1、第十七章 妊娠合并内科疾病Pregnancy with Internal Medical Diseases 第一节 妊娠合并心血管疾病Pregnancy with Cardiovascular Diseases 妊娠合并心脏病妊娠对心脏的影响妊娠合并心脏病的种类对胎儿的影响诊断处置 防治进展妊娠、分娩及产褥期对心脏的影响妊娠期血容量增加心博出量增加心脏位置发生改变分娩期耗氧量子宫收缩、血压回心血量肺动脉压力胎盘循环突然中断，腹压产褥期 子宫收缩、组织间潴留的液体回心， 3 日内心脏负担仍较重妊娠合并心脏病的种类先心病风湿性心脏病妊娠期高血压疾病性心脏病围生期心肌病贫血性心脏病围生期心肌病等先天
2、性心脏病左 右分流性先心病房间隔缺损室间隔缺损动脉导管未闭无分流性先心病肺动脉口狭窄主动脉缩窄马方综合征（ Marfan）右 左分流性先心病风湿性心脏病二尖瓣狭窄 (mitral valve stenosis, MS, MVS)：妊娠期血容量 ，分娩及产褥早期回心血量 ，肺循环血量，MVS 造成左心房的压力，PVP，急性肺水肿二尖瓣关闭不全 (mitral insufficiency, MI)：单纯 MI 能耐受妊娠、分娩及产褥风湿性心脏病主动脉瓣狭窄(aortic valve stenosis, AS, AVS)：重型可发生肺水肿和低排量性 HF主动脉瓣关闭不全(aortic insuffi
3、ciency, AI)：重型 AI 可发生 LHF，易合并细菌性心内膜炎 (bacterial endocarditis, BE)妊娠期高血压疾病性心脏病妊娠期高血压疾病孕妇，以往无心脏病病史及体征，而突然发生以 LHF 为主的全身衰竭者称妊娠期高血压疾病性心脏病；心肌供血不足，心肌间质水肿、点状出血及坏死，浓缩型，血液粘度，加重供血不足，或合并重度贫血，出现 HF。妊娠期高血压疾病性心脏病易误诊为上感和支气管炎，早期诊断及为重要；病因消除后多能恢复。围生期心肌病 (peripartum cardiomyopathy, PPCM)既往无心血管疾病病史，发生于妊娠后 3 个月至产后 6 个月内的
4、扩张型心肌病 (dilated cardiomyopathy) ；临床：呼吸困难、心悸、咳嗽、咯血、肝大、浮肿等；心脏扩大，心缩力、射血功能；ECG ：心律失常、左室肥厚、 S-T 段、T 波异常;一部分因 HF、PI、心律失常而死亡；病因尚不十分清楚。妊娠合并心脏病对胎儿的影响心功能控制不良者影响胎儿发育抗心脏病药物对胎儿的潜在毒性先天性心脏病的遗传性诊 断病史症状 体征辅助检查体征及辅助检查舒张期杂音(DM) 或级以上收缩期杂音(SM) ；严重心率失常，心房颤动、扑动，AVB、舒张期奔马律 (diastolic gallop, DG) ； X-ray：心界扩大；ECG：心肌受累、心律失常；
5、UCG心功能代偿分级（NYHA 分级）根据患者主观症状分级级：一般活动无受限级：一般活动稍受限级：一般活动明显受限级：失代偿、不能进行任何活动根据客观检查分 AD 级A 级：无心血管病的客观依据B 级：客观上属轻度心血管病患者C 级：属中度心血管病者D 级：属重度心血管病者早期心衰的诊断轻微活动后即出现胸闷、心悸气短休息时 HR110 次/分，呼吸20 次/分。夜间阵发性呼吸困难 (nocturnal paroxysmal dyspnea )肺底出现持续性湿啰音处 理妊娠前详细检查，确定是否可以妊娠及妊娠的时机可否妊娠的依据妊娠各期处理分娩方式心脏手术问题不宜妊娠或尽早终止者心功能级者以往有过
