1、眼的解剖和生理: 1、视觉器官是由眼球、眼眶及眼的附属器、视路及眼部的相关血管和神经结构成。一、1、眼球：正常眼球前后径出生时约 16mm，3 岁时达 23mm，成年时为 24mm，眼球正常平视时，一般突出于外侧眶缘 1214mm，两眼相差 2mm。眼球是由眼球壁和眼球内容物组成。2、眼球壁：外层为纤维膜，中层为葡萄膜，内层为视网膜。3、外层 角膜：透明，横椭圆形，稍前凸，横径约为 11.512mm，垂直径约为10.511mm，角膜厚度中央部约 0.50.55mm。组织结构：分 5 层，即上皮细胞层、前弹力层、基质层、后弹力层和内皮细胞层。组织特点： 上皮层损伤后易再生且不留瘢痕；前弹力层损伤
2、后不能再生，留下薄的瘢痕叫薄翳；基质层损伤后不能再生，留下较厚的瘢痕，即斑翳或白斑。后弹力层损伤后能再生；内皮层损伤不能再生。生理特点： 维持眼球的完整及保护眼球内容物。透明性。这是眼视觉功能的基础。参与屈光。总屈光力为 43D。渗透作用。角膜无血管，营养及代谢物质通过渗透作用进出角膜。感知环境及外界刺激。角膜含丰富的神经末梢(三叉神经末梢)，是人体最敏感区域。 4、泪膜的结构：结构分三层。即脂质层(睑板腺分泌 )、水液层(泪腺和副泪腺分泌)、粘蛋白层( 上皮细胞和结膜杯状细胞分泌)。5、角膜缘：角膜和巩膜的移行区，是前房角及房水引流系统的所在部位，为许多内眼手术切口的标志部位。也是角膜干细胞
3、所在之处。6、巩膜：外 2/3 移行于视神经鞘膜，内 1/3 呈网眼状，称巩膜筛板。巩膜厚度各处不同，眼外肌附着处最薄 0.3mm，视神经周围最厚 1.0mm.。巩膜表面被眼球筋膜包裹，前面又被球结膜覆盖，于角膜缘处角膜，巩膜和结膜、筋膜在此处相互融合附着。中层 葡萄膜 也称为血管膜或色素膜。由前到后分为虹膜、睫状体和脉络膜三部分。1、虹膜：中央有一 2.54mm 的圆孔称为瞳孔，虹膜组织内有两种肌肉：环绕瞳孔周围的瞳孔括约肌，受副交感神经支配，司缩瞳；向虹膜周边部呈放射状排列的瞳孔开大肌，受交感神经支配，司散瞳。生理 调节进入眼内的光线。2、睫状体：睫状体是由睫状肌和睫状上皮细胞组成。睫状肌
4、由外侧的纵行、中间的放射状和内侧的环形 3 组肌纤维构成。睫状上皮细胞层由外层的色素上皮和内层的无色素上皮两层细胞构成。无色素上皮细胞分泌房水，以维持眼压，营养角膜、晶状体和玻璃体。睫状体内有平滑肌，称为睫状肌，受副交感神经支配，该肌收缩与舒张，可以松弛或拉紧悬韧带，调节晶状体的厚度，改变晶状体的屈光力，使成像清晰。生理调节屈光。3、脉络膜：前含有丰富的血管和色素细胞。含血量占眼球血液总量的 65%，有“眼球血库”之称。生理遮光暗房及营养。内层 1、视网膜： 视网膜分为两层，外层为色素上皮层；内层为神经感觉层。二层之间存在潜在间隙，临床上视网膜脱离即指这两层之间相分离。其后极部有一直径约 2m
5、m 浅漏斗状小凹陷区，称为黄斑。在其鼻侧约 3mm 处有一直径约1.5mm，境界清楚的淡红色圆形结构称为视乳头或视盘。中央凹陷称为生理凹陷或视杯。正常视杯与视盘之比即 C/D 小于或等于 0.3，视盘上有视网膜中央动脉和静脉通过，其管径之比约为 2/3。三级神经元：光感受器(视锥细胞和视杆细胞 )；双极细胞； 神经节细胞。功能：有感光作用；和有传导功能。眼球内容物：包括房水、晶状体和玻璃体，均为无血管和神经的透明体，均具有屈光作用，与角膜一并称为眼的屈光介质。1、房水：房水的主要循环途径是：睫状突 一 后房 一小梁网 一 前房角 一 前房 一 瞳孔 一 Schlemm 管 一 集液管 一 房水
