1、中华儿科杂志 2007 年 2 月第 45 卷第 23 期儿童社区获得性肺炎管理指南（试行）中华医学会儿科学会呼吸学组中华儿科杂志编辑委员会（2005 年 10 月）目录社区获得性肺炎的定义指南的证据水平和推荐等级病原学临床特征放射学诊断评估实验室检查严重度评估治疗疫苗预防小结 指南要点提示及循证水平附件 1 相关实验室检查方法附件 2 常用抗微生物药物的剂量和用法指南执笔者和参与审定人员参考文献前言略社区获得性肺炎定义社区获得性肺炎（community acquired pneumonia CAP）是指原本健康的儿童在医院外获得的感染性肺炎，包括感染了具有明确潜伏期的病原体而在入院后潜伏期内
2、发病的肺炎，是相对于医院内肺炎（nosocomail pneumonia NP；或称 hospital acquired pneumonia，HAP）而言。该定义强调；（1）肺炎，而不是通常泛指的“下呼吸道感染”。CAP 是指肺实质和（或）肺间质部位的急性感染，引起机体不同程度缺氧和感染中毒症状，通常有发热、咳嗽、呼吸增快、呼吸困难、胸壁吸气性凹陷、肺部湿性罗音和管状呼吸音等呼吸道征象，并有胸部 X 线的异常改变。本指南不涉及吸入性、过敏性、尿毒症性等非感染性肺炎；（2）CAP 是在院外发生的、又有与住院关联的时间概念；其包括部分患儿肺炎发生在社区，但发病在医院，也即入院时处于肺炎潜伏期内的肺
3、炎；（3）原本健康的儿童，这是出于 CAP 病原学评估的考虑，一个有免疫抑制的患儿，其 CAP 病原学评估应参照 NP 病原学。研究 CAP 病原学还应该注意患儿是否使用过抗生素，如果已使用过抗生素，CAP常见病原菌可能被抑制或杀灭，造成病原学的假阴性。指南的证据水平和推荐等级根据循证医学（evidence based medicine，EBM）的要求，本指南中主要观点的证据水平从高到低依次为Ia、Ib、II、III、IVa、IVb，而推荐的等级按高低排列分别是 A+、A-、B+、B-、C 和 D，供儿科医师参考（表 1） 。文中未表明证据等级者均按等级 D 对待。表 1 证据分级水平和指南推
4、荐等级研究设计状况 证据水 平 推荐等 级多中心同质 RCTs 及其高质量的近期SR Ia A+一项或多项严格设计的 RCTs，但未综合 1b A-一项或多项前瞻性研究 II B+一项或多项回顾性研究 III B-专家观点的正式综合 IVa C非正式的专家观点或其他资料 IVb D注：RCTs 为随机对照研究；SR 为系统综述病原学CAP 常见病原包括细菌、病毒、支原体、衣原体等，此外还有真菌和原虫。支原体、衣原体和某些病毒（如汉坦病毒等） 、细菌（如嗜肺军团菌等）又称非典型肺炎病原，以区分肺炎链球菌等典型肺炎病原菌。由于真菌及原虫感染的特殊性，本指南不作叙述。一、病原学概述1.病毒病原 占有
5、重要地位，尤其在婴幼儿 CAP 起始阶段。常见有呼吸道合胞病毒（RSV） 、流感病毒、副流感病毒、腺病毒、鼻病毒、呼肠病毒，还有麻疹病毒、巨细胞病毒（CMV） 、EB 病毒、单纯疱疹病毒、水痘带状疱疹病毒、肠道病毒等。单纯病毒感染可占小儿 CAP 病原的1435，病毒病原的重要性随年龄的增长而下降，注意并警惕新发病毒、变异病毒造成 CAP 的可能，如人类偏中华儿科杂志 2007 年 2 月第 45 卷第 23 期肺病毒（hMPV） 、SARS 病毒、人禽流感病毒等II。2.细菌病原 儿童 CAP 血细菌培养阳性率仅515，不合理地使用抗生素使我国小儿 CAP 血培养阳性率更低。加上难以获得合格
6、的痰标本、又不可能常规进行支气管肺泡灌洗术或肺穿刺术，因此较难估算细菌病原所占比例。细菌病原在发展中国家更是重要，常见细菌包括肺炎链球菌（Streptococcus pneumonia，SP） 、流感嗜血杆菌（Haemophilus influenzae，HI） （主要是 b 型，其它型和不定型流感嗜血杆菌较少见） 、金黄色葡萄球菌（Stapphylococcus aureus，SA）和卡它莫拉菌（Moraxella catarrhalis，MC） ，此外还有肠杆菌科细菌以及百日咳杆菌等。SP 是出生 20d 后各个年龄期小儿 CAP的首位病原菌，HI 主要见于 3 个月5 岁小儿，而肠杆菌属
