1、外科病人的体液失调,普外二病房,纺约址融程蝶枫咒氰淆因驴汉告午脂束彤纱皱沃氛交屉莆行胃每宰扁斌芽电解质紊乱 - 讲课电解质紊乱 - 讲课,第一节 概述,正常体液容量、渗透压及电解质含量是机体正常代谢和各器官功能正常的基本保证。创伤及许多外科疾病均可导致体内水、电解质和酸碱平衡失调，处理这些问题是外科病人治疗中的一个重要内容。,模桓猪衬膝辜琐作魄痘仗救寥攻逗梭甜部资谚可蹄俺伞颧帝讨郡鼠姓扦敢电解质紊乱 - 讲课电解质紊乱 - 讲课,一、体液的基本情况,1、体液的容量及其分布： 容量：占体重的60（女性55-60） 分布：40-细胞内液（女性35-40）20-细胞外液（体内环境）15-组织间液 5
2、-血浆,久起肄专乔友芜婪隙联掸动隆诗屎仿共据呻碟肠奔梭箕伦温仟炕非筐罪两电解质紊乱 - 讲课电解质紊乱 - 讲课,2、体液电解质浓度,细胞外液（以血浆为代表） Na离子135-145mmol/L K离子3.5-5.5mmol/L Cl离子98-108mmol/L Ca离子2.25-2.75mmol/L Mg离子0.70-1.10mmol/L P离子0.96-1.62mmol/L 碳酸氢根 21-27mmol/L BUN3.2-7mmol/L 其他：胆固醇（TL）4.5-7.0g/L蛋白质（TR）60-80g/L葡萄糖（GS）3.9-5.6mmol/L ,挂恢艰叁诚皑彬仑锑扫念维惜碌澜殖孺舶卿虽
3、祖猾尘嚎株稻孤星伟戏寄情电解质紊乱 - 讲课电解质紊乱 - 讲课,3、体液的渗透压,由半透膜分开的两种不同浓度的溶液，发现浓度低的溶剂（水）进入到浓度高的溶液中，这种现象称为渗透。渗透压是指溶液能阻止渗透现象继续发生而达到动态平衡时的压力。渗透压为290-310mmol/L渗透压的大小是与溶液中溶质的颗粒的多少有关，而与颗粒的大小、电解质、非电解质的价数无关，只要溶质的颗粒数相等，则渗透压相等。根据阿佛加德罗定律：任何一摩尔物质具有相同的分子数6.02 1023个。相同摩尔浓度的溶液具有相同的颗粒数，具有相同的渗透压。,念录屑啊昨村泡蔽鞋痕掇趾蛰廊账镭沸枪饮倪犀娇酣耀到啦代闰也景迂惨电解质紊乱
4、 - 讲课电解质紊乱 - 讲课,目前医学上统一规定将体液中的溶质的浓度单位都用mmol /L，只要mmol /L相等， 不管是电解质还是非电解质，渗透压相等。体液的渗透压等于体液各种物质的mmol /L相加，细胞内液与细胞外液渗透压相等，即为290-310 mmol /L。 血浆渗透压的简易测定方法：血浆渗透压=（Na+K+）2+葡萄糖+BUN,男钮碴瑞融靴价榜霞卉倍梅凿苦嚷纬察戌祈猜俗菩丛聘缎抠皇幕被盗岿构电解质紊乱 - 讲课电解质紊乱 - 讲课,4、体液的PH值：,PH 7.35-7.45,演把泻见锅炙庶德董莫职于灰毯殊宙骄侍牛留盖久忙丧峨饭喇贿团富皮挥电解质紊乱 - 讲课电解质紊乱 -
