我们刚才非常强调颜色，强调上面津液的多少，但是我们现在环境不同了，条件不同了，那么这些病人往往在医院里经过输液了，输液以后，舌苔就改变了，从上面看是白滑，你透过白苔，可以看到黄苔，还有一些透过白苔看不到黄苔，是寒凉
37、药用的太多了。那么这里还有一个东西可以验证，就是温病，辨舌验齿，有句话叫“前板枯燥” ，就是门牙，因为嘴一张开，就看到前面的牙齿，比里边的牙齿清楚，而且前面的牙齿是平的，好看。输液可以解决一般的人体液体的不足，可以在舌苔产生白滑苔，但是对人体的津液亏损，阴分不足，它不能起到根本解决的作用，所以牙齿是干的，前边甚至牙齿如枯骨，这个我们没有经验，在我们吃排骨的时候就有体会了，那吃的排骨一点光泽也没有。在发现它舌苔有所不同，又了解它有这么一段经过，特别经过输液以后，我们为了仔细，再验一下，那么这样我们可以更正确立刻的用药。因为今天这个介绍主要是以大承气为主，把几个方子一块介绍，可以取得一个用寒下治疗
38、阳明腑实热积证不同程度有一个比较完整系统的概念。回过来我们先把大承气汤，大黄，芒硝，厚朴，枳实，通过这个还可以回忆一下开始在前面组成变化里面的小承气和厚朴三物汤，由于主要的病机不同，君臣药的位次不同，用量也不同，在这里极容易误解的，因为有人机械的理解君药的分量必须是方中最大的，那么这里厚朴的用量比大黄大了，但是在这里“主病主为君”还是大黄，大黄可以泻积，可以清热，荡涤脏腑嘛。那么提到润的问题，芒硝作为臣药就是润的问题，咸能软坚，咸能润燥，所以芒硝在这里作为臣药，协助大黄泻出热积而燥实的大便。而厚朴跟枳实都是下气的药，行气，向下，下气，下降，那么特别是枳实，它是肠胃经的药，所以这两味药作为佐药，
39、就是利用它行气向下的作用，协助硝黄来推荡积滞，同时大承气证，它的特点是除了腹部症状，上面还有中脘痞满的症状，我们简单总结大承气证的主要症状：痞、满、燥、实，从胸到腹都是胀满，而且腹满而痛。从这里就可以理解到为什么这样用，为什么说它是这样组成的。这里还要注意一个煎服法的问题，大黄后下，芒硝就用不着了，因为芒硝见水就化，它是盐类，它是由朴硝提练出来的，朴硝是很杂很粗糙的东西，通过加工以后，变成芒硝这就比较纯净，见水就化，最后把芒硝加进去。大黄通过现代实验证明，煎煮的时间少一些，它泻下的作用强一些，这说明过去从实践中得来的经验是科学的。那么相应的大承气汤有这么个作用，还可以治疗其它的证，例如：痉病，
40、可以用，虽然可以用，但关键还在于大便秘结，而热，如果没有腹部症状，没有大便秘结，没有这样的舌苔，不能用。那么在临床上还容易误解的是把“热结旁流”理解成了大便通，这可要注意，热结旁流是里边热太甚，大便燥结的不能出来，而里热蒸迫津液下流，流出的水是稀的，很少有实，此时还要注意闻诊，大便虽然是水，热毒的臭味特别强，看到是稀水，还要急下，不能犹豫，只有热清，自然就不下流，下流消耗津液明显，热也伤津液，津液有此二路损失，阴伤更甚，所以在这个时候，就要“急下存阴” ，因为到了这个时候，所存的阴液很少了，不赶快急救的话，就要阴竭阳亡，这是大承气的主要作用。这里还要提一下脉象，脉可以是有力，也可以是比较细，因
