1、准 考 证 编 号： （由研招办填写） 2012 年以硕博连读攻读博士学位研究生报名登记表姓 名：_ 申请学院代码：_ 申请学院名称： _专业代码：_专业名称：_研究方向：_申请导师：_ _ 所在专业同年级人数 在本专业学位课平均成绩排名（此栏由各学院填写并加盖学院公章）填表日期: 年 月 日长安大学研究生招生办公室制1填 表 说 明一、本表为长安大学以硕博连读攻读博士学位研究生报名登记专用。二、本表封面及前四页由考生本人用钢笔（或签字笔）填写，第五页由有关部门填写。考生“姓名”栏所填姓名，须与本人身份证、户口本的姓名完全一致，出生日期以身份证号码为准。三、报名材料包括：1、攻读博士学位研究生
2、报名信息简表：考生网上报名后生成并打印出的表格。表格右上角贴照片处要贴本人近期一吋免冠正面照片。2、长安大学 2012 年招收攻读博士学位研究生报名登记表。3、专家推荐书（长安大学研究生招生网“资料下载”栏下载，随推荐书附专家职称证书复印件）。两名所报考学科专业领域内的教授（或相当专业技术职称专家）的书面推荐意见。推荐书要由专家亲自分别填写，不能一份推荐 书两名专家同时签名。4、硕士课程学习成绩单：成绩单须加盖培养单位印章。5、学士学位证书复印件（本科未获得学士学位者不交）和本科毕业证书复印件（大专毕业以同等学力攻读硕士学位者不交）。6、县级以上医院出具的体格检查合格证明：体检必须是近期进行的
3、体检，体检表上贴有本人照片及医院体检骑缝章，体检结论栏中要有医院医师签名并加盖体检医院印章。体检表在体检医院索取。7、居民身份证复印件。8、报考 2012 年少数民族高层次骨干人才计划博士研究生考生登记表（仅限报考少数民族骨干计划考生）。9、考生其他如发表的学术论文、取得的研究成果 证书复印件或能说明考生学习研究水平、 创新能力的材料。同等学力考生按要求提供的其它材料。以上材料按以上顺序装订（左侧）好后交各学院。2姓 名 性 别 出生日期 年 月 日出生地 省（区、市） 市（县）籍 贯 省（区、市） 市（县）照片（近 期 一 寸 免冠 正 面 照 片 ）民 族 政治面貌 户口所 在地现学学科、
4、专业现专业所在学院邮政编码本人通讯地址联系电话何时受过何种奖励何时受过何种处分3参加过哪些科研工作，有何学术论文或著（译）作拟完成论文题目完成时间 硕士指导教师家 庭 主 要 成 员姓 名 与本人关系 在何单位工作、任何职务 联系电话起止年月 学习或工作单位 任何职务学历与经历）中学开始（4课 程 名 称 学时 学分 成绩硕 士 课 ）程 可学 附习 成科 绩目 单及 （成 绩所在专业同年级人数 在本专业学位课平均成绩排名6本人自述：参加过哪些科研或管理工作，取得过哪些成绩？学者专家对其有何评价？现在外语程度如何？ 对所申请攻读学科专业及研究方向有何了解，如何在该学科领域攻坚创新？1学院党委推荐意见（包括对学生的思想政治素质和品德、身心健康状况、学业等情况的评价）负责人签字： 学院党委（盖章）年 月 日硕士生导师推荐意见：导师签字：年 月 日博士生导师接收意见：导师签字：年 月 日学院推荐意见：推荐学院（盖章）年 月 日学校审批意见：盖章 年 月 日