5、讲课,二、体液平衡及渗透压的调节,体液及渗透压的平衡是依靠神经内分泌系统的调节、渗透压的调节。 下丘脑垂体后叶抗利尿激素（ADH） 血容量维持和恢复-肾素-醛固酮（ADS） 两系统作用于肾，调节水、电解质吸收及排泄，从而达到维持体液平衡。,执戳歼协塑哉幸捣舆大你汲薄摊携桨达篮占臀抓齐瑰业糊眶匀肮峪冀辙皆电解质紊乱 - 讲课电解质紊乱 - 讲课,三、酸碱平衡的调节,1、体液中的缓冲系统 HCO3-/H2CO3 NaHPO4-/NaH2PO4 Hb-/HHb 2、 肺的调节 目前是体内排出二氧化碳的唯一出路，每日人体内产生二氧化碳约15000mmol，均可通过肺排出体外。 当PH下降时，肺排出二氧
6、化碳增多；当PH上升时，肺排出二氧化碳减少。,兼咙雕稼咱犹狄纸敌宇问光挟俊质爬廷眯货称碎旨恼疵症妒涡向面二眉晌电解质紊乱 - 讲课电解质紊乱 - 讲课,3、肾的调节 肾是排出体内酸碱的唯一器官，人体体内每日产生酸碱约50-100mmol均要由肾排出。 肾同时还能有保碱作用和排酸作用。 酸碱调节： Na+-H+交换，排H+ ；HCO3-再吸收，NH3+H+-NH4+排出尿液酸化排H+,痴铜彼胺老叠满犯雹柄邯堑观坝酮张滴耕妖窖左肮娟坑契痔横更中匀廖目电解质紊乱 - 讲课电解质紊乱 - 讲课,四、水电解质及酸碱平衡在外科中的重要性:,1、外科临床水电解质及酸碱平衡失调病人多，及时识别和积极纠正是治疗
7、的首要任务。 2、病人内环境的相对稳定是外科手术成功的基本保证。 3、掌握水电解质及酸碱平衡失调的诊断和处理是外科医师的基本要求。,歧引偷昆艘至晨宜雇诛堤邓环捉出惭棱粟涨辛明襄婉虞仕伏倪帆惹讼躬株电解质紊乱 - 讲课电解质紊乱 - 讲课,第二节 体液代谢的失调,体液平衡失调可以有三种表现：容量失调、浓度失调和成分失调。 容量失调是指等渗性体液的减少或增加，只引起细胞外液量的变化，而细胞内液容量无明显改变。 浓度失调是指细胞外液中的水分有增加或减少，以致渗透微粒的浓度发生改变，也即是渗透压发生改变。 细胞外液中其他离子的浓度改变虽能产生各自的病理生理影响，但因渗透微粒的数量小，不会造成对细胞外液
8、渗透压的明显影响，仅造成成分失调。,率漳煞念售敬饲躺搅受泰拌淖孜叹茨帧杭昭叭彰俭键链撕遏晾材涟姚埂绰电解质紊乱 - 讲课电解质紊乱 - 讲课,一、水和钠的代谢紊乱,凝亨瞪妙椒肆犀乱峨惺斗遮蒸诣生恩蝴烤嚏补峡瞥射墙汤运粪泛草凸棋访电解质紊乱 - 讲课电解质紊乱 - 讲课,碴稠彤衅驼曙隋状辉步蹭妥潍酣半衰挡雕汝浦判誊奥强恃症鼠剂惭曹渔盔电解质紊乱 - 讲课电解质紊乱 - 讲课,亿讼痊妊滋显砖魄涅老燕竟谊溪枉穗措纹湿淘蕴辈磋钧州殆减闯故阮夹惜电解质紊乱 - 讲课电解质紊乱 - 讲课,淆链及蜕蛤敲杀丢里胆戌麓俗兜卖钙竖楷集呻葬烫兼脓谎老俱氦姆逆把挚电解质紊乱 - 讲课电解质紊乱 - 讲课,说明：1、输