6、静脉 功能 营养(角膜、晶状体、玻璃体 )；维持眼压； 运输代谢产物；屈光。2、晶状体：为双凸面透明体。由晶状体囊和晶状体纤维组成。囊为一层具有弹性的均质薄膜，分前囊和后囊。旧的晶状体纤维被挤向中央，形成晶状体核；较新的晶状体纤维称为晶状体皮质。其营养来自房水和玻璃体。功能 屈光；吸收紫外线；调节。3、玻璃体：透明的胶质体。主要成分是水，占眼球容积的 4/5。生理功能 屈光；支撑。营养来自脉络膜和房水。无再生能力。第二节 视 路视路：包括视神经、视交叉、视束、外侧膝状体、视放射和视皮质。第三节 眼附属器包括眼睑、结膜、泪器、眼外肌和眼眶。1、眼睑：眼睑组织分 5 层，即皮肤层、皮下组织层、肌层
7、（包括眼轮匝肌和提上睑肌，眼轮匝肌由面神经支配，司眼睑闭合，提上睑肌由动眼神经支配，提起上睑，开启睑裂。还应包括 muller 肌） 、睑板层和睑结膜层。2、结膜：分为睑结膜、球结膜和两者移行的穹窿结膜三部分，为透明、光滑且富有血管的薄膜。三部分结膜所围成的囊状腔隙，称为结膜囊。3、泪器：包括泪腺和泪道两部分。泪腺包括主泪腺和位于穹窿结膜的 krause 腺和wolfring 腺，分泌浆液，称副泪腺，4、眼外肌：包括 4 条直肌和 2 条斜肌，功能使眼球运动。 神经支配： 外直肌由外展神经支配；上斜肌由滑车神经支配；上直肌、下直肌、内直肌与下斜肌均由动眼神经支配。眼睑病与泪器病Disease
8、of the Eyelid 第一节 眼睑病 一、睑腺炎与睑板腺囊肿1、睑缘炎又称麦粒肿，早期睑腺炎应给予局部热敷，以便促进眼睑血液循环，缓解症状，促进炎症消退。外麦粒肿切排的切口方向与睑缘平行，以尽量减少瘢痕，内麦粒肿切排的切口方向与睑缘垂直，以免过多伤及睑板腺管。2 睑板腺囊肿：小者可待其自行消退，大者可通过热敷，或者向囊肿内注射糖皮质激素促其消退，如不能消退，则行切除术(在睑结膜面作垂直于睑缘的小切口) 用刮匙刮除脂肪及肉芽用剪刀将囊壁分离后彻底剪除二、睑缘炎分为鳞屑性睑缘炎(卵圆屑芽胞菌 )、溃疡性睑缘炎(金黄色葡萄球菌)和眦部睑缘炎( 莫-阿双杆菌或是维生素 B12 缺乏 )三种。三、
9、上睑下垂分为先天性和获得性两类。先天性主要是因为动眼神经核或上睑肌发育不良，表现为睑裂变窄，鼻梁低平，内眦赘皮，仰头视物，额纹加深。获得性主要由于动眼神经麻痹、提上睑肌损伤、交感神经疾病、重症肌无力及机械性开睑运动障碍，表现为伴眼外肌麻痹，或眼睑外伤史，或出现 Horner 综合征。四、慢性泪囊炎多继发于鼻泪管狭窄或阻塞后，因泪液滞留于泪囊内，伴发细菌感染引起。主要症状为泪溢和流脓(主要就诊原因)。目前最佳手术术式泪囊鼻腔吻合术睑腺炎 睑板腺囊肿病因 金葡菌 睑板腺管开口阻塞部位 皮脂腺、变态汗腺、或睑板腺 睑板腺性质 急性化脓性炎症 慢性肉芽肿性炎症症状 红、肿、热、痛、功能障碍 主要表现为
