1、浙江丈学硕士研究生论文 （） ： （） ， 强 ， ： 浙江大学硕研究生论文： 旬， ， ， ， （） ：耐唧 ， ， ， ： ： （） （） ， （外 （） （） （，） （） （） ）， （） 浙江大学硕上研究生论文 ：（） 惦 ，（） ， 胁 旬）， ， （） ， 旬 （） ， 一 （） ， 码 ， ， 曲 浙江丈学硕士研究生论文封堵器治疗动脉导管未闭对左心大小与功能的影响浙江大学医学院级七年制研究生内科学（心血管病）徐卫峰导师引言周建庆是常见的先天性心脏病之一，引起容量超负荷，也使患者易忠心内膜炎。自等率先应用经导管技术封堵成功后，又出现多种不同的封堵材料用于的介入治疗。年勰等首先报道
2、了用封堵器成功治疗，近年来该项技术在国内外脱颖而出，目前大部分患者在导管室完成封堵治疗。国内外很多研究均提示这种治疗方法的安全性和有效性。技术成功率可以达到以上，且术后并发症发生率很低。然而，国内对介入术后左心系统大小和收缩功能改变的了解还很少。本研究通过超声心动图测定封堵器治疗前后左心房室内径、等指标变化来了解封堵器治疗对左心系统大小及收缩功能的影响。浙江丈学硕：研究生论文对象和方法、研究对象李惠利医院心内科自共收住了名动脉导管未闭患者，其中男性例，女性例，年龄介于 岁，均经临床、胸片及超声心动图检查确诊为。其中例封堵失败，例封堵术后发生溶血，转外科接受开胸手术治疗。封堵成功的例均完成了月的
3、随访，作为病例组。对照组由名经过年龄、性别匹配的在本院行射频消融术的无器质性心脏病的阵发性室上性心动过速患者组成，并排除有高血压、糖尿病等伴随疾病以及心脏形态结构发生改变者。组和对照组的一般情况见表。所有组患者都有收缩期或者连续性心脏杂音。其中，一例岁的患者行全身麻醉，其余均行局部麻醉，例合并心功能不全，例合并右下肺曲菌球，封堵术后行右下肺切除术。而对照组均经临床体检、血生化及超声心动图检查没有发现器质性病变。表 组与对照组的一般情况、研究方法全部患者采用美国公司生产的封堵器及输送系统。局麻或静脉复合麻醉下穿刺左股动脉留置血管鞘，用猪尾导管行降主动脉造影，测量直径。然后穿刺右股静脉，右心导管经
4、股静脉、下腔静脉、右心房、右心室、肺动脉、至降主动脉，再进入交换导丝经达腹主动脉并退出右心导管及血管鞘，再沿导丝进入输送鞘管至降主动脉，退出内芯及导丝，选择比动脉导管未闭最窄内径大的封堵器，安装于输送器顶端，经输送鞘管至降主动脉起始处，浙江大学硕士研究生论文撤输送鞘管，在主动脉端打开封堵器伞部并后撤至壶腹部，在部位释放封堵器腰部。行降主动脉造影，未见残余分流。撤出输送器及输送鞘管，退出左侧猪尾导管及血管鞘并压迫止血。术后天和术后月复查超声心动图。、统计学方法利用版统计软件进行分析（公司，芝加哥）。所有计量资料以均数标准差（石）表示，用 分析各组指标，进一步对患者手术前后的资料采取自身对照，数据
5、比较用配对检验。组和对照组的数据比较采用非配对的检验。统计学有意义的水平选择为。结 果对名患者开展了经导管封堵术，例封堵成功，例封堵失败，例封堵术后发生溶血，转外科接受开胸手术治疗。封堵成功的例均完成了个月的随访，所有患者无再通、装置移位或肺动脉狭窄。在封堵术前，术后第天及术后月行超声心动图检查测出、和，并测量。其中有例术后天复查超声心动图时发现极少量残余分流，术后月复查时已消失。患者行封堵术前超声心动图均可见降主动脉与肺动脉之间一管状结构，测量直径为，平均。封堵术中行降主动脉造影测得最窄处直径，平均，两者无显著差异（）。术后复查超声心动图可见封堵器强回声，大血管水平封堵器周围无残余分流。术后