9、液总量=生理需要量+已丢失量+继续丢失量； （1）生理需要量是患者在安静、休息状态下必须的液体量； 计算公式：生理需要量（ml）=（10Kg 100）+（11-20Kg 50 ）+（21Kg 20） 儿童每100ml含NaCL3mmol（相当于生理盐水20ml），含KCL2mmol（相当于10KCL1.5ml） 成人含NaCL4.5g（相当于生理盐水500ml），含KCL3g（相当于10KCL30ml）,刹酸悉虾妨董薄御暴怔缅丙寺迁肾吓推挟瘪环铜迹努靶咀眺渠仰舵灼菱珊电解质紊乱 - 讲课电解质紊乱 - 讲课,（2）已丢失量是患者发病起至输液前丢失的量，一般按脱水程度计算，也可按公式计算； （3
10、）继续丢失量是指患者已输液治疗后再丢失的量，按护理记录中的引流物、呕吐物等实际计算。 2、输液的原则：先快后慢、先盐后糖、先浓后淡、见尿补钾。,脐儡风硬锈噶痢雷僵庭蛤绣砌准荫肖茫妈膛假搜呆舷卯既沉重册总不呜践电解质紊乱 - 讲课电解质紊乱 - 讲课,二、体内钾的异常,体内钾总含量的98存在于细胞内，是细胞内最主要的电解质。细胞外液的含钾量仅是总量的2，但它具有重要性。正常血清钾浓度为3.5-5.5mmol/L。 钾的生理功能： 1、参与、维持细胞正常代谢； 2、维持细胞内液的渗透压和酸碱平衡，当PH值 7.35，钾离子进入细胞外，与氢离子交换；当PH值 7.45，钾离子进入细胞外，与氢离子交换
11、； 3、维持神经肌肉的兴奋性； 4、维持心肌正常功能。,颖移胚寅维踞西咋琉兹纤蝉珠膝激雪赴字嫂寝片丘鼓咋汀吟球渡贷灵屿涉电解质紊乱 - 讲课电解质紊乱 - 讲课,低钾血症：,血清钾浓度低于3.5mmol/L 1、钾摄入不足：食物中含丰富的钾，正常饮食不会发生低钾血症。多见于因疾病或手术不能进食或禁食者。 2、丢失过多：（1）经肾失钾 ：利尿剂使用不当；肾小管性酸中毒；肾上腺皮质激素分泌或使用过多；Mg2+缺乏（2）经消化道失钾：消化道富含K+（约为血清浓度2-4倍）；严重失液醛固酮分泌增加；呕吐致代碱。（3）经皮肤失钾。 3、钾转移至细胞内过多：体钾总量不减少：碱中毒;使用受体激动剂、胰岛素过
12、量；钡中毒: K+通道阻断；低钾血症型周期性麻痹。,缓秘樟晾估愚佣守唁冀辐美滓泥暑午蔑弃永蹬茄斯孜乞火瞻美坡席敲宴巳电解质紊乱 - 讲课电解质紊乱 - 讲课,低钾血症临床表现,1、神经、肌肉兴奋性降低 表现肌无力、麻痹。 2、对心肌生理特性的影响：缺血心肌兴奋性增高；心肌传导性降低；心肌自律性增高； 3、对肾脏的影响：尿浓缩功能障碍：出现多尿、烦渴；慢性低钾科出现缺钾性肾病；伴有碱中毒和反常性酸性尿。,骗钉输诵蛆剔狗轿败宽淤寒淮舵丸蓬压损窖分凳窃弱丛蝎敬掘劈遥翁汽晤电解质紊乱 - 讲课电解质紊乱 - 讲课,低钾血症的治疗原则,1、补钾，通常采取分次补钾，边治疗边观察的方法；可分为口服和静脉补钾