10、眼睑沉重感干眼：1、泪液分泌试验（Schirmer 试验）：正常值为 1015mm/5min, 10mm /5min 为低分泌 ， 5mm /5min 提示为干眼2、泪膜稳定性（泪膜破裂时间，BUT）：正常值为 10 45 秒，10 秒为不稳定结 膜 病根据发病快慢 超急性、急性或亚急性性、慢性结膜炎。(3W 急性；3W 慢性)1.症状 眼部异物感、烧灼感、痒感。炎症波及角膜时，可出现畏光、流泪、眼痛。2.体征 结膜充血； 结膜分泌物；乳头增生；滤泡形成；真膜和伪膜；球结膜水肿；结膜下出血；结膜肉芽肿；结膜瘢痕；假性上睑下垂等。另外，可有耳前淋巴结肿大(见于病毒性结膜炎 )3、治疗a 滴眼液滴
11、眼 是最基本的给药途径。急性期患者，应每 12 小时 1 次频繁滴眼。b 眼膏涂眼 宜睡前使用。禁止包眼。c 冲洗结膜囊 用无刺激性的冲洗液(生理盐水或 3%硼酸水)冲洗，每天 12 次。d 全身治疗 主要针对严重的结膜炎。注意：禁止包眼部利于分泌物排泄，不能热敷因局部温度升高，有利于细菌繁殖。新生儿淋菌性结膜炎(又称为脓漏眼 )沙 眼1、沙眼是由沙眼衣原体引起的一种慢性传染性结膜角膜炎。可致盲。因其使睑结膜表面形成粗糙不平的沙粒状外观，故得名。2、病因：沙眼衣原体。其抗原型为 A、B、C或 Ba 3、后遗症和并发症：睑内翻与倒睫(最常见 )；上睑下垂；实质性结膜干燥症；角膜混浊；慢性泪囊炎；
12、睑球粘连。4、诊断：WHO 要求诊断沙眼时至少符合以下标准中的 2 条：上睑结膜 5 个以上滤泡；典型的睑结膜瘢痕；角膜缘滤泡或 Herbet 小凹；广泛的角膜血管翳。 5、分期：我国分 3 期：期(进行活动期) 、期(退行期) 、 期( 完全瘢痕期) 6、治疗：包括眼部和全身药物治疗及对并发症的治疗。1.药物治疗 局部用药：0.1%利福平、 0.1%酞丁胺或 0.5%新霉素眼药水，Qid。每晚睡前涂 0.5%四环素/红霉素眼膏，疗程至少 1012 周。7、流行性角结膜炎主要由腺病毒 8、19、29 和 37 型腺病毒引起。流行性出血性结膜炎是由 70 型肠道病毒引起的一种暴发流行的自限性眼部
13、传染病。 角 膜 病Disease of the Cornea1、角膜炎总论 1.感染源性 外伤+ 感染，是角膜炎最常见的原因。细菌：我国首位是绿脓杆菌；其次为表皮葡萄球菌；再次为金黄色葡萄球菌。2.内源性 自身免疫性全身病如类风湿关节炎。其他全身病如维生素 A 缺乏可致角膜软化。3.局部蔓延 结膜、巩膜、虹膜睫状体等邻近组织的炎症均可蔓延至角膜4、角膜炎的病理变化过程角膜浸润 溃疡形成 溃疡消退 瘢痕愈合5、临床表现：眼痛、畏光、流泪、眼睑痉挛 这一系列眼刺激症状中，以眼痛最为明显。 视力下降 角膜炎性浸润、混浊所致。睫状充血或混合充血角膜混浊 见于角膜炎性浸润或瘢痕等。角膜新生血管 前房积
14、脓 于前房下方，可见液平面。6、治疗：积极控制感染、减轻炎症反应、促进溃疡愈合、减少瘢痕形成。二、真菌性角膜炎多有植物性角膜外伤史（例如树枝、甘蔗叶、稻草）或长期应用糖皮质激素和抗生素病史。症状轻，体征重是其发病的一大特点。三、单纯疱疹病毒性角膜炎1、单纯疱疹病毒(HSV)引起的角膜感染，称为单纯疱疹病毒性角膜炎(HSK) ，简称单疱角膜炎，为最常见的角膜溃疡，在角膜病中致盲率占第一位。其临床特点是一次感染、反复发作。HSV 感染后其潜伏于三叉神经节。2、在其众多类型中仅有基质型角膜炎使用激素。3、常有的抗病毒药物有更昔洛韦，而已穿孔的病例可行治疗性穿透性角膜移植。晶 状 体 病Disease