6、天和术后月超声心动图上左房、左室及射血分数的变化较明显（表）。用分析，各组间存在统计学差异（），利用配对检验分析患者手术前后心脏大小和收缩功能的改变；利用非配对检验分析患肯手术前后与对照组心脏大小和收缩功能的差异，结果见表。浙江大学硕士研究生论文表对照组和组术前、术后天和月左心房室大小和比较注：左房内径：左室舒张末期内径：左室收缩末期内径：射血分数却前相比，与对照组相比；讨论，与术经过国内外多家医院的长期实践证实，用封堵器经导管封堵的治疗方法是有效和安全的。在本组研究中，只有例因为直径过大，虽经选择最大型号的封堵器仍然封堵失败，例术后发生溶血而接受开胸手术治疗，成功率为（）。例封堵术后天复查超
7、声心动图时发现极少量残余分流，月时复查已消失。其余随访中均未发现严重并发症。一般认为溶血与残余分流有关，通过已封堵的流速越快，越容易发生机械性溶血。本组发生溶血的患者封堵术后造影提示存在一定量的残余分流，术后第二天出现血尿，后经外科取出封堵器并进行缝合治疗。经导管封堵后纠正了心脏内的异常解剖分流，必然对心脏结构和功能产生影响。本研究发现：封堵术前，组左房内径、左室舒张末期和收缩末期内径均明显大于对照组。与术前相比，术后天时左房内径、左室舒张末期内径和左室收缩末期内径均明显缩小。因为左室舒张末期内径缩小比左室收缩末期内径更明显，反而下降（）。术后月时左房内径、左室舒张末期和收缩末期内径继续下降，
8、与术前相比均有显著性差异（）。与术后天时相比出现浙江大学硕士研究生论文轻度回升，而与术前相比仍有统计学差异（）。但所有患者均未发生症状性心力衰竭。与对照组相比，组术后月时左房内径显著性差异消失（），左室舒张末期和收缩末期内径较术前接近对照组水平。结果与 等人的报道相似。而 在封堵术后月时，左室舒张末期和收缩末期内径与术前相比统计学差异已经消失，因此，本组患者也将会发生这种改变。左心系统房室大小的变化提示封堵术后引起的容量超负荷状态减轻。较术前下降，提示封堵术后容量超负荷减轻后高动力循环状态也得到改善。等人的研究中，病例组术前的比对照组高，而本组研究病例组术前的较对照组为低，可能是因为研究人群的
9、差异，他们的入选病例均为儿童，而本组研究病例包括了许多成人甚至是老年人，岁以上占到（）。儿童时期容量超负荷状态导致了血流动力学的加速，而这种代偿机制随着长时间的发展，到了成人阶段尤其是老年人，心脏逐渐扩大，收缩功能减退而发生上述改变。本研究揭示用封堵器治疗成人动脉导管未闭是安全、可行的方法，其短期和中期随访疗效显著，对心脏结构和功能的恢复都有益处。进一步长时间的随访可能对这种技术的临床疗效提供更确切的评价。结 论（）封堵器治疗安全、有效，成功率高，并发症少；（）与术前相比，封堵器介入术后天和月时，患者左房、左室大小缩小；左室射血分数较术前下降，反映患者的高动力循环状态得到改善；（）与对照组相比
10、，封堵器介入术前患者左房显著增大，而术后天和月时，这种差异消失，左房结构得到改善；（）与对照组相比，封堵器介入术前患者左室内径显著增大，术后天和月时这种差异仍存在，需要更长时间的随访观察远期效应；浙江大学硕士研究生论文（）与对照组相比，封堵器介入术前患者左室射血分数没有差异，术后天和月时左室射血分数下降，具有统计学差异，说明封堵术后心内异常通道被阻断，患者的容量超负荷得到改善后高动力循环状态减轻浙江大学硕士研究生论文参考文献【 ， ， ， ，： ； ， ， ， ： ： 【 】 黄文晖，黄奕高，黄涛，等封堵器介入治疗例成人动脉导管未闭随访实用医学杂志，： ， ， ， ：浙江大学硕士研究生论文 封
