1、内一病区 2013 年 1 月护理业务查房记录查房时间：2013年1月5日主持人：主讲人：参加人员：查房题目：喘证的中医护理查房形式：典型护理案例查房查房地点：会谈室记录人：查房内容：一、病历资料：1、基本资料：床号：33床姓名：#性别：女年龄：68岁住院号：00000012、中医诊断：喘证（水凌心肺）3、西医诊断：1、急性左心衰；2、风心病 二尖瓣狭窄伴关闭不全 心功能级 3、心律失常：心房纤颤；4、高血压病2级 极高危组；5、2型糖尿病；6、慢性肾功能不全 氮质血症期；7、左肾囊肿；8、肺部感染。4、现病史：患者，女，68岁，因“少尿3天，胸闷、气促1天，加重2小时。 ”于2012-12-
2、19 18:53急诊平车入院。患者入院前3天无明显诱因出现少尿，未作特殊处理，12-18夜间无明显诱因出现胸闷、呼吸急促，不能平卧，偶有咳嗽，有少量白色痰液，无发热，经外院治疗后症状较前加重，于12-19由120接回我院急诊治疗，症状无明显缓解，遂收入我院ICU病区监护治疗。入院后即予吸氧、镇静、利尿、降压、抗感染、调控血糖、血液透析等对症处理后患者心衰症状较前明显好转，无明显气促，于2012-12-22 11：25平车转入我科继续治疗。转入情况：患者神清，半卧位，无明显胸闷、活动后稍感气促，咳嗽、咳黄白粘痰，双下肢中度凹陷性浮肿，留置尿管固定在位，引流出淡色尿液，右侧腹股沟透析置管固定在位，
3、敷料干洁，舌淡 苔白 脉结代，小便可，大便秘结，纳可，眠差。测体温: 37.1 心率: 82次/分 呼吸: 21次/分 血压: 127/82mmHg。5、既往史：既往2次急性心衰，有风心病、心律失常、高血压、2型糖尿病、慢性肾功能不全，规律服用蒙诺控制血压（150/80mmHg 上下） ；否认肝炎、结核、等病史。预防接种史不详，否认手术及外伤史。否认药物及食物过敏史。6、体格检查：望：发育正常，营养中等，神清，自动体位，肢体活动自如，回答切题，查合作，全身皮肤粘膜无黄染，舌质淡，苔白。闻：无异味问：语声低微，语言清晰切：脉结代7、辅助检查：心脏彩超示：风湿性心脏病病：左房明显增大，二尖瓣重度狭
4、窄并轻度关闭不全，三尖瓣轻度关闭不全，左室后壁稍增厚。双肾、膀胱、输尿管彩超示：慢性双肾弥漫性病变。左肾囊肿。胸片示：肺部感染。心电图：房颤律，心率82次/分。血常规示：白细胞总数(WBC)8.43109/L，粒细胞百分数(Neu%)83.0%；电解质正常；INR偏低，INR：1.020。二、护理诊断及护理措施：1、护理诊断：（1）气喘与久病阳虚不能制水，水饮内停，上凌于心，肺失宣降有关；（2）咳嗽咳痰-与水气泛溢，凌心犯肺，以及外感邪气，肺气机失调，清肃之令不行有关；（3）水肿-与水气凌心，心阳受损，肾阳虚，气化不利有关；（4）便秘-与年老体弱，气虚传送无力有关；（5）自理能力下降：与久病体
5、虚有关；（6）焦虑：与病情反复、担心预后不佳有关；（7）潜在并发症：急性心力衰竭，皮肤完整性受损。2、护理措施：（1）生活起居护理：安排在温暖向阳、靠近护士站的病房，避免对流风，避免灰尘及花草等异味刺激，防寒保暖，避免外邪倾入；暂予半卧位，心功能改善后逐步过渡到平卧位；协助生活护理：擦浴、洗漱等；予以借助翻身枕协助转换体位； 骶尾、臀部、髋部给予多爱肤或透明敷料覆盖；保持大便通畅，避免用力排便，协助床上排便，使用开塞露或肛门按摩或使用口服缓泄剂.（2）饮食护理：少量多餐；心功能未改善的情况下，限制饮水量，宜低盐低脂糖尿病饮食、优质蛋白饮食，关注尿量以及电解质情况， 防止血钾过高或过低，过高时则