15、 of the Lens1、白内障：晶状体混浊伴视力下降的眼病称为白内障。2、年龄相关性白内障，中老年开始发生的晶状体混浊。主要发生于老年人，故称老年性白内障，是最常见的白内障。3、临床上分为皮质性、核性和后囊膜下白内障 3 类。4、其中皮质性白内障最为常见，可分为初发期、膨胀期又称未熟期，此期以斜照法检查晶状体时，投照侧虹膜投向深层浑浊皮质上形成新月形阴影，称为虹膜投影，是本期的一大特点。成熟期、过熟期，此期可发生继发性青光眼。5、治疗：目前通常采用手术显微镜下实行的白内障囊外摘除术(包括白内障超声乳化术) 联合人工晶状体植入术是较好的手术方式。6、先天性白内障是儿童常见眼病，为出生时或出生
16、后第一年内发生的晶状体混浊。7、病因：1.遗传 约 1/3 患者与遗传有关。常见为常染色体显性遗传。2.病毒感染 母亲怀孕头 3 个月子宫内病毒性感染(风疹、麻疹、水痘、腮腺炎、单 疱等病毒感染)，引起胎儿的晶状体混浊。3.药物和放射线 母亲怀孕头 3 个内应用一些药物(糖皮质激素、磺胺) 或暴露于X 线。4.全身疾病 母亲怀孕期患有代谢性疾病如 (糖尿病、甲状腺功能不足、维生素缺乏)。1、青光眼：是一组以视神经萎缩和视野缺损为共同特征的疾病。病理性眼压增高是其主要危险因素。它是主要的致盲性眼病之一。2、眼压 眼球内容物作用于眼球内壁的压力。正常眼压：1021mmHg(1.332.79kPa)
17、 ，注意不能机械地把眼压21mmHg 认为是病理值。一、原发性闭角型青光眼(PACG)，中国人中以闭角型青光眼居多。4、急性闭角型青光眼(AACG) 是一种以眼压急剧升高并伴有相应症状和眼前段组织病理改变为特征的眼病。5、临床表现及病期：分 6 期，临床前期、先兆期、急性发作期、间歇期、慢性期及绝对期。临床前期：一眼确诊，另眼即使没有任何临床症状也可以诊断为急性闭角型青光眼临床前期； 先兆期： 急性发作期：主要表现 眼胀痛伴同侧头痛、恶心、呕吐；视力骤降；混合充血；角膜水肿；前房变浅或消失；瞳孔中等散大，常呈竖椭圆形，对光反射消失；房角完全关闭；眼压升高，触诊眼球坚硬如石。间歇期：慢性期： 绝
18、对期：二、原发性开角型青光眼(POAG)：多见于 40 岁以上年龄者。1、诊断：主要依靠： 眼压升高；视盘损害；视野缺损。如其中二项阳性，加房角检查属开角，诊断即可成立。三、原发性青光眼的治疗 (一) 常用降眼压药1、缩瞳剂(拟副交感神经药 ) 1%匹罗卡品(pilocarpine)眼药水，即毛果芸香碱滴眼剂用法 小发作时，1 次/30min3；急性发作时，1 次/5min3 1 次/30min 41 次/1h4，眼压下降后维持用药，Qid。降眼压机理：缩小瞳孔，解除周边虹膜对小梁网的机械性堵塞，使房角重新开放。2、碳酸酐酶抑制剂：以乙酰唑胺(diamox)片剂为代表，通过抑制睫状体分泌房水，