11、堵器治疗动脉导管未闭的疗效评价徐卫峰综述 周建庆审校动脉导管未闭（ ，）是常见的先天性心脏病之一，引起容量超负荷，也使患者易患心内膜炎。自年姐等率先应用经导管技术封堵成功后，又出现多种不同的封堵材料用于的介入治疗年等首先报道了用封堵器成功治疗，近年来该项技术在国内外脱颖而出，目前大部分患者在导管室完成封堵治疗。现将近年来的该装置在国内外的应用状况综述如下：一、封堵器治疗的操作步骤：等人的研究中介绍了封堵器治疗的操作步骤。局麻或静脉复合麻醉下穿刺左股动脉留置血管鞘，用猪尾导管行降主动脉造影，测量直径。然后穿刺右股静脉，右心导管经股静脉、下腔静脉、右心房、右心室、肺动脉、至降主动脉，再进入交换导丝
12、经达腹主动脉并退出右心导管及血管鞘，再沿导丝进入输送鞘管至降主动脉，退出内芯及导丝，选择较动脉导管未闭最窄内径大的封堵器，安装于输送器顶端，经输送鞘管至降主动脉起始处，撤输送鞘管，在主动脉端打开封堵器伞部并后撤至壶腹部，在部位释放封堵器腰部。行降主动脉造影，观察有无残余分流。撤出输送器及输送鞘管，退出左侧猪尾导管及血管鞘并压迫止血。封堵器由极细的镍钛合金丝编织成蘑菇状的丝网，内置个聚脂片，自膨胀性强，固定于内，其蘑菇状单盘一侧封堵于的主动脉端，不易发生脱落或移位，且封闭完全，降低了残余分流的发生率，动物实验个月内心膜覆盖率。二、封堵器治疗的成功率：在 】 等人的研究中指出，封堵器治疗的成功率为
13、（，），封堵后即刻造影例无残余分流，例有微量残余分流，例有少量分流。封堵术后个月时有例复查超声心动图，浙江大学硕士研究生论文均未发现残余分流。在之后的一个研究中，等人将这个装置应用于例患者，其中例封堵成功。年龄介于个月和岁之间，体重介于。最窄处直径（中位数）术后即刻造影的患者完全堵闭。术后小时和月时行超声心动图检查发现堵闭率为和。术后年时只有例未达到完全封堵。国内，李俊烈 】 等人的研究中共有例小儿患者接受了封堵器治疗，平均年龄（个月岁）岁，最窄处直径，成功植入例（）。例主动脉造影后粗大（），采用最大型号封堵器（型）轻易拉过。该例放弃封堵术，转外科手术治疗。另例为婴幼儿患者（年龄均小于岁），术
14、中出现输送鞘弯折，导致无法将封堵器成功送至处。残余分流率在不同随访时间点分别为（天）、（个月）、（个月）、（个月）、（个月）、（个月）、（个月）、（个月）。黄文晖等人应用封堵器治疗了例患者，年龄岁，平均（ ）岁，最窄部位直径。术后例完成随访个月，所有病人手术成功。【等人应用改良的封堵器在较大的患儿中作了尝试，例患儿均成功植入改良的封堵器，但是有一例罹患肾盂积水的儿童术后发生死亡。三、封堵器治疗的安全性：在喀人的研究中，没有一例患者发生左肺动脉和降主动脉狭窄，没有一例需要输血，也没有发生任何股动脉和股静脉的并发症。所有患者均在封堵术后第二天出院。经过个月的随访，没有一例发生封堵器移位、再通、栓塞
15、事件、心内膜炎和溶血。在他们的一个随访时间更长的研究中，经过封堵术后长达月（平均月）的随访，所有患者无一例死亡，亦未发生任何严重的并发症引。据此他们提出，对于完全堵闭的患者，年的随访已经足够。相对地，有少量残余分流的患者需要慎重的随访，直至各项检查完全恢复正常。 】 等人的研究中，例患者植入封堵器，例（）出观严重并发症，其中例发生栓塞事件而接受外科手术治疗，例发生轩度的主动脉狭浙江大学硕：研究生论文窄，例因为溶血而需要输血。等人对例有症状的患儿进行了封堵器治疗，只有一例（年龄小于岁）发生严重并发症（股动脉栓塞），应用尿激酶治疗成功。还有二例年龄小于岁的患儿发生轻微并发症（腹股沟处血肿形成）。由