7、、B 族链球菌、SA 多见于 6 个月以内小婴儿II。要注意结核分枝杆菌作为小儿 CAP 病原菌的可能Ib。3.肺炎支原体（Mycoplasma pneumonia，MP） 、肺炎衣原体（Chlamydia pneumonia，CP） 、沙眼衣原体（Chlamydia trachomatis，CT）和嗜肺军团菌（Legionella pneumophila，LP）是小儿 CAP 的重要病原，其中前两者多见于学龄期和青少年感染，近年有报道 5 岁以下儿童感染并不少见II。（1）MP 是 515 岁儿童 CAP 常见病原，占1030以上II。文献报道 MP 感染率 9.666.7不等，每隔 38
8、年可发生一次地区性流行Ib；（2） CT 是 6 个月以内尤其 3 个月以内小儿 CAP 的常见病原之一，而 CP 多见于 5 岁以上，占病原 020II；（3）LP 是引起重症 CAP 的独立病原或混合病原之一II。4.混合感染 儿童 CAP 混合感染率为 840，年龄越小，混合感染的几率越高II。Korppi 对 7 个儿科医学中心 CAP 有关病毒和细菌血清病原学研究结果显示：双病毒或双细菌感染各占 014，细菌和病毒混合感染占330。二、影响 CAP 病原检测结果的因素1.年龄与季节 年龄是小儿 CAP 病原诊断最好的提示II，不同年龄组 CAP 病原情况参见表 2；2.检测技术的敏感
9、性和特异性，判定标准的非同一性；3.地域、年代和社会经济；4.研究期间同时存在某种病原的流行等。三、2060CAP 病例无法作出病原学诊断II检测技术的改进有可能改变这种状态，两项大样本多病原联合检测资料中，明确病原者分别达 43和 85II。就我国目前小儿 CAP 管理现状，我们仍提倡多病原学联合检测，明确病原是合理使用抗生素的基础。表 2 不同年龄组 CAP 病原情况年龄龄常见病原 少见病原出生20d细菌 细菌大肠埃希菌 厌氧菌B 族链球菌 D 族链球菌流感嗜血杆菌肺炎链球菌病毒单纯疱疹病毒巨细胞病毒3 周3 月龄细菌 细菌肺炎链球菌 百日咳杆菌大肠埃希菌 非发酵革兰阴性菌沙眼衣原体 b
10、型和不定型流感嗜血杆菌病毒 卡它莫拉菌呼吸道合胞病毒 金黄色葡萄球菌副流感杆菌 1，2，3 病毒流感病毒 巨细胞病毒腺病毒 人类偏肺病毒4 个月5 岁细菌 细菌肺炎链球菌 卡它拉莫菌b 型流感嗜血杆菌 结核分枝杆菌肺炎支原体 奈瑟脑膜炎球菌肺炎衣原体 金黄色葡萄球菌病毒 病毒呼吸道合胞病毒 水痘带状疱疹病毒鼻病毒 人类偏肺病毒副流感病毒 1，2，3 冠状病毒（警惕 SARS病毒）流感病毒（警惕人禽流感病毒） 腺病毒5 岁青少年细菌 细菌肺炎链球菌 流感嗜血杆菌肺炎支原体 嗜肺军团菌肺炎衣原体 结核分枝杆菌金黄色葡萄球菌病毒鼻病毒流感病毒（警惕人禽流感病毒） 副流感病毒EB 病毒腺病毒呼吸道合胞
11、病毒水痘带状疱疹病毒中华儿科杂志 2007 年 2 月第 45 卷第 23 期临床特征CAP 患儿可有发热、咳嗽、喘憋、呼吸增快、呼吸困难、胸壁吸气性凹陷、屏气、胸痛、头痛或腹痛等症状。一、征象诊断价值1.发热 发热是小儿 CAP 的重要症状III，高热（腋温38.5）伴胸壁吸气性凹陷和呼吸增快（除外因哭闹、发热等所致者）应视为病情严重。2.吸气性凹陷和（或）呼吸频率（RR）增快 WHO 对5 岁的儿童呼吸增快（tachypnoea）的判定标准：2 个月，RR60 次/min；212 个月，RR50 次/min；12 个月，RR40 次/min。在所有临床征象中，呼吸增快对放射学已诊断肺炎的患
12、儿有最高的敏感性（74%）与特异性（67） ；对 1 岁以下肺炎患儿 RR 还有助于提示肺炎严重度： RR70 次/min 与低氧血症的相关敏感性 63、特异性 89II。同样也需要除外因发热或哭吵等因素对 RR的影响。对于 3 岁以上的小儿，呼吸增快及胸壁吸气性凹陷提示肺炎并不敏感，而肺部湿性罗音和管状呼吸音却有较高敏感性（75）和特异性（57）II。3.呼吸困难（breathlessness） 呼吸困难对肺炎的提示性比呼吸增快更强II。19821995 年的一项 Medline 搜索研究显示：肉眼观察到的体征（Kappa 值 0.480.60）临床诊断价值高于听诊所获（Kappa 值 0.