19、减少房水量，降低眼压。用法 每次口服 0.125g，每日 2 次，首次剂量加倍，即 0.25g。为防止该药引起代谢性酸中毒，需同时口服苏打片 0.5 Bid。副作用：口唇、面部及指趾麻木，全身蚁走感，肾绞痛、尿路结石及血尿等。现在已有碳酸酐酶抑制剂局部用药制剂如 1%布林佐胺( 派立明 )。3、 、-肾上腺能受体阻滞剂 0.5%噻吗洛尔、0.5%卡替洛尔(美开朗) 等滴眼液。用法 每日点 2 次。降眼压机理 通过抑制房水生成而降低眼压。 4、高渗剂 20%甘露醇(mannitol)，用法 按 1-2g/kg 体重计算用量，快速静滴，30min 内滴完。降眼压机理 短期内提高血浆渗透压，使眼组织
20、的水分进入血液，减少眼内容量。(二)常用抗青光眼手术1.周边虹膜切除术(解除瞳孔阻滞手术 ) ，即粘连不广泛者。适应证 房角大部分开放，粘连范围120者，如早期原发性闭角型青光眼和继发性闭角型青光眼。2、解除小梁网阻塞的手术：如房角切开术、小梁切开术，适应证房角已有广泛粘连者，如 POAG 和有广泛房角粘连的闭角型青光眼。3、还可行预防性健眼手术治疗。第三节 先天性或发育性青光眼婴幼儿型青光眼可见畏光、流泪、眼睑痉挛(本病 3 大特征性症状) ；葡萄膜及玻璃体病Disease of the Uvea Vitreous一、前葡萄膜炎1、临床表现：症状： 眼痛、畏光、流泪、 视力下降 体征：睫状充
21、血或混合充血、 角膜后沉着物(KP)，炎症细胞或色素沉积于角膜表面，被称为 KP前房闪辉 前房细胞(炎症细胞，为灰白色尘状颗粒，是眼前段炎症的可靠指标。可形成前房积脓)虹膜改变 充血、水肿、虹膜前粘连、虹膜后粘连等。炎症引起三种结节：瞳孔改变 缩小、梅花状、梨状或不规则状、瞳孔闭锁及瞳孔膜闭等。晶状体改变 其前表面遗留环形色素。玻璃体改变 出现炎症细胞。2、治疗原则：立即散瞳以预防虹膜后粘连和拉开新鲜的虹膜后粘连，迅速抗炎以防眼组织的破坏及并发症的产生。视 网 膜 病Disease of the Retina1、视杯的内层和外层分别发育分化形成视网膜感觉层（神经上皮层）和视网膜色素上皮层。因为
22、其存在潜在的间隙，是两层易发生分离的组织学基础。2、.正常视网膜有两种血-视网膜屏障，即视网膜内屏障和外屏障，使其保持干燥而透明。第二节 视网膜血管病 一、视网膜动脉阻塞(RAO)1、临床表现：CRAO 视力突发无痛性丧失。有些病人发病前有阵发性黑朦史。90%CRAO诊视力在指数至光感之间。患眼瞳孔散大，直接对光反射迟钝，间接对光反射存在。眼底视网膜弥漫性混浊水肿。呈苍白色或乳白色，中心凹呈樱桃红斑。视网膜动静脉变细。第四节 视网膜脱离1、定义：指视网膜神经上皮与色素上皮之间相分离。临床上分为孔源性、牵拉性及渗出性(继发性) 三类。其中，以孔源性最为常见。孔源性视网膜脱离(RRD) 多发生于老
23、年人、高度近视、无晶状体眼、人工晶状体眼、眼外伤等。神经及视路疾病一、视神经炎1、临床表现：常为单侧眼发病，视力急剧下降，可在一两天内视力严重障碍，甚至无光感。早期疼痛可不明显。二、视乳头水肿及视盘水肿：1、病因：通常眼压高于颅内压，一旦此平衡破坏便可引起视乳头水肿。2、临床表现：早期视力可正常。三、视交叉病变1、临床表现：视交叉病变为双眼颞侧偏盲，然而临床上并非一开始就是典型的双眼颞侧偏盲，其视野改变是从象限不完整的缺损开始。一、屈 光 不 正 1、调节(accommodation)为了看清近距离目标，需增加晶状体的曲率 (弯曲度)，从而增强眼的屈光力，使近距离物体在视网膜上形成清晰的像，这