16、此，他们认为这个年龄段的患者封堵治疗的风险稍微增高。李俊杰等人的随访研究中，例完成了天个月的随访，例需要再次接受治疗（），其中例因残余分流溶血（术后次日，例）或无溶血（随访年时，例）再行弹簧圈（）置入术，例因封堵器移位行外科治疗（随访个月时）。随访年和年无事件发生率为。随访中未见封堵器移位和金属丝的断裂，无感染性心内膜炎，无死亡病例。李运泉 】 等人的随访研究中，随访年内主要并发症发生例（），其中降主动脉轻度狭窄例，左肺动脉轻度狭窄例。在李涛 【 增人长达年的随访中，例手术后年复查心电图、导联段轻度下移，导联波倒置，但封堵器位置良好，无残余分流，无降主动脉或左肺动脉狭窄。例年后出现发热周，反复
17、跌跤、精神萎靡，心音低钝，诊断为病毒性心肌炎，给予营养心肌等治疗后痊愈出院，随访观察未再出现异常。对合并肺动脉高压的病人手术可以分成二个步骤进行：试封堵和永久性封堵。试封堵时将封堵器送入后暂时不释放封堵器，严密观测肺动脉压变化，以此来推测肺血管病变是否可逆。如试验性封堵后肺动脉压明显下降（下降）且无全身反应，主动脉血氧饱和度无降低和上升，可释放可继续手术。四、封堵器治疗动脉导管未闭对左心大小与功能的影响 ”垮人的研究发现封堵治疗前后左室、左房、肺动脉内径可见明显变化，心功能得到改善。等人进行了一个前瞻性的研究，例用封堵器的患儿没有发现残余分流。而对照组选取在该院体检的正常儿童。封堵术后第天，病
18、例组与对照组之间，二维心彩超上左室舒张期和收缩期容积及左室射血分数（）之间的差异依然有显著性。三维心彩超上，组根据体表面积校正的左室舒张期容积比对照组大，最大射血速度也一样。术后第天，血钠尿肽水平组仍比对照组高， 浓度上升到（极差 ）。浙江天学硕士研究生论文术后个月，所有患者都没有充血性心力衰竭的症状和体征。二维心彩超上，左室舒张期和收缩期容积与术前相比明显下降，且与对照组无明显差异。三维心彩超上，两组间根据体表面积校正的左室收缩期和舒张期容积的差异已经消失。左室舒张功能各项指标在两组间没有差异。在病例组要高。在随访期间，血 浓度与对照组相比没有差异。组 浓度中位数为（极差），对照组为（极差）
19、，（）。在组，与术前相比，封堵术后个月时，左室收缩和舒张功能的各项指标都发生了显著的变化。早期二尖瓣峰流速（）、心房峰流速（），早期舒张血流衰减速度均比术前降低。随访结束时根据体表面积校正的左室收缩期和舒张期容积都有明显减少。相似的，随访结束时水平与术前相比明显降低，而且与对照组没有明显差异。即使在术前左室舒张大小正常（薹）的亚组中，根据体表面积校正的左室收缩期和舒张期容积比对照组大，水平比对照组高。所有这些差异在随访结束时已经消失。闫慧丽 【 等人的研究也证实，术后个月时复查超声心动图，左室腔及左房、肺动脉平均内径均明显减小。术前，左室收缩末期内径为 ，左室舒张末期内径 ，左房内径 ，肺动脉
