1、筛 检,Screening,医学研究的目的：预防控制疾病，保障和促进人类身心健康。 医学研究取得的巨大成就之一：消灭天花，许多传染病的发生和死亡得到了控 制。 积累的经验：祖国医学皇帝内经：“圣人治未病而不治已病”。现代医学：“三级预防”,全面撒网 重点捕捞 筛而查之 方知庐山真面目,第一节 概述,一 概念（一）筛检(Screening)及筛检试验 筛检:通过快速的试验、检查、或其他方法，在外表健康的人群中去发现未被识别的、可疑的病人或有缺陷的人。 筛检试验：应用物理学、生物化学、免疫学检查以及临床和医学器械的检查，对外表健康的人作出初步判断的试验。,筛选试验,阴性 （未患某病的人）,阳性 （
2、可能患病的人）,诊断试验,阴性 (未患某病者),阳性(患者),治疗,外表健康的人,（二）诊断(diagnosis)及诊断试验,定义：指利用各种资料和技术标准对疾病和健康状况作出确切判断。 诊断试验：应用物理学、生物化学、免疫学检查以及临床和医学器械的检查，对疾病和健康状况作出判断的试验。,（三） 筛检试验与诊断试验的区别,二 筛检的分类,按对象范围整群筛检对一定范围内人群的全体对象开展普遍筛查，也称普查。选择性筛检根据流行病学特征选择高危人群进行筛检。,按项目多少单项筛检用一种筛检试验检查某一疾病。多项筛检同时使用多项筛检试验方法筛查多个疾病。,三 筛检的目的,达到二级预防：“三早”措施 达到
3、一级预防：危险因素的筛检可使某些慢性病达到一级预防 了解疾病的自然史，开展流行病学监测,四 实施筛检的原则,该地区当前的重大公共卫生问题 具备适宜的筛检方法 有进一步确诊的方法和条件 具备有效地的治疗或预防方法 该病有较长的潜伏期或领先时间 该病自然史要明确 预期有良好的筛检效益,筛检试验的条件,安全可靠。 较高的灵敏度和特异度。 快速、简单、价廉、易进行，易被群众所接受。,开始发病,筛检,症状诊断 出现临床,领先时间,预后,五 筛检的伦理学问题,尊重个人意愿 有益无害 公正,第二节 筛检与诊断试验的评价,一 评价的必要性1、可以正确认识诊断试验的临床应用价值。2、有助于临床医生正确选用各种诊
4、断试验。3、可以科学地解释诊断试验的各种结果，从而提高诊断水平。,二 评价的思想：对比思想 将待评筛检试验与诊断目标疾病的标准方 法“金标准”进行同步盲法比较，判定对疾病“诊 断”的真实性和价值,金标准,特 定 人 群,病人,非病人,待评价筛查方法,评价指标,图2 筛查方法的评价与选择程序,阳性,阴性,阳性,阴性,三 筛检试验的评价方法（步骤）,（一）确定“金标准”指当前临床医学界公认的诊断疾病的最可靠的方法。也称标准诊断。 活检 手术发现 微生物培养 尸检 特殊检查和影像诊断 长期随访的结果,（二）选择研究对象,原则：代表性 病例组：按金标准确诊为“有病”的病例 对照组：按金标准确诊为无目标
5、疾病的其他病 例，特别是与该病容易混淆的病例。正常人一 般不宜纳入对照组。,（三）样本量估计,样本量有关的因素 灵敏度 特异度 显著性检验水平 容许误差,(四)整理评价结果,表1 筛检试验评价整理表,二 筛检与诊断试验评价的指标,（一）真实性（validity）测量值与实际值相符合的程度,亦称效度，又称准确性。 包括 灵敏度与假阴性率 特异度与假阳性率 正确指数 似然比 符合率,灵敏度与假阴性率,灵敏度(sensitivity)(真阳性率)即实际有病而按该筛检标准被正确地判为有病的百分率假阴性率(false negative rate)(漏诊率、第二类错误)即实际有病，但根据该筛检标准被定为非
6、病者的百分率,特异度与假阳性率,特异度(specificity)(真阴性率) 实际无病按该诊断标准被正确地判为无病的百分率假阳性率(false positive rate)(误诊率、第一类错误)即实际无病，但根据该诊断标准被定为有病的百分率,3.正确指数,也称约登指数（Youdens index）,是灵敏度和特异度之和减去1。正确指数 （灵敏度十特异度） 1 l（假阳性率十假阴性率）,4.似然比(likelihood ratio, LR),是同时反映灵敏度和特异度的复合指标有病者中得出某一筛检试验结果的概率与无病者得出这一概率的比值,阳性似然比：筛检试验结果的真阳性率与假阳性率之比阴性似然比筛