6、 HF 者PAH，重度 AVS，AVB，Af、AF ，舒张期奔马律紫绀型心脏病活动性风湿或细菌性心内膜炎者妊娠期处理定期产前检查心衰的早期预防充分休息高蛋白、高维生素，低盐饮食，限制体重早检查勤检查提前入院控制引起心衰的诱因：感染、贫血、预防 PIH早期心衰者药物治疗心衰的治疗有关分娩方式的选择阴式分娩：心功能 级；胎儿不大，宫颈条件好者。剖宫产分娩中的处理第一产程：应用镇咳药，注意不能抑制新生儿呼吸；半卧位，面罩吸氧，注意 BP、R、P、心律；根据情况给西地兰 0.4mg+5%GS20ml iv 慢速；产程开始给抗生素至产后一周。分娩中的处理第二产程：会阴侧切，阴式助产，缩短第二产程；第三产
7、程：禁用麦角，以防静脉压 ；产后立即注射吗啡或哌替啶；腹部压沙袋，控制液体速度。产褥期产后 24 小时心脏、血氧、血压监测；心功能级以上者不哺乳；预防性应用抗菌素。心脏手术问题一般不主张在孕期手术尽可能在幼年、孕前或延至分娩后再行心脏手术；必要时可行瓣膜置换和瓣膜切开术孕期进行主动脉瓣膜球囊扩张术是十分危险的；抗凝剂最好选用肝素，而不用华法令华法令可通过胎盘并进入母乳，有引起胎儿畸形及胎儿、新生儿出血的危险。第二节 妊娠合并急性病毒性肝炎Pregnancy with Acute Viral Hepatitis 急性病毒性肝炎病例：妊娠 34 周，出现皮肤瘙痒及黄染，伴腹痛，来诊。考虑哪些？急性
8、病毒性肝炎种类妊娠时肝功变化妊娠与肝炎相互影响诊断及鉴别诊断处置预防进展肝炎种类甲肝乙肝丙肝丁肝戊肝己肝庚肝妊娠时肝功变化血清蛋白血清胆固醇及脂类血清总胆红素血清转氨酶凝血因子BSP 试验妊娠与肝炎（妊娠对肝炎）不增加对肝炎病毒的易感性 使病毒性肝炎病情加重、复杂 重症肝炎及肝昏迷的发生率高妊娠与肝炎（肝炎对母儿的影响）妊娠早、中期妊娠反应加重 流产、胎儿畸形发生率高 与唐氏综合征的发病相关妊娠晚期妊娠期高血压疾病的发病率增加 产后出血的发生率较高 肝炎病毒的垂直传播 (以乙肝为主 )宫内传播 产时传播 产后传播 父婴传播 诊 断流行病学病史临床表现实验室检查妊娠合并肝炎的类型 病毒血清学检查
9、抗 HAV-IgM(+)抗 HAV-IgG(+)HBs-Ag(+)HBs-Ab(+)抗 HBc-IgM(+)Hbe-Ag(+)Hbe-Ab(+)妊娠合并肝炎的类型急性肝炎 慢性活动性肝炎急性重症肝炎诊断（重肝诊断要点）黄疸加深鼓肠腹水肝性脑病肝功重创肾功衰竭凝血功能障碍实验室检查鉴别诊断妊娠期肝内胆汁淤积症 妊娠期急性脂肪肝 HELLP 综合征 妊娠剧吐引起的肝损害 药物性肝损害处 置原则休息营养保肝对症重肝处理要点保肝，预防脑病及 DIC产科处置计划妊娠 妊娠期 分娩期 产褥期 新生儿处理预 防乙肝的预防加强宣教围产保健免疫预防丙肝的预防管理传染源切断传播途径保护易感人群最新进展.应用聚合酶
10、连反应监测乙肝病毒宫内感染.第三节 妊娠合并糖尿病Pregnancy with Diabetes Mellitus概 念妊娠期间的糖尿病有两种情况：糖尿病合并妊娠原有糖尿病的患者妊娠妊娠期糖尿病（gestational diabetes mellitus, GDM）妊娠前糖代谢正常或有潜在的糖耐量减退，妊娠期才出现或发现的糖尿病妊娠期糖尿病（GDM）的流行病学在美国的发生率为 2%5%我国的发生率为 1%5%，近年来有明显的增高趋势GDM 对母儿均有较大危害，虽然大多数 GMD 患者产后糖代谢能恢复正常，但中年以后患 2型糖尿病的机会增加，所以必须引起重视。 妊娠期糖代谢的特点正常妊娠时空腹血