20、平均内径 ，而术后个月时，左室收缩末期内径为，左室舒张末期内径 ，左房内径 ，肺动脉平均内径 ，所有差异均具有显著性（）。已有实验证明血浆心房钠尿肽水平与左右心房压成正比，后又有人证实心律失常、心脏手术、高血压等均会导致血浆升高切。张双船 【 等人测定了正常对照儿童和患儿封堵术前、术后的血浆水平发现，患几组封堵前水平明显高于正常对照组，封堵后天又有增高且明显高于封堵前和正常对照组。而在封堵后周组和正常对照组水平比较无显著差异。他们认为，封堵后天 心口水平又有增高与导管手术时对心脏及大血管直接刺激，术中引发的心律失常及术后一过性高血压有关。封堵后周组和正常对照组水平比较无显著差异，说明该方法封堵
21、通过纠正心脏异常通道，使心脏内分泌活动恢复常。浙江大学硕士研究生论文五，封堵器治疗动脉导管未闭与国产封堵器的比较近年来，国内多家医院开始应用国产封堵器治疗，并取得了理想的疗效。蒋威等人对国产封堵器（由深圳先健科技有限公司制造）和封堵器进行了对比研究，结果，从疗效看，组技术成功率为，而国产组为。从并发症来看，两组均无死亡病例，组并发症发生率为，国产器械组发生率为，两组比较无统计学差异。从医疗费用看，组总的费用为（）元，而国产器械组费用为（）元，组明显高于国产器械组（）。刘亚平和王启贤的研究也证实了国产封堵器械的安全性 【 驴。六、封堵器治疗动脉导管未闭与外科开胸手术的比较阮兢等人对封堵器介入治疗
22、与外科开胸手术治疗动脉导管未闭从多方面进行了比较。介入组与对照组年龄、体重、超测量直径均无显著性差异。介入组住院时间平均为天，手术总时间为，术中平均失血为 ，无需输血治疗。所有中临床关闭（听诊无杂音）在出院时达，超声多普勒检查在出院时无分流率达，堵闭术后个月达。在平均年（年）随访中无溶血、堵闭器脱落或堵闭器断裂、再通、血栓栓塞、细菌性心内膜炎发生，也无主动脉狭窄等。开胸组住院时间平均为天，手术总时间为，术中平均失血为，平均输血量，出院时及随访年均无残余分流。与介入组相比，手术总时间差异无显著性（），但住院总时间较介入组长（），失血量较介入组多（），需输血治疗。术后并发症例，包括左侧少量胸腔积液
23、例，肺不张例，喉返神经损伤例。因此，蘑菇伞堵闭器介入治疗与开胸结扎术治疗两者疗效相似，但前者住院总时间缩短，失血量少，并发症少，是一种安全、有效、创伤小、恢复快的非开胸治疗方法，具有广阔的临床应用前景。综上所述，用封堵器经导管封堵是有效和安全的，长期的随访将提供更有力的证据。封堵术后定期复查可以早期发现可能发生的并发症，并给予及时处理。封堵手术前后的血流动力学变化和心浙江丈学硕士研究生论文脏功能的改变有待进一步研究明确。参考文献【 ， ；（）： 【 ， ， ， 薛一 ；，：【 ， ， ： ；：【 ， ， ， ： ；： 【 】 李俊杰，李渝芬，张智伟，等经导管封堵器治疗小儿动脉导管未闭的随访结果
24、中华儿科杂志；：【 】 黄文晖，黄奕高，黄涛，等封堵器介入治疗例成人动脉导管未闭随访实用医学杂志，：【 ， ， ；： ， ， ， ；：【 ， ， ， ；： 【 】 李运泉，陈国桢，覃有振，等封堵器治疗动脉导管未闭浙江大学硕研究生论文临床评价 ；： 【 】 李涛，潘同国，王作军，等法动脉导管未闭封堵术后年的随访观察中华内科学杂志；：【 】 孔祥清先天性心脏病介入治疗江苏：科学技术出版社，：【 ；（）：【 ， ， ， ：【 黼，丰丽英，李维娜，等超声心动图在封堵器治疗动脉导管未闭中的应用价值中国超声诊断杂志：【 ， 砧岬 ；： ， ， ， ；：【 】 张双船，彭华，刘瑞，等封堵器封堵动脉导管未闭前后心脏内分泌改变的观察华中医学杂志；：【 】 蒋威，张智伟，李俊杰，等应用国产封堵器和封堵器治疗动脉导管未闭的对比研究广东医学，：【 】 刘亚平，许国锋，孙建辉国产封堵器介