13、3）Ia。4.喘鸣（wheezing） 喘鸣对判定婴幼儿肺炎的严重度没有帮助II。约 30支原体肺炎可出现喘鸣症状IVb，且多见于年长儿，因此无胸部影像学（包括胸 CT 片）证据支持支原体肺炎可能与哮喘病相混淆。二、临床征象对病原学的提示1.细菌性下呼吸道感染特征IVa （1）腋温38.5；（2）呼吸增快；（3）存在吸气性胸壁凹陷；（4）可有两肺干湿性罗音，几乎没有喘鸣症状，如有喘鸣者应考虑是病毒或 MP 感染所致或伴有基础性疾病；（5）临床体征和胸 X 线片（简称胸片）呈肺实变征象，而不是肺不张征象；（6）尤其要注意可能并存其它病原感染。肺炎链球菌性肺炎：病初不一定有咳嗽，一旦有细胞溶解、组
14、织碎屑排入气道，则可出现咳嗽。起病多有发热、可有畏寒、呼吸增快，甚至呼吸困难、胸壁吸气性凹陷和严重中毒症状等II，要警惕超抗原反应所致的肺炎链球菌性休克。葡萄球菌性肺炎：其起病时与肺炎链球菌肺炎不易区分，发热、中毒症状明显IVb。易在短时间内形成肺脓肿，早期胸片征象少、而后期胸片的多型性则是其特征：可同时出现肺浸润、肺脓肿、肺大泡、脓胸或脓气胸等。目前，在我国城市婴幼儿葡萄球菌性肺炎已少见，但在基层、经济卫生水平较差的地区，本病仍时有发生，它也可以是年长儿流行性感冒的合并症。同时要警惕超抗原反应所致的休克。流感嗜血杆菌性肺炎：年龄分布以婴幼儿为主，我国未将 HIb 疫苗列入计划免疫，故 HI
15、性肺炎仍是常见的细菌性肺炎之一。起病较缓，常有痉挛性咳嗽或喘鸣，全身症状重、中毒症状明显，小婴儿多并发脓胸甚至败血症、脑膜炎等，胸片可示粟粒状阴影III。常继发于流行性感冒。大肠杆菌性肺炎：见于新生儿或小婴儿，多为双侧支气管肺炎，全身症状极重，常并发败血症及休克，体温与脉率不成比例，常有脓胸但肺脓肿少见，这有别于金葡菌性肺炎III。百日咳肺炎：可以是百日咳杆菌导致原发性肺炎，也可以并发或继发其他病原肺炎III，尚有部分病例系痉咳后的吸入性肺炎IVa。2.病毒性下呼吸道感染特征 （1）多见于婴幼儿；（2）喘鸣症状常见；（3）腋温一般38.5；（4）明显胸壁吸气性凹陷；（5）肺部多有过渡充气体征；
16、（6）RR正常或加快；（7）胸片示肺部过度充气，25患儿存在斑片状肺不张，严重者可出现大叶性肺不张IV。3.支原体下呼吸道感染特征 （1）多见于学龄期儿童；（2）多有咳嗽、发热，部分患儿有喘鸣、关节痛、头痛和肺部罗音；（3）胸片呈肺间质浸润性、小叶性、大叶性肺实变和肺门淋巴结肿大IV。4.沙眼衣原体肺炎 新生儿沙眼衣原体肺炎近年有增多，患儿常有非特异的断续咳嗽，细湿罗音比喘鸣多见，胸片有浸润阴影。有特征意义的是 50的病例在新生儿期有眼部粘稠分泌物病史IV。无发热或仅有低热，部分患儿外周血嗜酸粒细胞升高。放射学诊断评估一、拍摄胸 X 线片的指征对轻度无合并症的急性下呼吸道感染患儿不必常规拍摄胸
17、片Ib，给 2 个月5 岁急性下呼吸道感染患儿拍摄胸片并不能影响转归。根据临床征象考虑 CAP 的患儿应予以摄胸片，后前位或前后位（无法直立摄片者）胸片是必须的。有研究表明：5 岁以下患儿伴高热、外周血白细胞20.0109/L、全身他处无明确感染灶，也无肺炎体征者，若予以摄胸片，证实肺炎者约占 25II。但也有研究表明：3 个月以下的婴幼儿，如有发热和呼吸增快，胸片提示肺炎的敏感性和特异性分别为 45和 92；若缺少呼吸增快而仅有发热婴幼儿只有 6胸片呈异常。由此可以认中华儿科杂志 2007 年 2 月第 45 卷第 23 期为，当存在呼吸困难征象时，对发热婴幼儿拍摄胸片的价值更大III。肺段