11、糖较非孕期低，在孕早中期空腹血糖约下降 10%。胎儿从母体获取葡萄胎增加；孕期肾血流量及肾小球滤过率均增加，但肾小管对糖的再吸收率不能相应增加，导致部分孕妇排糖量增加;雌激素和孕激素增加母体对葡萄糖的利用。 妊娠期糖代谢的特点到妊娠中晚期，孕妇体内抗胰岛素样物质增加，如胎盘生乳素、雌激素、孕酮、皮质醇和胎盘胰岛素酶等，使孕妇对胰岛素的敏感性随孕周增加而下降。为了维持正常糖代谢水平，胰岛素需求量就必须相应增加，对于胰岛素分泌受限的孕妇，妊娠期不能代偿这一生理变化而使血糖升高，使原有糖尿病加重或出现 GDM。妊娠期糖尿病对孕妇的影响高血糖可使胚胎发育异常甚至死亡，流产发生率达 15%30% 合并妊
12、娠期高血压疾病的可能性较非糖尿病孕妇高 24 倍。未很好控制血糖的孕妇易发生感染。妊娠期糖尿病对孕妇的影响羊水过多的发生率较非糖尿病孕妇多 10 倍难产、产道损伤、手术产的机率增高，产程长易发生易发生产后出血易发生糖尿病酮症酸中毒 GDM 孕妇再次妊娠时的复发率高达 33%69%妊娠期糖尿病对胎儿的影响巨大胎儿发生率高达 25%42% 胎儿生长受限（Fetal Growth Restriction FGR）的发生率为 21%易发生流产和早产胎儿畸形率高于非糖尿病孕妇妊娠期糖尿病对新生儿的影响新生儿呼吸窘迫综合征发生率增高 新生儿易发生低血糖 诊 断诊断依据（1） 病史 （2） 临床表现（3）
13、实验室检查 病 史具有糖尿病的高危因素，包括糖尿病家族史、患病史，年龄30 岁，肥胖，巨大儿分娩史，无原因反复自然流产史，死胎、死产、足月新生儿呼吸窘迫综合征分娩史，胎儿畸形史等。临床表现应警惕糖尿病的可能。 妊娠期有“三多”症状：即多饮、多食、多尿或反复发作的外阴阴道念珠菌感染症状或体征孕妇体重90 本次妊娠伴有羊水过多或巨大胎儿者实验室检查尿糖测定空腹血糖测定：两次或两次以上空腹血糖 5.8mmol/L 者，可诊断为糖尿病。 实验室检查糖筛查试验： 50g 糖筛查， 1 小时血糖值 7.8mmol/L 为糖筛查阳性，应检查空腹血糖，空腹血糖异常可诊断为糖尿病，空腹血糖正常者再进一步行葡萄糖
14、耐量试验OGTT：75g 糖耐量试验，其中有 2 项或 2 项以上达到或超过正常值，可诊断为妊娠期糖尿病。仅 1项高于正常值，诊断为糖耐量异常。处 理妊娠期糖尿病患者的血糖控制标准 ：空腹血糖控制在 3.35.6mmol/L餐前 30min：3.35.8mmol/L餐后 2h：4.46.7mmol/L夜间：4.46.7 mmol/L尿酮体（）基本治疗方案糖尿病教育饮食疗法运动治疗药物治疗饮食治疗（饮食控制是治疗 GDM 的主要方法）理想的饮食控制目标为既能保证和提供妊娠期间的热量和营养需要，又能避免餐后高血糖或饥饿酮症出现，保证胎儿生长发育正常。注意避免过分控制饮食，否则会导致孕妇饥饿性酮症，
15、胎儿生长受限。GDM 患者经饮食治疗 35 天后，血糖及相应尿酮体检测提示结果未到标准，尤其饮食控制后出现饥饿性酮症，增加热量血糖又超标者，应及时加用胰岛素治疗。药物治疗胰岛素是大分子蛋白，不通过胎盘，是药物控制 GDM 的最佳选择。妊娠不同时期机体对胰岛素需求不同孕前应用胰岛素控制血糖的患者，如果妊娠早期因早孕反应进食量减少，可产生低血糖，需要根据血糖监测情况及时减少胰岛素用量。妊娠不同时期机体对胰岛素需求不同随妊娠进展，胰岛素需要量常有不同程度增加。妊娠 3236 周胰岛素用量达最高峰妊娠 36 周后胰岛素用量稍下降，特别在夜间妊娠晚期胰岛素需要量减少不一定是胎盘功能减退，可能与胎儿对血糖
