1、时间：参加人员：主持人：今天我们针对 30 床病人现住院期间存在的相关护理质量进行一次护理查房。患者谢福星 男 38 岁，于 2008.11.6 6pm 因晕厥摔伤致下肢活动障碍半天入 ICU 治疗，当时观神志清楚，双瞳孔等大等圆约2.5mm 光感灵敏，额部有一约 0.5cm 创口已结痂，颈后压痛阳性，颈部拒动，肋缘下平面运动及感觉丧失，提睾反射消失，双上肢肌力 4 级浅表感觉存在，双下肢肌力为“0” ，下半身活动障碍，呼吸稍费力，门诊 CT 示 C4 右侧椎体板 C5 右横突孔多发骨折，游离骨片有移位伴邻近软组织（左侧）肿胀，医嘱予以全功能监护、供氧、颈托外固定、保留导尿、抗炎补液止血、大剂
2、量激素冲击治疗及预防性应用抑酸剂，11.7 6AM “T”39.5 度、患者出现高热、运动感觉障碍平面较昨日抬高，于 11.7 7PM 患者呼吸费力，氧脉搏急剧下降，立即经口气管插管，人工机械通气，A/C 模式，于 11.8 试脱机后患者主诉胸闷，氧脉搏急剧下降，继续人工机械通气，于 11.9经多位主任研讨病情后于 11.20 9AM 在全麻下行颈椎后路 C5 椎板减压植骨内固定术+颈前路 C5 椎板次全切除钛网植骨内固定术，术后患者生命体征较平稳，呼吸道内痰多、粘稠，于 12.2 行气管切开术，于 12.2 停人工机械通气，于 12.8 由 ICU 转入，现为术后 18 天，观神志清楚，气管
3、切开在位通畅，胃尿管在位通畅，生命体征平稳，肋缘下平面全瘫，双上肢肌力为 3 级，双肺呼吸音粗， ，双下肢肌肉萎缩，于 12.16 拔除尿管，行膀胱造瘘术，于 12.17 间断试堵内套管后呼吸平稳，目前继续抗炎补液营养支持治疗。张春霞（护士长）：该患者住院期间现存在哪些护理问题？王燕（护士）：P1 有感染的可能：与长期卧床、机体抵抗力下降、进食少、气管切开有关。预期目标：体温在正常范围内、血常规值正常、各管道无细菌生长、痰培养值正常。1.病房定期消毒通风， “84”液拖地，减少陪护。 2.每日 Q4H 测生命体征、定期做好血常规、血尿痰培养的监测、必要时合理使用抗生素。3.做好各管道的护理，保
4、持气道通畅，并密切观察。4.严格无菌技术操作，各项护理均按流程执行。5.按时、吸痰，做好基础护理，如气切、口腔及会阴护理，气切处纱布随污随换。6.及时给予肠内营养支持，提高机体抵抗力。O：体温在 37 度以下，各管道培养正常，各化验结果在正常范围内。P2 焦虑恐惧：与突发事件引起颈部疼痛、呼吸费力、活动障碍有关预期目标：能正确面对疾病，积极配合治疗。I 1.与病人及家属做好沟通，定期详细交待病情，避免在病人面前有消极的语言和表情。2.做好各项操作时与病人有交流解释工作，争取配合。3.每日鼓励病人，让其树立战胜疾病的信心。4.为患者创造一个良好舒适的环境。5.告知其相关疾病预后效果等。O：焦虑恐
5、惧减轻，能积极配合治疗.P3 呼吸形态的改变：与颈 4 平面骨折脱位可能引起呼吸肌麻痹及气道内痰液多有关。预期目标：患者呼吸形态正常，双肺未闻干湿罗音。I 1.保持呼吸道通畅，气管切开处按时加强气道湿化和吸痰，无菌盐水纱布覆盖。2.密切观察呼吸的变化，颈托外固定，取正确体位，备好急救物品，以防急需。3.观察痰液颜色、性状、按时雾化吸入，必要时做好痰培养。4.定时翻身、叩背鼓励深呼吸咳嗽，促进排痰。5.必要时做好各项辅助检查。O：呼吸正常，能有效地进行呼吸，双肺未闻罗音，SPO2 在 96%以上。P4 ：皮肤完整性受损：与长期卧床、全身营养状况差及不全瘫痪有关。预期目标：皮肤完好，无压疮发生。I
6、 1.保持床单位平整、干净、无屑、随污随换。2.卧气垫海绵床，以免皮肤直接受压，骨突出垫气圈。3.每日擦浴、及时更换衣服，皮肤皱折处涂爽身粉。4.操作动作轻、熟练、以减少对病人的刺激。5.做好基础护理，防止大小便对皮肤的刺激，如有腹泻及时清洗皮肤、保持皮肤清洁干燥。6.每日按时予以肌肉、关节、骨突处按摩，促进血液循环，防止肌肉萎缩。O：均未发生褥疮。张春霞（护士长）：提出颈椎骨折脱位可以并发哪些疾病？唐生峰（护师）：多伴有脊髓损伤，好发 45 或 67 三个椎间隙，因伤情严重，当瘫痪平面高，颈 4 平面的骨折脱位可能由于呼吸肌麻痹引起的呼吸困难，并发坠积性肺炎，腹胀，褥疮，及尿路感染。张春霞（