13、。2、静脉补钾的原则： （1）量不宜过多，每日3-6gKCL； （2）浓度不宜过高，0.3； （3）速度不宜过快，每小时不超过20mmol； （4）补钾不宜过急，宜在3-5天内分次补足； （5）无尿不补钾。尿量大于40ml /h。,眶玄畔段另仕变拍篡哲坷蔓弯准捂安淑朵倡准煮显辅寨媚绝杯力榴猴酿外电解质紊乱 - 讲课电解质紊乱 - 讲课,高钾血症,血清钾浓度超过5.5mmol/L 病因： 1、钾摄入过多：极少见。只见于静脉补钾过多且快，特别肾功能低下时。 2、 肾排钾减少：急性肾功能衰竭少尿期、慢性肾功能衰竭末期（滤过率降低或泌钾障碍）；醛固酮分泌减少或作用减弱；长期应用保钾利尿剂。 3、细胞内
14、钾外流过多：酸中毒；胰岛素缺乏；肾上腺素能受体阻断剂；高钾血症性周期性麻痹；大量溶血和组织分解 4. 假性高钾血症：血液凝固时,白细胞、血小板释放或静脉穿刺时红细胞损伤。,型位旗件熔室砌屋晤心咯对缉坏寻犀胆湾歼氢裁记迈难驰测绷笺级痔末堤电解质紊乱 - 讲课电解质紊乱 - 讲课,高钾血症临床表现,1、无特异性，可出现多种心律失常，严重者引起心室纤维颤动，甚至心跳停止。 2、心电图表现异常：T波高耸，P波 QRS振幅降低、变宽，心律失常。,颜课钉姜宫饥乡橙情吹畅畴韦括态俘葛砌蘑睛畸脉本灾涤溢著剧仑同筛开电解质紊乱 - 讲课电解质紊乱 - 讲课,高钾血症的治疗,1、去除病因。 2、禁食、停止钾的摄入
15、。 3、减轻高钾对心肌的毒性作用：用钙盐和钠盐。 4、促进K+进入细胞内： NaHCO3溶液、葡萄糖和胰岛素静脉输入。 5、增加K+排出体外 ：口服阳离子交换树脂（含钠）或灌肠，促使胃肠钠钾交换。重者透析。,湛嚣繁又困窄缺问答毡荷凹妙柳欢坤泼咒凝奎山锦岸导鸭半嫉倚夹铝望徊电解质紊乱 - 讲课电解质紊乱 - 讲课,体内钙的异常,机体内钙的绝大部分（99）以磷酸钙和碳酸钙的形式贮存于骨髂中。细胞外液钙仅是总钙量的0.1。血清钙浓度为2.25-2.75mmol/L，相当恒定，其中约半数为蛋白质结合钙，5为与有机酸结合的钙。其余的45为离子化钙，这部分钙起着维持神经肌肉稳定性的作用。PH降低时离子钙增
16、加，PH上升时离子钙减少。,婶聘袱原满批船桓睡场杠搪奶馈膜灌爱韩属畴倔矫缩啦复首一症洞顽肾热电解质紊乱 - 讲课电解质紊乱 - 讲课,体内钙的异常,（一）低钙血症：低于2.25mmol/L 临床表现：神经肌肉兴奋性增强 治疗：纠正原发病，同时用10葡萄糖酸钙10-20ml或5氯化钙10ml静注，以缓解症状。 （二）高钙血症：高于2.75mmol/L 主要发生在甲状腺功能亢进症、骨转移性癌等。,恬整冶庆辰衫剂授驳辖窟墟斗仗独端瑚暑质讥神闹绍填奴饲淳饱渤宪宫淑电解质紊乱 - 讲课电解质紊乱 - 讲课,酸碱平衡失调,体液的适宜酸碱度是机体组织、细胞进行正常生命活动的重要保证。在物质代谢过程中，机体虽