16、的利用增加有关，可加强胎儿监护的情况下继续妊娠妊娠期糖尿病酮症酸中毒的处理主张应用小剂量正规胰岛素 0.1u/kgh 静滴。每 12 小时监测血糖一次血糖13.9mmol/L 应将胰岛素加入生理盐水当血糖13.9mmol/L，开始用 5%葡萄糖盐水加入胰岛素酮体转阴后可改为皮下注射孕期母儿监护妊娠早期：应密切监测血糖变化，及时调整胰岛素用量以防发生低血糖。每周检查一次直至妊娠第 10 周。妊娠中期应每 2 周检查一次，一般妊娠 20 周时胰岛素的需要量开始增加，需及时进行调整。孕期母儿监护妊娠 32 周以后应每周检查一次。注意血压、水肿、尿蛋白情况。注意对胎儿发育、胎儿成熟度、胎儿-胎盘功能等
17、监测，必要时及早住院。分娩期处理分娩时机的选择分娩方式的选择分娩期处理分娩时机的选择原则上在严格控制孕妇血糖的同时，加强胎儿监护，尽量等待近预产期（3839 周）后终止妊娠。提前终止妊娠的指征：血糖控制不满意，伴血管病变、合并重度妊娠高血压疾病、严重感染、胎儿生长受限、胎儿窘迫。 分娩方式的选择糖尿病本身并不是剖宫产的绝对指征剖宫产的指征：巨大胎儿、胎盘功能不良、胎位异常或其他产科指征者，应行剖宫产对于糖尿病病程大于 10 年，伴有视网膜病变及肾功能损害、重度子痫前期、有死胎、死产史的孕妇，应放宽剖宫产指征 分娩期处理（一般处理）注意休息、镇静给予适当饮食严密观察血糖、尿糖及酮体的变化及时注意
18、调整胰岛素的用量加强胎儿监护阴道分娩临产后仍采用糖尿病饮食可以静脉输注乳酸林格注射液及胰岛素。阴道分娩产程中一般应该停用皮下注射胰岛素，可以静脉输注生理盐水加正规胰岛素，根据产程中测定的血糖值调整静脉输液速度。根据产程中测定的血糖值调整静脉输液速度血糖大于 7.8mmol/L 时监测尿酮体糖尿病孕妇应在 12h 内结束分娩，产程过长将增加酮症酸中毒、胎儿缺氧和感染的危险。剖宫产在手术前一天停止应用晚餐前长效胰岛素，手术日停止皮下注射胰岛素，改为小剂量胰岛素持续静脉滴注。 一般按 34g 葡萄糖：1U 胰岛素的比例配制葡萄糖溶液，并按每小时静脉输入 23U 胰岛素的速度持续静脉滴注，每 34h
19、测血糖一次，使其维持在 5.06.0mmol/L。剖宫产手术中输液种类按产时输液或者输注林格液，同时密切监测手术前后血糖及酮体情况根据血糖水平调整胰岛素用量及滴数，尽量使术中血糖控制在 6.6710.0mmol/L产褥期胰岛素的使用产褥期随着胎盘排出，体内抗胰岛素物质迅速减少，大部分 GDM 患者在分娩后即不再需要使用胰岛素仅少数患者仍需胰岛素治疗胰岛素用量应减少至分娩前的 1/31/2，并根据产后空腹血糖值调整用量多数在产后 12 周胰岛素用量逐渐恢复至孕前水平于产后 6 周12 周行 OGTT 检查，若仍异常，则可能是产前漏诊的糖尿病患者新生儿出生时处理新生儿出生时应留脐血进行血糖、胰岛素、胆红素、红细胞压积、血红蛋白、钙、磷、镁的测定。无论出生时状况如何，都应视为高危新生儿，尤其是孕期血糖控制不满意者，需给予监护，注意保暖和吸氧。重点防止新生儿低血糖，应在开奶同时，定期滴服葡萄糖液。