18、实变的胸片特征往往不易与肺段不张相区分，后者见于约 25毛细支气管炎患儿。当急性毛细支气管炎患儿病情恶化、考虑对其作气管插管、有心肺基础疾病者应予以拍摄胸片II。6m RSV 感染者引起大叶性或肺段实变较年长儿多见Ib。二、胸 X 线检查所见与临床诊断的一致性临床已确诊肺炎而胸片无异常者极少见，这提示 CAP患儿发热和呼吸增快表现先于胸片典型实变出现。反之，有一些 CAP 患儿仅有异常胸片所见却无呼吸增快III。对普通胸片未能显示肺炎征象而临床有高度怀疑肺炎者、胸片难以明确肺炎部位和范围者和需同时了解有无纵隔内病变或鉴别诊断所必须等情况下，胸部 CT 检查可以提供更多的信息IV。虽然儿科医生之
19、间以及儿科医生与放射科医生之间对同一胸片放射学特征的评价是有差异的，但在除外肺不张、肺梗塞、肺出血等之后，对胸片实变诊断肺炎多是一致认可的II。肺内病变呈叶性、大灶性分布者，诊断细菌性肺炎或非典型微生物肺炎的特异性高III。胸部侧位片和胸部 CT 扫描不宜列为常规II。三、胸 X 线征象与病原学关系根据胸部 X 线征象区分细菌性与非细菌性肺炎是很不敏感的，胸片不能鉴别不同病原的肺炎II。MP 肺炎胸片所见无固定模式：间质浸润、小叶浸润、大叶实变、肺门淋巴结肿大等，均可能单独或同时存在，还可出现胸腔渗液等III。对同一肺炎胸片判断是病毒性还是细菌性难以一致，并且这种读片与血清病毒抗体滴度和细菌培
20、养结果相比，也均存在明显的假阴性错误，因此胸片征象对肺炎患儿的病原学提示性较差，单纯依靠胸片无助于治疗决策II。四、胸片的随访目前我国小儿非重症 CAP 住院率较高，而且平均住院日仅 57d 左右，对这部分患儿不必强调胸片复查，肺炎的吸收、胸片阴影的消散、炎症肺组织的修复是一个过程的。下列情况之一者应强调复查胸片：1.所有肺叶不张的 CAP 患儿应接受胸 X 线检查的全程随访和观察；2.有圆形病灶的 CAP 患儿，以确保不漏诊儿童肺部肿瘤；3.症状持续者应随访胸片。但对急性无并发症 CAP 患儿无复查胸片的价值，届时患儿往往已无症状III。实验室检查一、一般检查1.CAP 患儿可常规检测外周血
21、白细胞计数、中性粒细胞计数和相对百分数以及 C 反应蛋白（CRP） ，也可检测红细胞沉降率（ESR） 、前降钙素（PCT）等，但使用这些指标明确区分细菌与病毒病原的敏感性和特异性均较低，多项研究表明：关键是难以得出一个判断的折点标准，而有些病毒，特别是腺病毒、流感病毒能引起侵袭性感染，也可以导致急相反应标记物升高Ib。要结合临床征象和特点以及其他实验室检查结果去分析判断，也可以将首次检测值作为基线参考值与复查检测值比较。在确诊肺炎的患儿，ESR 值升高可作为病情进展的参考，如活动性肺结核、MP肺炎剧期等IV。2.脉搏血氧饱和度测定 CAP 死亡的危险性随低氧血症程度的加重而增加Ib，脉搏血氧饱
