第 1 页 共 2 页 谈话对象（签名押印） 问：我们是 XXX 监委工作人员 XXX、XXX（出示工作证件） ，依法向你调查核实有关情况。按照有关规定，你应当如实回答，不得隐瞒事实，作虚假陈述，否则要承担相应的法律责任，听明白了吗？现在向你送达证人诉讼权利和义务告知书 ，看后签字。 答：听明白了。X X X 监 察 委 员 会询 问 笔 录时间： 年 月 日 时 分至年 月 日 时 分地点： 询问人： 记录人： 被询问人： 性别： 年龄： 民族： 身份证号码： 文化程度： 政治面貌： 籍贯： 是否是党委委员、候补委员： 是否是人大代表： 是否是政协委员： 工作单位及职务（级别）： 住址及联系电话： 谈话内容：第 2 页 共 2 页 谈话对象（签名押印） 问：谈一下你的个人基本情况？答： 问：谈一下你的家庭情况？ 答：问：（根据询问提纲一一提问）答：问：你还有何需要补充的吗？答：没有了。问：以上所讲是否属实？答：属实。问：本次询问中，有无非法羁押、刑讯逼供、威胁、引诱、欺骗或者以其他非法方法获取证言的情形？答：没有。问：你看一下笔录，和你说的是否一致？如果记载有遗漏或者差错，可以提出补充或者改正。如无误请签字确认？答：好的。以上笔录我已全部看过，和我说的相符。 （核对后，由被询问人手写）被询问人： 年 月 日询问人员：