7、护士长）：向此病种应做哪些检查？有哪些临床表现？周瑾（护师）：1：应做 X 线平片、CT 片、MRI；因 CT 片可以显示有无碎骨片移位，MRI 可以显示脊髓及其他组织损伤。2：颈部疼痛、活动障碍、颈肌痉挛、颈部广泛压痛，局部症状严重脊髓损伤除少数幸运者之外，一般均有不同程度的瘫痪体征。P5 躯体移动障碍：与长期卧床、瘫痪导致四肢活动受限运动功能受损有关。预期目标：病人躯体活动功能增强I 1.安置舒适体位，肢体保持功能位。2.密切观察病情变化，准确了解躯体感觉、运动肌力情况。3.颈托外固定，颈部沙袋制动，保持头颈躯体同一平面，防止脊髓神经损伤。4.肢体被动运动方法是从小到大，循序渐进。5.做好
8、功能锻炼如：四肢加强被动运动和各种刺激、活动大小关节、肌肉按摩，建立护理计划促进康复。O： 病人躯体活动功能增强P6：便秘： 与长期卧床、 进食少、肠蠕动弱有关预期目标：排便正常I 1.每日鼻饲蔬菜、水果汁、补充充足的水分、保证食人足量的食物纤维。2.腹部及背部热敷，每日腹部按摩，必要时穴位按压、或针灸疗法。3.鼻饲混合流质要保证患者营养需求和维持正常胃肠功能。4.必要是使用缓泻剂和口服泻药或每日按时人工掏便。5.根据病情做好心理护理，让其养成良好的排便习惯。O：排便基本正常死亡原因分析 急性呼吸衰竭是脊髓损伤患者早期死亡最常见的原因，而颈椎骨折伴颈髓损伤患者多由高处坠落、车祸所致。在损伤早期
9、，由于脊髓休克致损伤平面以下神经纤维传导中断，脊髓与高级中枢之间联系的重建要数日至数月的时间，故在脊髓损伤早期最易发生呼吸系统并发症，导致急性呼吸衰竭，且在脊髓损伤患者的死亡原因中占首位。本组41例中，有5例因呼吸衰竭而死亡，8例出现呼吸困难、肺部感染而放弃治疗自动出院。继发性机械性损伤也是导致呼吸衰竭的重要因素。因脊髓损伤后内环境变化，内源性致病因子增加，而出现症状加重，导致内源性继发性损伤。在抢救、搬运过程中导致骨折片再移位，压迫脊髓而出现症状加重、截瘫平面上升的继发性损伤应引起重视。在护理工作中应特别注意头颈部制动。本组有1例患者，由于家属不慎转动患者头部导致脊髓扭曲受压继发损伤，不久便
10、出现呼吸衰竭而死亡。2例不全性脊髓损伤患者，由于做 CT 检查、搬运不当致颈部过伸，结果损伤平面上升，症状加重。患者因呼吸肌麻痹造成肺泡低通气、咳嗽反射障碍并能导致足以引起肺部感染的分泌物潴留，后者更加重了肺泡低通气，发展为全瘫，最后出现呼吸困难、肺部感染而放弃治疗自动出院。2.2 护理对策 专人护理，严密观察生命体征的变化，注意神志瞳孔变化，每3060分钟测血压、脉搏、呼吸1次，定时测量体温、准确记录，有条件者应持续监护。头颈部绝对制动，保证颈椎的稳定性是防止机械继发性损伤最有效的措施，颈椎骨折患者入院后应立即协助医生做好床边颅骨牵引，使头颈呈中立位或1015略屈位，防止颈部过伸造成不必要的
11、损伤。做好患者及家属的健康教育工作，使他们明确头颈部制动、保持颈椎稳定性的重要性，指导他们正确地翻身，防止加重脊髓损伤。床旁应备有吸痰器、气管插管、气管切开包、呼吸机等抢救物品。保持呼吸道通畅，给予氧气吸入，及时清除呼吸道分泌物，协助并鼓励病人深呼吸、咳嗽，定时翻身，每次翻身时叩击背部。痰粘稠可雾化吸入，防止坠积性肺炎的发生。早期卧气垫床，可减少翻身次数，避免加重脊髓损伤。翻身时动作应轻柔，保持头颈躯干成一直线，维持颈椎的生理稳定性。密切观察呼吸频率、节律和深度、口唇及四肢有无紫绀，尤其在夜间病人入睡后警惕出现呼吸暂停。对鼻导管给氧后呼吸困难无改善和 C4以上椎体骨折患者，应配合医生做好气管切开，呼吸机辅助呼吸，同时做好气管切开护理，定时抽动脉血，查血气分析，据血气分析结果，调整呼吸机的参数，及时纠正低氧血症，降低呼吸衰竭的发生率。
