1、CHA-PJPG 麻醉管理 1达标/符合程度60%达标/符合程度60%达标/符合程度70%麻醉与镇痛评价用表 达标 /符合程度80%达标/符合程度90% 评价结果项目 评价内容与方法a b c d e1. 麻醉管理（通过相关的文件、现场检查与员工交流中获得证实）1. 开展麻醉工作能满足临床业务与患者的需要 2. 可随时（24 小时 X7 天）提供麻醉、心肺复苏、镇痛服务 1.1 麻醉工作与医院功能任务相适应 3. 开展院外的麻醉服务有管理制度与批准程序，有登记 1. 人员岗位职责明确，落实到每一位麻醉师 2. 各项业务管理规章制度 3. 各类麻醉技术操作规程 4. 麻醉用具清洗、消毒符合感染管
2、理规范要求 5. 重大麻醉报告、审批制度 6. 麻醉缺陷管理与意外应急处理预案，有具体措施 7. 有麻醉风险评估的制度，实施分级(ASA 分级)管理 1.2 有麻醉工作质量和安全管理规章、岗位职责、各类麻醉技术操作规程8. 至少每季度召开一次质量和安全管理会，有记录，提出改进措施 1. 实施麻醉的手术必须具备麻醉机 2. 每床配置有生命体征监护仪（至少包括无创血压、心电图、脉搏氧饱和度） 3. 麻醉及手术所用的消耗物品应有合格证明，包括全麻回路、阻滞麻醉用针、有创监测装置等 4. 开展全麻应具有麻醉气体监测仪 5. 每个手术间应备有气管插管条件（包括直接喉镜、口咽通气道、气管导管）、医用气源
3、1.3 基本仪器设备6. 急救复苏设备（包括简易呼气器、便携式氧气等） 2. 麻醉质量管理团队（通过相关的文件、现场检查与员工交流中获得证实）1.由麻醉专业主任医师负责管理麻醉质量工作 2.1 质量管理团队 2.由多名麻醉专业副主任医师人员团队负责麻醉日常（节假日）的管理工作1.负责制定质量管理制度、各类麻醉技术操作规程 2.负责制定与实施麻醉质量控制方案 2.2 实施质量管理3.负责制定、实施与审核麻醉质量控制指标 3. 实行麻醉与镇痛操作分级与授权管理制度。（应从随机抽查 20 份全麻出院病历、手术通知单、排班表中获得证实）1. 医院对麻醉医师资质与能力有明确的要求 3.1 麻醉与镇痛操作
4、分级与授权管理制度落实 2.分级授权到每名医师 CHA-PJPG 麻醉管理 23.医院对麻醉医师有定期执业能力评价制度，有评价记录 4.具有麻醉学主治医师以上资格的医师方可独立进行各种麻醉操作 5 住院医师、进修医师、实习医师不可独立进行麻醉活动，必须在上级医师指导下工作到位6 全麻原则上应由副主任医师主持执行 1.人员设置，至少做到每张手术台具一名主治医师以上麻醉专职人员3.2 心肺复苏高级教程培训 2. 每一位麻醉医师均经心肺复苏高级教程培训，能熟练掌握，有培训记录4.麻醉前管理措施到位（应从随机抽查 20 份全麻出院病历，与麻醉管理团队人员交流与沟通中获得证实）1. 每位病人都应有麻醉前
5、评估。 （1） 选择麻醉方法和制定麻醉计划 （2） 安全地使用合适的麻醉药 （3） 病人全身情况适合麻醉 （4） 手术前准备完成 2. 在麻醉诱导前应即刻对病人进行重新评估 3. 麻醉过程中可能发生风险的原因与有重点预防措施 4. 这两种评估都要由具有资质和授权的麻醉师进行。 4.1 由具有资质的人员开展麻醉前评估、麻醉诱导前再评估5. 这两种评估结果都要记录在病史中 1.麻醉服务必须仔细计划并记录于麻醉记录单上。 2.对每位手术患者实施麻醉风险评估有记录 3.明确使用何种麻醉方式、给药途径、其它用药和输液，监护项目 4.2 每位病人都应有麻醉计划/或方案和麻醉风险评估记录。（应从抽查 20