41、为它主要的脉象是沉数，还可能是滑，那么在这个时候，随着阴液的伤，随着正气的伤，脉可能是有力的程度，要区别，甚至有沉伏的脉，这沉伏的脉就是热积太甚，气不流行，影响了气血的流通，只要沉实有力，其它都是热的，不要把这个实误解为寒，要其它的症状都具备。大承气的组成和应用在那个时候非常了不起，在临床上我们发现这样的病人来用，很不错的。还有一个伤寒 金匮提到的“宿食”的问题，那就杀鸡用牛刀。这里，一个热结旁流，一个痉病，附带的说一下，特别是热结旁流，在阳明腑实用下失下的时候，它可以出现这种情况，意思是没有掌握着时机，来给它一泻，那么通过这个问题就可以理解小承气和调胃承气。【附方】小承气汤（伤寒论）组成：大
42、黄四两，酒洗（ 12g） 厚朴二两，去皮，炙（6g） 枳实三枚大者，炙（9g） 以水四升，煮取一升二合，去滓，分温二服。初服当更衣，不尔者，尽饮之。若更衣者，勿服之。功用：轻下 热结。主治：阳明病，其人多汗，以津液外出，胃中燥，大便必硬，硬则谵语，小承气汤主之。若一服谵语止者，更莫再服。小承气就是这个方子去掉了芒硝，而且把厚朴和枳实的用量减少。它主要症状轻，跟大承气汤比较，轻，特别它的热不如大承气甚，所以它没有“手足濈然汗出” ，它可以有潮热，日晡热剧，总的来说，它比较轻。轻的问题通过临床上看舌苔，摸体温，还有一个神志的问题，小承气的谵语它不可能与大承气一样，这个在伤寒的条文里讲的很清楚，讲到
43、“独语者如见鬼状” ，还会出现“目中不了了，睛不和” ，看不清楚了，因为它已经把肾水伤了，刚才已提到伤阴的问题，把真阴给伤了，这才眼睛看东西不清楚了，如见鬼状，这就说明它的神志已经不清了，胡说八道，这在热病人热重的时候，有这情况。它在这个时候，拿掉了芒硝，因为不须要芒硝的润，不需要来软，因为它热还没达到那个程度，体内津液的消耗还没有受到那样的损害。同时还因为痞满的症状比较轻，所以枳实、厚朴的用量也比较小，特别是厚朴本身，它比较燥的，它除了行气，还可以燥湿，它是苦辛温燥的药物，所以去了厚朴，同时也就去了芒硝，减少了厚朴。还有一个问题，不当用芒硝而用了，那就容易伤损下焦的阴血，咸能伤血，中医有好多
44、东西不好理解，咸能润，就因为能够润，正因为它能润，所以可以软坚，是它的好处，可是不当用而用了，它反而可以伤血，它之所以伤血，就是因为芒硝泻，泻了以后，肠中津液的损耗，下焦的阴血就更加损伤了，这里意思是泻利过度，造成阴伤，造成气伤。另外一个问题，芒硝不当用而用了以后，虽然一次可以见效，但是造成了再次大便的困难，所以这个问题是要注意的，这不仅仅指的承气，我们在任何便秘当中，都要注意这个问题，不要单纯用大黄，用芒硝，现在还有个番泻叶。我就曾经碰到这样两个典型的病人，是用大黄：一个是80多岁，他不吃大黄，大便就一点不动，而且大黄还得五钱以上；还有一个长期用大黄后，肠子畸形了，结肠松驰变薄了，它到了那个
45、时候，动过一次手术，把肠子剪掉了一部分，又给接上，接上还不行，因为肠子本身松驰了，不是天生的巨肠症，而是药物造成的。为什么吃了泻药以后，第二天大便不但不利索，还拉痢疾，从那以后，大便就要干燥一段，或者没有，意思肠子该泻的泻了，肠子已经干了。所以在用这些药的时候，千万要注意气的损伤、阴的损伤。所以在三个承气，这里讲的是小承气，讲到一句话，很好记，大承气汤呢是痞满燥实，在医宗金鉴中还加了个坚字，如果是痞满实而不燥，要用小承气，去芒硝防止伤下焦阴液。如果上焦痞满不严重，而主要是燥实，就看调胃承气的证，由于大便不出来，由于汗多，大便秘结，汗多生热，口渴，谵语，这样情况，这说明它内里有热，再加上舌苔一看