6、避免进食用含钾丰富食物，如木耳、蘑菇、豆芽、橙子等；避免生冷食物。（3）用药护理：根据医嘱按时服药，中药温热服用，并注意观察药物副作用。留置至少1-2 条留置静脉通道；遵医嘱予以强心、利尿、扩管、平喘、镇静等处理。须予以持续心电监护监测血压、心率/心律、呼吸、血氧饱和度；记录24小时出入量；严格遵照抗生素时间点执行抗生素。（4）情志护理：保持心情舒畅，避免七情内伤。（5）专科护理：留置至少1-2条留置静脉通道；遵医嘱予以强心、利尿、扩管、平喘、镇 静等处理。须予以持续心电监护，监测血压、心率/心律、呼吸、血氧饱和度；记录24小时出入量；保持呼吸道通畅，予以叩背排痰，指导有效咳嗽，如腹式呼吸及缩
7、唇呼吸必要时吸痰；心功能改善后，协助床边活动，但必须有陪护陪伴，防跌倒。（6）健康教育：避风寒、低盐低脂富含粗纤维饮食、戒烟限酒；循序渐进进行活 动，活动后靶心率不超过102次/分；遵医嘱服药，不可擅自停药或增减；保持大便通畅，避免用力排便；注意防跌倒。三、讨论：#护长：今天我们查房的是一位病情比较复杂且危重的患者。查房的重点是：应用中医辨证施护对该患者实施整体护理。现在已由TT护理组长汇报完病历，大家再谈谈自己的护理见解TT组长：请同学说说此例患者基础护理方面我们应注意什么？￥（同学）：要加强皮肤的护理，做好留置尿管的护理，每日给予会阴抹洗两次。XXX（同学）：患者年老体弱，要注意协助日常生
8、活护理，同时做好安全防护措施，防跌倒及坠床。RR主管护师：心衰诱因有很多，其中感染是一个，还有就是用力排便、情绪改变、活动过度等，还有一个是医源性的，输液过快等。我们护理上要注意预防这些诱因。UU护师：患者起病急，对疾病认识不足，应给与心理疏导，嘱其放松心情，同时指导患者合理进食，注意食物的色香味，以增进食欲。II护师：对于要收治喘证的患者我们应该提前准备好气垫床，预防压疮形成。病人在喘证发作时，取端坐位，如果超过1小时仍未缓解，患者皮肤就有出现水泡的危险。所以对于受压处皮肤最好也要注意提前使用敷料来减压。PP护士：该患者双下肢中度凹陷性浮肿，应该给予软枕垫高双下肢，观察患者皮温及足背动脉搏动
9、情况，指导患者进食消肿利尿的食物如冬瓜煲薏米汤。EE护士：患者大便秘结，光用开塞露也不是长久之计，我觉得应该教会病人/家属使用润滑的棉签在肛门内侧行顺时针的按摩，刺激肛门括约肌。WW护士：该患者夜间睡眠欠佳，协助患者临睡前用温水泡脚按摩涌泉穴，或者行头部穴位按摩。FF护师：每班要关注患者右侧腹股沟透析置管是否固定在位，敷料是否干洁，去血透室行透析治疗时必须由医护人员护送，并携带好氧气，做好护理交接工作。HH组长：患者有风心病长期服用华法林钠，向患者及家属讲解药物的使用方法及注意事项，如观察有无黑便、血尿、牙龈出血、鼻衄等。勿进含维生素K多的食物，如肝、西兰花、香菜等以免降低药效，关注患者凝血项目化验报告。#护长：今天的护理教学查房大家发言都比较踊跃，而且对病人的病情及相关护理也比较熟悉，中西医结合，准备也比较充分，希望通过这次查房能够让大家对这类疾病的病人的治疗护理有更深刻的了解，把所学到的知识更好地应用到以后的临床工作中。也希望各位同学回去之后再看书或查查资料，巩固今天所学知识。本次查房到此结束，谢谢大家。
