1、受理编号：卫水申( )第 号受理日期： 年 月 日国产涉及饮用水卫生安全产品卫生许可申 请 表产 品 名 称 中 华 人 民 共 和 国 卫 生 部 制填 表 说 明1、本 申 请 表 复 印 件 （影 印 件 ）无 效 。2、本 表 申 报 内 容 及 所 有 申 报 资 料 均 须 打 印 。3、本 表 申 报 内 容 应 完 整 、清 楚 、不 得 涂 改 。4、填 写 此 表 前 ，请 认 真 阅 读 有 关 法 规 及 申 报 与 受 理 规定 。未 按 申 报 要 求 申 报 的 产 品 ，将 不 予 受 理 。产品名称及型号产品类别生产企业地 址 邮编申报单位地 址电 话 邮 编
2、传 真 联系人生产企业和申报单位保证书本 产 品 生 产 企 业 和 申 报 单 位 保 证 ：本 申 请 表 中 所 申 报 的 内 容 和 所 附 资 料 均 真 实 、合 法 ，所附 资 料 中 的 数 据 均 为 研 究 和 检 测 该 产 品 得 到 的 数 据 。如 有 不 实 之 处 ，我 单 位 愿 负 相 应法 律 责 任 ，并 承 担 由此造成的一切后果。生产企业（签章） 法定代表人（签字）年 月 日申报单位（签章） 法定代表人（签字）年 月 日所附资料（请在所提供资料前的内打“”） 1、国产涉及饮用水卫生安全产品卫生许可申请表 2、省级卫生行政部门的初审意见 3、产品材料及配方 4、生产工艺及简图 5、产品质量标准（企业标准） 6、省级卫生行政部门认定的涉及饮用水卫生安全产品检验机构出具的检验报告 7、卫生部认定的涉及饮用水卫生安全产品检验机构出具的检验报告 8、产品设计包装（含产品标签和铭牌） 9、产品说明书样稿（含产品适用的水质范围） 10、产品中与水接触的主要材料及可能对人体有危害的材料卫生安全合格证明 11、可能有助于产品评审的其它资料 12、完整产品样品 1 件其它需要说明的问题