46、，不仅有热，特别是有形的实邪相积，同时中脘的痞满没有什么，而主要是在脘腹，那么在这样的情况，说明了主要是大便燥结在里，因为热甚阴伤，燥结在里，那么这样的情况，就用调胃承气汤，有燥实而无痞满者，去枳朴，枳实和厚朴，恐伤上焦的阳气，无故的用枳实、厚朴，下气、行气，就要伤上焦的阳气，实际上就是中脘的阳气。这里要注意，都提到个脘，刚才讲痞满也是脘，刚才讲调胃承气脘腹也是脘，古人把脘分成三部，上、中、下，这样注意，因为在上脘，当吐，在中脘可以消，在下脘可以泻。古人对胃脘部所存的实邪、食积，它区别不同部位因势利导，都提到一个脘字，容易产生误解，顺便说明一下。【附方】调胃承气汤（伤寒论）组成：大黄四两，去皮
47、，清酒洗（12g） 甘草二两，炙（6g） 芒硝半升（12g） 以水三升，煮二物至一升，去滓，内芒硝，更上微火一、两沸，温顿服之，以调胃气。功用：缓下热结。主治：太阳病三日，发汗不解，蒸蒸发热者，属胃也 调胃承气汤主之。调胃承气，它有个特点，它不仅仅是用硝黄，不用枳朴，而同时加上甘草。它同时加上甘草，有这么个意思在里面，一个硝黄相合，泻下的作用是相当猛烈的，通过甘草可以缓。这个缓的意思是什么呢，因为大便燥结在里，用泻药太猛，尽管去掉了肠中没有结实的部分，燥积的大便它不行，这是一个问题。第二问题，大黄是苦寒，芒硝是咸寒，主要以寒药为主的，病在下焦，光用这两味药，它会伤及胃气，所以用甘草来调和胃气，
48、同时通过甘草益气，可有助于推导，采取的手段跟枳实、厚朴不同，一个行气，一个甘草能够补气，所以看了伤寒这一类的方子的时候，要注意甘草的用量，如果是一两甘草，麻黄汤就不要强调益气了，桂枝汤用到二两时就要注意，它就考虑着益气的作用，所以调胃承气就起到这么个作用。调胃承气另外有一个作用，从服法上要注意， “温顿服之” ，温服，一次服，那么也可以稍稍温服之，那么这个主要用于去胃中燥热，胃气不和，谵语，是胃中燥热，用调胃承气汤调和胃气，这个是清法使用，不是泻下使用，这个问题在清热剂有关方剂还要提到这个问题。这里提到稍稍温服之，是用来清热，因为有燥热，并不是大便秘结不下，而使之泻之。这在临床上可以知道，它的
49、舌苔，虽然也是黄而干，但是厚的程度不同，腻的程度不同，舌质的红都和几个承气一样，热愈甚，红愈深，调胃承气这个时候，稍稍温服之时，舌质也是红的，因为里面有燥热，同时从腹部的腹诊，看这一类病都可以用手按一按病人的肚子，要好一些，下面到凉膈散，还要提到“温服之”的问题。【附方】复方大承气汤（急腹症方药新解）组成：厚朴五钱至一两（15g30g） 炒莱菔子五钱至一两（15g30g） 枳实 五钱（15g） 桃仁三钱（9g） 赤芍五钱（15g） 大黄五钱，后下（15g） 芒硝三至五 钱（9g15g）（冲服）。功用：通里攻下。主治：适用于一般 肠梗阻，气胀较重者。下面介绍一个复方大承气，这是一个现代急腹证的方子，这个方子并没有什么解释，但我们根据肠梗阻的情况，以及结合中药的作用来解释的话，它这样的改有它的道理。可以看出，这个方子着重于加强了什么药，加强了厚朴，加强了枳实，用量加强了，相对来说，大黄，芒硝的比例并没有太加，时代不同了，计算方法不同，但是这个意思可以看到，它这一点完全服从了大承气的用法。加了莱菔子，由于莱菔子下气消食，就加强了枳朴在这里推荡气机的作用，而桃仁和赤芍，赤芍可以凉血，散血，桃仁可以活血，可以润肠，既泻了里面的梗阻之积，又可以促进了活血的
