1、高等学校学生及家庭情况调查表学校：成都工业学院 院（系）： 机电工程系专业：机电一体化 年级: 11414姓 名 邬钢 性 别 男 出生年月 1990.10 民 族 汉族身份证号码 510922199010104099政治面貌 共青团员入学前户口 城镇 农村家庭人口数 5 人毕业学校 柳树中学个人特长交际，言谈，组织学生本人基本情况孤 残 是否 单 亲 是否 烈士子女 是否详细通讯地址 四川省遂宁市射洪县沱牌镇浸水垭村 2 组家庭通讯信息 邮政编码 629209 联系电话 15982560188姓名 年龄 与学生 关系 工作（学习）单位 职业 年收入（元） 健康状况邬纪生 75 祖孙 四川省遂
2、宁市射洪县沱牌镇浸水 垭村 2 组 务农 500 亚健康张万琼 74 婆孙 四川省遂宁市射洪县沱牌镇浸水 垭村 2 组 务农 500 亚健康邬和平 47 父子 四川省遂宁市射洪县沱牌镇浸水 垭村 2 组 务农 1500 不健康邬微微 24 姐弟 四川省遂宁市射洪县沱牌镇浸水 垭村 2 组 务农 3500 健康家庭成员情况影响家庭经济状况有关信息家庭人均年收入 1200 （元） 。学生本学年已获资助情况： 。家庭遭受自然灾害情况： 山体垮塌，房屋受损 。持续降雨，洪涝灾害，玉米，水稻歉收 。家庭遭受突发意外事件： 持续降雨导致山体滑坡，房屋受损 。家庭成员因残疾、年迈而劳动能力弱情况： 爸爸遭遇车祸，身体带有残疾 ；婆婆爷爷年迈，劳动能力弱 。家庭成员失业情况： 姐姐失业，暂时在家中务农 。家庭欠债情况： 欠银行 2 万元钱 。其他情况： 身处单亲家庭，由于其他原因，未能向银行申请助学贷款。 。签章 学生本人学生家长或监护人学生家庭所在地乡镇或街道民政部门经办人签字：单位名称：（加盖公章）年月日详细通讯地址民政部门信息 邮政编码 联系电话 （区号）
