1、监 督 检 查 表、类医用射线装置中的医用 X 射线机检查表编号：No16_（ ）_号实施检查单位：_监督检查类别：_监督检查时间：_年_月_日河南省环境保护局制表辐射安全与防护监督检查表填表说明1、检查表编号第一位数字为应用类型代号，第一个空格内填写市地简称，括号内填写年份，第二个空格填写序号。2、监督检查类别分为：日常、辐射安全许可证核发或换发、专项监督检查。3、打有“”符号的检查内容属必查项目，未作标记的属扩展项目，视监督检查的状况可临时确定是否检查。 、4、描述存在问题时，有数据的要列出监测数据和适用法规标准。5、工业探伤检查表中打有*符号的内容能提高操作安全性，但目前国家标准中没有，
2、暂不强制要求，打有*符号的内容仅适用于自动控制系统。1 单位基本情况 单位详细名称：法定代表人（或负责人）：单位地址： 省（市） 市（区、县） 乡、镇及街（道、路） 号邮政编码 电话： 传真：辐射安全许可证号：许可种类与范围：项目内容与环评批复是否一致 辐射工作是否符合许可范围辐射安全与环保管理机构名称：辐射安全与环保管理机构负责人： 电话： E-mail：1.1 工作单位基本信息X 射线机应用起始年份： 年 月 日X 射线机台数： 台在职职工总数 人 其中：辐射工作人员 人注册核安全工程师： 人1.2X 射线机基本信息1 2 3 4 5X 射线机型号X 射线机类型生产厂家能量（MeV）射线能
3、量与强度 平均流量（mA）X 射线机用途2 管理制度成文制度 执行情况序号 检查项目 有 无 好 差1 辐射安全管理规定2 X 射线机运行安全操作规程3A 综合剂量输出质量控制规程4 个人剂量监测规定5 现场辐射监测规定6B 监测监测仪表检验与刻度管理制度7 辐射事故应急方案8 C 应急管理 应急培训与应急响应演习制度9 辐射工作人员健康制度10 辐射防护及工作人员培训管理制度11 体检记录12 培训记录13 防护负责人熟悉相关的法规与标准14D 人员管理防护负责人熟悉现场工艺操作等的程度15 辐射事故报告处理规定16 对装置进行维护与维修制度17E 事故管理维护维修记录18 F 上次检查以来
4、新制定和废止了多少项安防环保规章制度制定： 项； 废止： 项 3 辐射安全防护设施与运行设计建造 运行状态序号 检查项目 有 无 好 差1 隔室操作2 使用钥匙开关3 钥匙由专人控制4A 操作控制门机联锁系统5 迷道6 B 屏蔽设计 防护门窗7 个人剂量计8 照射时间监测9C 监测环境辐射水平监测10 出入口处电离辐射警告标志11D 警告标志 出入口处机器工作显示12 工作室内13E 紧急停机 控制台上14 F 其他 通风4 辐射水平监测记录仪器型号： 单位：仪器表头读数点位编号 测量点位描述1 2 3 4 5备 注1234567测量人： 记录人：5 现场检查意见检查人员签名： 被检查单位法定代表人或辐射防护负责人签名：年 月 日