24、种功能称为调节。2、集合(convergence) ：产生调节的同时引起双眼内转。依靠双眼内直肌收缩来完成。调节与集合是一个联动过程。调节还将引起瞳孔缩小。调节、集合和瞳孔缩小为眼的三联动现象。二、近视(Myopia)1、定义在调节放松(静止 )状态下，平行光、线经眼球屈光系统后聚焦在视网膜之前。2、分类按屈光成分分类：轴性近视 眼轴长度超出正常范围。角膜和晶状体曲率在正常范围。屈光性近视 角膜或晶状体曲率过大。屈光力超出正常范围，眼轴长度在正常范围。3、镜片矫正 配镜原则：配戴矫正视力最好而度数最低的凹球镜或“”号镜。2.手术矫正准分子激光原位角膜磨镶术(LASIK)三、远视(Hyperop
25、ia)验光配镜原则：配戴矫正视力最好而度数最高的凸球镜或“”号镜。四、散光(Astigmatism)矫治：规则散光用柱镜矫正；不规则散光用角膜接触镜(隐形眼镜)矫正。五、老视随着年龄增长，晶状体逐渐硬化，弹性减弱，睫状肌的功能逐渐减低，引起眼的调节功能逐渐下降。大约在 4045 岁开始，出现阅读等近距离工作困难，这种由于年龄增长所致的生理性调节减弱，称为老视，俗称老花。矫治配戴凸透镜，看近物用。一般规律是，正视眼在 45 岁时需戴1.50D 的眼镜，以后每5 年再增加0.50D。 斜视与弱视：鉴别点 共同性斜视 麻痹性斜视发病时间 逐渐，多为儿童 骤然，可发生于任何年龄眼球运动 自如 受限斜视
26、角 第二斜视角=第一斜视角 第二斜视角大于第一斜视角复视 无 有代偿头位 无 有屈光状态 内斜视者多为远视 无明显屈光异常眼眶疾病1、甲状腺相关眼病临床表现：1、眼睑征：上睑迟落、眼睑退缩2、 眼球突出：轴性眼球突出，恶性突眼3、复视和眼球运动障碍：下、上、内4、结膜及角膜病变：暴露性角膜炎5、 视神经病变：视力减退、视野缩小、视乳头水肿、视网膜病变。2、海绵状血管瘤：是原发于眶内最常见的良性肿瘤。几乎均在青年以后发病。3、横纹肌肉瘤：是儿童时期最常见的眶内恶性肿瘤。眼外伤：第六节 酸碱化学伤一、致伤原因与特点 1.酸性烧伤 酸对蛋白质有凝固作用。强酸能使组织蛋白凝固坏死，形成一层不溶于水的膜
27、状物，能阻止酸继续向深层渗透，组织损伤相对较轻。常由硫酸、硝酸、盐酸等引起。 2.碱性烧伤 碱能溶解脂肪和蛋白质，与眼组织接触后很快渗透到深层和眼内，使细胞分解坏死。因此，碱烧伤的后果比酸烧伤要严重的多。常由氢氧化钠、生石灰等引起。二、急救和治疗1.急救 现场急救，争分夺秒，翻转眼睑，转动眼球，彻底冲洗，至少冲洗 30min。送至医疗单位后，应再次冲洗，并检查结膜囊内是否还有异物存留。2.后继治疗 1、早期治疗：局部和全身应用抗生素控制感染。1%阿托品每日散瞳。点用降眼压药。局部或全身使用糖皮质激素，以控制炎症反应和新生血管形成。 2、切除坏死组织：3、应用胶原酶抑制剂，防止角膜穿孔。眼部滴 2.5%5% 半胱氨酸；隔日在球结膜下注射自家血 1ml。口服四环素片 0.25Qid。4、晚期治疗：治疗并发症 如手术矫正睑外翻等。