22、和度的测定提供了非侵入性检测动脉氧合的手段，因此国外学者推荐对每一位住院 CAP 患儿均必须检测脉搏血氧饱和度，这在我国目前尚难普及，但在有条件的医院尤其对重症 CAP 患儿应做此项检测A-，也可做动脉血气分析。3.血清尿素合电解质 对重症和有脱水征的患儿应检测血清尿素和电解质，以评估水电解质失衡状态。CAP 患儿可存在抗利尿激素异常分泌，有研究显示，CAP 患儿入院时 27存在低钠血症，其中 68的低钠血症系 ADH 过渡分泌致稀释性低钠血症，治疗要点是限制水分摄入而不是补充钠盐。二、CAP 特异性病原微生物检测详见附件 1。 严重度评估表 3 不同年龄期小儿 CAP 病情严重度评估年龄期
23、轻度 CAP 重度 CAP婴幼儿腋温38.5 呼吸增快，但70 次/min正常进食腋温38.5RR70 次/min（除外发热、哭吵等因素影响）胸壁吸气性凹陷，鼻扇、紫绀、间歇性呼吸暂停、呼吸呻吟拒食年长儿腋温38.5 呼吸增快，但50 次/min无脱水征象 腋温38.5RR50 次/min（除外发热、哭吵等因素影响）鼻扇、紫绀、呼吸呻吟有脱水征象一、严重度评估CAP 病情程度可以从轻症直至危及生命。国内目前将病情分类的标准简化为有无呼吸系统以外受累作为依据，有者为重度肺炎、无者为轻度肺炎，这种分类的标准有欠科学：重度肺炎可以仅合并低氧血症、尚未累及其他系统，而轻度肺炎也可以伴有呼吸系统以外的症
24、状，例如呕吐、腹泻等。20 世纪 90 年代 WHO 重度肺炎标准是确诊肺炎患儿出现胸壁吸气性凹陷，如果同时再出现中心性紫绀就要考虑极重度肺炎。根据这种严重度的分类，基层医生能及中华儿科杂志 2007 年 2 月第 45 卷第 23 期早将重度、极重度肺炎从大量轻度 CAP 患儿中识别出来，予以住院或转上级医院治疗。英国胸科学会观点，结合我国实际情况拟定 CAP 严重度评估标准（表 3） 。二、住院指征C收住院的关键是低氧血症。参考英国胸科学会、南非胸科学会、WHO 和文献观点，结合我国实际情况，拟定下列指征。具备 1 项者可收住院：1.呼吸空气条件下，SaO20.92（海平面）或0.90（高
25、原）或中心性紫绀；2.呼吸空气条件下，RR70 次/min（婴儿） ，50 次、min（年长儿） ，除外发热、哭吵等因素的影响；3.呼吸困难：胸壁吸气性凹陷、鼻扇；4.间歇性呼吸暂停，呼吸呻吟；5.持续高热 35d 不退者或有先天性心脏病、先天性支气管肺发育不良、先天性呼吸道畸形、严重贫血、重度营养不良等基础疾病者；6.胸片等影像学资料证实双侧或多肺叶受累或肺叶实变并肺不张、胸腔积液或短期内病变进展者；7.拒食或并有脱水征；8.家庭不能提供恰当充分的观察和监护，或 2 个月龄以下 CAP 患儿。三、收住或转至 ICU 的指征：具备下列 1 项者1.吸入氧浓度（FiO2）0.6，SaO20.92
26、（海平面）或 0.90（高原） ；2.休克（或）意识障碍；3.呼吸频率加快、脉速伴严重呼吸窘迫和耗竭征象，伴或不伴 PaCO2 升高；4.反复呼吸暂停或出现慢而不规则的呼吸。治 疗一、一般治疗中若干问题1.选择何级医院诊治?（1）轻度 CAP 可以在门诊/家中治疗，由社区/乡镇医疗中心管理D。要注意定期随访，有条件地区可以推广家庭随访制度，但同时应向家长宣教 CAP 护理、病情观察，治疗 48h 无效、高热不退，或病情 e 化出现呼吸急促、呼吸困难、青紫等，必须及时转诊治疗D。（2）重度 CAP 应收住院治疗，选择区/县级及以上医院D。住院标准包括转入 ICU 标准详见病情评估节。2.氧疗 C