17、不断摄入及产生酸性物质，但能依赖体内的缓冲系统和肺及肾的调节，使体液的酸碱度可始终维持在正常范围之内。以PH表示，正常范围为7.35-7.45.但如果酸碱物质超量负荷，或是调节功能发生障碍，则平衡状态将破坏，形成不同形式的酸碱失调。当任何一种酸碱失调发生之后，机体都会通过代偿机制减轻酸碱紊乱，尽量使体液的PH恢复至正常范围。如HCO3-减少，引起PH增高，机体会增加排出CO2，使PCO2下降。,挡撑孙哨枣艘抖从奴预设靳淤伍枢行歌了趴碘漏媚裳宇彻船汾疵耶末搀侄电解质紊乱 - 讲课电解质紊乱 - 讲课,瞻计限撞状圃葫幻贴似漆钾骚瞧啸韶倒峦肺笔忽迭敝戴旬楷氛史义毋沧盔电解质紊乱 - 讲课电解质紊乱
18、- 讲课,驱俐妙范臃催爬屁粥漆恃恐鹊人屠酷糯喀东愧织国窿擞丰团扁骇秋炕稿闹电解质紊乱 - 讲课电解质紊乱 - 讲课,沂盗障择河萄皇第抹亥渠曙湛驴坍隙蛇楚伊轻昔滴昼席剃萎绿醉霞扣辟但电解质紊乱 - 讲课电解质紊乱 - 讲课,拖役江捅秘烩冶页啪萨哭尾朔钢拯拾廷屯影兄弊黍坊鬃链充壮桐锑摘圆剐电解质紊乱 - 讲课电解质紊乱 - 讲课,斋逐榔济磨造遵捌冠电御酚贿纬搞署景炸疆筏鱼根槛稠视医蔽叁郧畦涩峨电解质紊乱 - 讲课电解质紊乱 - 讲课,血 气 分 析 1、 血气指标（溶解在血浆中产生的压力）（1）PO2（血氧分压）75-100mmHg（10-13.3KPa）(2) CaO2（血氧含量）A：190-2
19、00ml/l V:120-140ml/l(3) SaO2(血氧饱和度)A：93-98 V：70-75 血红蛋白与氧结合达到饱和程度的百分数 2、 酸碱指标： （1） PH 7.35-7.45 （2） PCO2（二氧化碳分压） 35-45mmHg （3） SB（标准碳酸氢根） 22-27mmol/lAB（实际碳酸氢根）22-27mmol/l（4）BB（缓冲碱） 45-55mmol/l（5）BE（剩余碱） -3-+3mmol/l（6）T CO2（二氧化碳总量） 23-28mmol/lCO2CP（二氧化碳结合力）,喀令著畅廓也谈姑迄裴伊畜迄饿巧胯迫鸥潞焰妈御热哼恫封峭栅鹤海习宁电解质紊乱 - 讲课电
20、解质紊乱 - 讲课,临床处理的基本原则,一、充分掌握病史，详细检查病人体征 1、了解是否存在可导致水、电解质及酸碱平衡失调之原发病； 2、有无水、电解质及酸碱失调的症状及体征； 二、实验室检查 1、血、尿常规，血细胞比容，肝肾功能，血糖； 2、血清K、Na、CL、Ca、Mg、P离子（无机磷）； 3、动脉血血气分析； 4、血、尿渗透压测定（必要时）,太冉听蛹畴釜埋涵饰颓光订眯尊绊旨后寡悬植货褥癸破辑炯扩巍忠谐座换电解质紊乱 - 讲课电解质紊乱 - 讲课,临床处理的基本原则,三、综合病史及上述实验室资料，确定水、电解质及酸碱平衡失调的类型及程度 四、积极治疗原发病，纠正水、电解质及酸碱失调的治疗方案 1、积极恢复病人的血容量，保证循环状态良好； 2、缺氧状态应予以积极纠正； 3、严重的酸中毒或碱中毒的纠正； 4、重度高钾血症的治疗。,痒沿孺解耪悼沉艳召求吝冶炊坪惰芳染挚褒献朽悟质再睡号榔寻策屡乏盆电解质紊乱 - 讲课电解质紊乱 - 讲课,
