1、腹泻病例个案调查登记表1一般情况1.1 患者姓名： 患儿家长姓名： （14 岁以下填写）1.2 性 别：(1)男 (2)女 1.3 出生日期： 年 月 日 (阳历，若为阴历则在月份上加“1”)1.4 年龄： 岁(月) 1.5 家庭住址： 市 镇/街 村 1.6 联系电话： 2临床资料2.1 发病日期： 年 月 日 2.2 就诊日期： 年 月 日 2.3 住院：(1)是 （2）否 2.4 住院日期： 年 月 日2.5 就诊前腹泻天数 天，平均每天腹泻 次2.6 粪便性状(可多选)：(1)水样便 (2)米泔样便 (3)粘液便 (4)脓血便(5)洗肉样便 (6)鲜血样便 (7)黑便 (8)其他 2.
2、7 就诊前有无呕吐：(1)有 (2)无(若无，则跳转至第 2.8 题)2.7.1 若有呕吐，则呕吐 天，平均每天呕吐 次2.7.2 若有呕吐，呕吐物性状为：(1)胃内容物 (2)水样 (3)血性呕吐物2.8 就诊前是否采用口服补液治疗？ (1)是 (2)否2.9 发热：（1）有 （2）无 体温： 2.10 腹痛：（1）有 （2）无 2.11 里急后重：（1）有 （2）无2.12 脱水程度：轻 中 重2.13 就诊前是否有其他明显的临床症状：(1)呼吸道症状 (2)神经系统症状 (3)其他 (4)无2.14 粪便检测结果为：WBC RBC 脓细胞 吞噬细胞 其他 2.15 临床初步诊断： 3标本采集信息 4.1 标本采集日期： 年 月 日4.2 标本采集前患者是否使用抗生素？(1)是 (2)否4.3 分离培养结果： 调查单位： 调查人员： 调查日期： 年 月 日