27、AP 患儿出现烦躁不安提示很可能缺氧，而缺氧者可无青紫。（1）吸氧指征 海平面、呼吸空气条件下SaO20.92，Pa260mmHg（1mmHg0.133kPa）A。如以中心性青紫作为吸氧的提示，应结合胸壁吸气性凹陷、烦躁不安、呼吸呻吟和 RR70 次/min 等征象，并应注意有无严重贫血有无变性血红蛋白血症以及外周循环等情况C；（2）给氧方法 可以选择鼻导管、面罩、头罩等方法，无证据支持那一种方法为优C。注意气道分泌物的堵塞会影响吸氧效果。常规给氧方法仍难以纠正的低氧血症可使用无创正压通气给氧。（3）对氧疗患儿应至少 4h 监测 1 次体温、脉率、呼吸频率和 SaO2D。3.液体疗法（1）轻度
28、 CAP 患儿不需要常规静脉补液，饮水和摄食可以保证液体入量；（2）因呼吸困难或全身衰弱或难以喂食和吞咽者或频繁咳嗽伴呕吐以及可能误吸者可经鼻导管乳汁喂养，注意小婴儿经鼻导管可能影响呼吸，必须应用者 选择尽可能小号的胃管D。少量多次喂食可减轻对呼吸的影响B-；（3）对不能进食者需予液体疗法，总液量为基础代谢正常需要量 80C。监测血清电解质，要辨认 ADH 异常分泌致稀释性低钠血症的可能，予以纠正；（4）液体种类；510葡萄糖溶液与生理盐水比例为 45：1，补液速度应该是 24h 匀速，控制在5ml/（kg.h）以下；（5）患儿同时有中度以上脱水者，补液总量可先按脱水分度推荐量的 1/22/3
29、 给予，含钠溶液同样应酌减C。4.胸部物理疗法 无证据支持胸部物理疗法对住院天数、发热、胸片肺炎吸收的改善有效，胸部拍击和头低位引流在危重 CAP 患儿并不适宜III，但定期更换体位仍是有益的。不推荐常规呼吸道湿化疗法，吸氧尤其氧流量2L/min 时应注意吸入氧的加温湿化。5.糖皮质激素治疗（1）CAP 患儿无常规使用糖皮质激素的指征，更不能将糖皮质激素作为“退热剂”C。（2）下列情况下可以短疗程（35d）使用糖皮质激素；喘憋明显伴呼吸道分泌物增多者；中毒症状明显的重症肺炎，例如合并中毒性脑病、休克、脓毒败血症者（注：需在有效抗菌药物使用的前提下加用糖皮质激素） ，有急性肺损伤或全身炎症反应综
30、合症者；胸腔短期有大量渗出者；肺炎高热持续不退伴过强炎性反应者。（3）糖皮质激素的剂量：泼尼松/泼尼松龙/甲泼尼松12mg/（kg.d）或琥珀酸氢化可的松 510mg/（kg.d）或地塞米松 0.20.4mg/（kg.d） 。三、抗病原微生物治疗CAP 患儿抗病愿为生物疗法包括使用指征、选择药物和剂量、使用途径和方法、疗程和药物联合治疗、药物对机体不良作用以及用药依从性等，这一切也构成了合理使用的原则。此外，还涉及 CAP 常见微生物的耐药性的现状、中华儿科杂志 2007 年 2 月第 45 卷第 23 期支原体及衣原体病原学地位和 CAP 常见病毒的治疗等。1.指征 CAP 抗生素治疗应限于
31、细菌性肺炎、支原体肺炎、和衣原体肺炎、真菌性肺炎等，单纯病毒性肺炎是没有使用抗生素指征的，但必须注意病毒、细菌、支原体、衣原体等混合感染的可能性。CAP 抗生素治疗多始于经验疗法，但各级医生处方更多的是习惯性驱使，下列抗生素选择是基于近年来国内外指南推荐。我国幅员辽阔，各地细菌病原构成和耐药可能会有不同，而且各地经济水平、药源供应差别较大，因此抗生素推荐是原则性的。2.抗生素选择中的几个具体问题（1）病原治疗还是经验治疗 正确诊断、尽可能确立病原学是合理选用抗生素的基础。但是，无论发达国家或发展中国家，初始治疗均是经验性的，不能因等待病原学检测而延误治疗。（2）经验选择抗生素的依据 除个人经验