7、检试验结果的假阴性率与真阴性率之比,5.符合率,又称一致率，是筛检试验判定的结果与标准诊断的结果相同的数占总受检人数的比例,表3 某病患病状况与筛检结果的关系,计算结果 灵敏度=165/（165+45）100%=78.6% 特异度=730/（80+730） 100% =90.1% 正确指数=78.6%+90.1%-1=68.7% 阳性似然比=78.6%/9.9%=7.94 符合率=（165+730）/1020 100%=87.7% 假阴性率=45/（165+45） 100%=21.4% 假阳性率=80/（80+730） 100%=0.24 Kappa指=0.65,+ 165 80,患者 非患者
8、, 45 730,(二）可靠性(reliability),又称信度，指某一筛检方法在相同条件下重复测量同一受试者时，所获结果的一致性。 1、评价指标 (1)变异系数(coefficient of variance, CV),(2)符合率 同上 (3)一致性分析 可采用kappa分析Kappa分析：考虑了机遇因素对一致性的影响 Kappa值=实际一致性/非机遇一致性,表2 Kappa值判断标准,2、影响因素受试对象生物学变异 观察者 实验室条件,（三）预测值,阳性预测值（positive predictive value）：是指筛检试验阳性者患目标疾病的可能性阴性预测值（negative pre
9、dictive value）： 是指筛检试验阴性者不患目标疾病的可能性,灵敏度越高，阴性预测值越高 特异度越高，阳性预测值越高 与受检人群目标疾病患病率（P）密切相关,摘自(流行病学进展第4卷，施侣元，1986),表4 灵敏度、特异度和患病率不同时糖尿病筛检结果,第三节 筛检和诊断试验的指标与标准,一 试验指标(一)客观指标(二)主观指标(三)半客观指标,图4 理想的正常人群与糖尿病病人血糖水平分布.现实的正常人群与糖尿病病人血糖水平分布,人数,人数,血糖水平,血糖水平,正常人,糖尿病病人,正常人,糖尿病病人,重叠,A,C,c,B,二 确定诊断标准(诊断界值)的原则,当假阳性及假阴性的重要性相
10、等时，一般可把诊断标准定在“特异度=灵敏度”的分解线处，或定在正确诊断指数最大处。 有些严重疾病如能早期诊断则可获得较好的治疗效果，否则后果严重。此时应选择灵敏度高的诊断标准，保证所有病人尽可能诊断出。 治疗效果不理想的疾病，确诊及治疗费用较贵时则可选 择特异度较高的诊断标准。,糖尿病血糖试验不同血糖水平的灵敏度和特异度分布,三 确定诊断标准的方法,(一)生物统计学方法 (二)临床判断法 (三)以疾病预后严重性规定的数值 (四)受试者工作特性曲线(receiver operator characteristic curve, ROC) 是用真阳性率和假阳性率作图得出的曲线，它可表示灵敏度和特异
11、度之间的关系,图5 糖尿病血糖试验的ROC曲线(李立明 2002),ROC曲线常用来决定最佳临界点，通常最接近左上角那一点，可定为最佳临界点,ROC曲线也可用来比较两种和两种以上诊断试验的诊断价值，从而帮助临床医师作出最佳选择。,第四节 提高筛检与诊断试验效率的方法,一 选择患病率高的人群（即高危人群）,二 采用联合试验串联：全部筛检试验结果均为阳性者才定为阳性。该法可以提高特异度。并联：只要有任何一项筛检试验结果为阳性就可定为阳性。该法可以提高灵敏度。,表5 联合试验筛检糖尿病的结果,串联：全阳为阳，否则为阴 并联：一阳即阳，全阴才阴,实验方法 灵敏度（%） 特异度（%）,第四节 偏倚(自学
12、),领先时间偏倚4年 3年 开始发病 出现症状 死亡无症状期 临床诊断 临床患病期 未检人群3年根据临床 死亡症状诊断 自诊断至死亡的时间中位数：3年 筛检人群 2年 出现症状 3年 死亡临床诊断筛检诊断 5年 死亡,自诊断至死亡的时间中位数：5年,(领先时间),病程长短偏倚恶性程度高 6月无症状期 1年有症状期开始发病 出现症状 死亡临床诊断筛检间隔期1年 开始发病 出现临床 死亡2年无症状期 症状诊断 4年有症状期 恶性程度低,病人自我选择偏倚筛检参加者与不参加者之间，某些与生活有关的特征可能存在不同,如医疗依从性不同，会对今后的存活率产生影响，而引起偏倚,小 结,筛检是早期发现病人的有效手段。作为临床医生应具备这方面的知识和技能，懂得正确地选择、使用及评价这些试验方法。通过本章学习，要求同学们掌握筛检与诊断试验的评价内容及有关指标，熟悉筛检的概念和应用条件及提高试验效率的方法。了解筛检的目的、意义与原则及筛检中的偏倚。,思 考 题,1、一项筛检或诊断试验可以从哪几个方面进行评价？ 2、筛检试验与诊断试验有何异同？ 3、如何提高筛检试验的效率？,参考文献,1.谭红专,现代流行病学,北京:人卫,2001 2.曾光,现代流行病学方法与应用,北京:北医协和联合出版,2002 3.梁万年,临床流行病学.北京:北京科技出版社,2002,