6、份全麻出院病历检查获得证实）4.预期的麻醉后管理 1. 有制度与程序规定麻醉前由麻醉师与患者、家属或其它委托人进行充分说明与沟通4.3 与病人家属或病人授权委托人讨论该麻醉风险。麻醉优点及其它可能的选择。2. 说明所选的麻醉方案及术后镇痛有关的风险，益处和其它可供选择方案，说明与沟通的结果记录病程记录之中5.麻醉中管理措施到位（应从随机抽查 20 份全麻出院病历，与麻醉管理团队人员交流与沟通中获得证实）1.实施的麻醉与麻醉计划保持一致 2.麻醉的全过程在病历/麻醉单上得充分的体现 3.实施的麻醉方法变更有明确的理由，并获得上级医师的指导和同意，必须记录于病历/麻醉单中4.麻醉过程中的意外与并发
7、症处理过程，迅速得到上级医师的指导，必须记录于病历/麻醉单中5.1 实施的麻醉操作的全过程必须记录于病历/麻醉单中5. 有麻醉效果评定 5.2 持续监测并记录麻 1.持续监测麻醉过程中病人的生理状况。 CHA-PJPG 麻醉管理 32.有完整的信息监测记录在麻醉记录单中，连贯无中断、无涂改 醉过程中每个病人的生理状况。3. 准确记录术中出血量、输血量6.麻醉后管理措施到位（应从随机抽查 20 份全麻出院检查，与麻醉管理团队人员交流与沟通中获得证实）1. 具备麻醉复苏实施全程观察所需的设施与设备 6.1 麻醉术后复苏室 2. 复苏室人员知晓现行的管理制度及流程1. 应由麻醉医师和麻醉护士进行实施
8、全程观察，监测结果记录在病历中 2. 转出麻醉恢复室有评价标准，评价结果记录在病历中 6.2 监测、记录麻醉后病人的状态，有资质的人员根据已确立的标准决定是否将病人从麻醉术后复苏室转出3. 准确记录病人进、出麻醉术后复苏室的时间 1.有随访记录6.3 术后 24 小时后有麻醉师的随访记录 2.记录有患者对效果的评价 7.术后镇痛（应从随机抽查 20 份全麻出院检查，与麻醉管理团队人员交流与沟通中获得证实）1.术后镇痛管理制度、选择指症、操作常规 7.1 术后镇痛管理 2.实施术后镇痛的相关人员均知晓与遵守1.镇痛器材、药品管理有制度 2.麻醉药品与一类精神药品使用符合国家法规 7.2 术后镇痛
9、器材与药品管理3.有使用记录 1.实施术后镇痛之前，由麻醉师与患者、家属或其它委托人进行充分说明与沟通，并记录在病历 2.术后镇痛过程有观察，结果记录在病历之中 7.3 术后镇痛过程管理3.术后镇痛效果有评价，记录在病历之中 评价达到“a”级的说明：评价为“d”“e”级的说明：提出的改进意见与建议（此栏不得空白，至少提出三条）检查人员签名/日期CHA-PJPG 麻醉管理 4麻醉报表项目名称 1. 麻醉总例数 全身麻醉例数 椎管内麻醉例数 神经阻滞例数2.由麻醉医师实施镇痛治疗例数 2.1 门诊患者例数 2.2 住院患者例数 3.3 其中手术后镇痛 3.由麻醉医师实施心肺复苏治疗例数 3.1 复苏成功例数 4.麻醉复苏（Steward 苏醒评分）管理 4.1 进入麻醉复苏室例数 4.2 离室时 Steward 评分4 分例数 5.麻醉非预期的相关事件 5.1.麻醉中发生未预期的意识障碍例数 5.2.麻醉中出现氧饱和度的重度降低例数 5.3.全身麻醉结束时使用催醒药物例数 5.4.麻醉中因误咽误吸引发呼吸道梗阻例数 5.5.麻醉意外死亡例数 5.6.其它非预期的相关事件例数 7.麻醉分级(ASA 病情分级)管理 例数/年 术后死亡/年ASA-级 ASA-级 CHA-PJPG 麻醉管理 5ASA-级 ASA-级 ASA-级
