1、附 表 4育 龄 妇 女 叶 酸 发 放 及 随 访 登 记 表姓名 年龄 家庭住址 省 县 乡 村是否结婚： 否 是 （结婚时间： 年 月 日）既往妊娠生育史： 死胎 例 自然流产 例 出生缺陷儿 例 （出生缺陷名： ）是否怀孕： 否 （计划怀孕时间： 年 月） 是 （末次月经时间： 年 月 日） 是否签订知情同意书 是 否 育龄妇女叶酸发放及随访登记卡发放登记 随访登记叶酸 发放时间是否怀孕孕周（周）领取人签字随访时间是否服完 随访者第 1-3 瓶第 4-6 瓶第 7 瓶第 8 瓶随访婴儿结局本次分娩时间： 年 月 日 随访时间： 年 月 日婴儿情况：性别： 男 女是否有出生缺陷： 有（名
2、称： ） 无随访者 单位 填表说明 1待孕妇女叶酸发放及随访登记卡，用于记录本村待孕妇女服用叶酸的情况。2每例待孕妇女填写 1 张卡片，由发放医师填写。每一例待孕妇女发放第 1 瓶叶酸时登记待孕妇女的基本情况。3医师将发放和随访情况填写在卡片内,待孕妇女怀孕时间延后，应继续发放及随访，直至该待孕妇女怀孕的头 3 个月结束，并作登记。4该妇女分娩后，村医应利用产后访视，将婴儿的随访结果填写完整，并将此卡上报乡级妇幼卫生专干。5每季度根据将已分娩的产妇的卡片上报乡级妇幼卫生专干。6 “孕周”填整周， “是否怀孕”填“否”或“是” ， “是否服完”填“否”或“是” 。附表 5年 季度 育龄妇女服用叶酸统计表发放单位名称 发放员： 随访情况姓名 年龄 预计怀孕时间 是否签定知情同意书 领取瓶数 怀孕时间 孕前 3 个月孕早期共服用叶酸多少瓶（天）注：此表由医疗保健机构留存