32、外，更重要的是文献资料的经验总结，尤其是 RCTs 和 SR 中的经验推荐，而不是盲目的习惯地使用抗生素。选择依据是 CAP 的可能病原、严重度、病程、患儿年龄、原先抗生素使用情况、当地细菌耐药的流行病学资料和患儿肝、肾功能状况等。根据抗生素机体致病菌三者关系，选择选取最适宜的、有效而安全的抗生素，要兼顾个体特点。经验选择抗生素要考虑能覆盖 CAP 最常见病原菌，包括 MP、CP 等。（3）选择 内酰胺类还是选择大环内酯类抗生素 这两大类抗生素是儿童 CAP 最常用的。首选那一类应根据年龄及其 CAP 可能的优势病原：3 个月以下有沙眼衣原体性肺炎可能，而 5 岁以上者 MP 肺炎、CP 肺炎
33、比率较高，故均可首选大环内酯类，尤其是新一代大环内酯类，其抗菌谱广，可以覆盖大部分小儿 CAP 病原菌。对 4 个月5岁 CAP 尤其重症患儿时，必须考虑病原菌是对大环内酯类高度耐药 SP，可首选大剂量阿莫西林或头孢菌素（详见下述） 。（4）根据抗菌药物临床应用指导原则 ，氨基糖甙类抗生素有明显耳、肾毒性，小儿 CAP 者应尽量避免使用。喹诺酮类抗菌药对骨骼发育可能产生不良影响，应避免用于 18 岁以下的未成年人。四环素类抗生素引起牙齿黄染及牙釉质发育不良，不可用于 8 岁以下儿童。阿奇霉素静脉制剂在我国小儿 CAP 治疗中有过度使用现象，根据 2005 年版中华人民共和国药典临床用药须知所示
34、：6 个月CAP 小儿，阿奇霉素疗效和安全性尚无确立，应慎用。阿奇霉素对胃肠道的不良反应以及可能引起的严重的过敏反应，其静脉制剂在小儿 CAP 的使用应该严格控制。（5）所有 CAP 患儿在选择抗生素时应排除肺结核的可能性，高度怀疑者可给予抗结核药物的诊断性治疗。（6）有关 PRSP 对 CAP 治疗结局的影响 青霉素不敏感肺炎链球菌（PNSSP）尤其 PRSP 对治疗结局有无影响，文献中大部分资料均认为只要使用适当剂量的青霉素或阿莫西林依然有效。美国 8 所儿童医学中心 254 例 SP 肺炎资料：病原学诊断基于血培养或胸水培养阳性，其中青霉素中介 SP（PISP）占 8，PRSP 占 6，
35、头孢噻肟中介株3，耐药株 2，这些患儿门诊或住院期间大部分接受头孢菌素静脉治疗，结果显示 SP 敏感株和耐药株的治疗结局无差异III。另一项研究比较 25 例 PISP-CAP 和 53 例PSSP-CAP，使用 内酰胺类包括青霉素、阿莫西林、氨苄西林等治疗，结果同样提示 PNSSP 并未对结局产生不利影响III。由此，美国 CDC 耐药肺炎链球菌治疗工作组（DRSPTWG）认为：MIC 值 24mg/L 的 PRSP 对治疗结局无不利影响，但青霉素剂量必须加大为 1030 万 U/（kg.d） ，分成 46 次给予，阿莫西林则为 90100mg/（kg.d） ；对MIC 值4mg/L 的 P
36、RSP 肺炎、重症 PRSP-CAP 和（或）PRSP败血症者，可选用头孢曲松或头孢噻肟等第 3 代头孢菌素，甚至万古霉素。PRSP 对 CAP 结局的影响或许复杂的，疾病的转归取决于诸多因素，其本身的严重度就足可影响治疗结局。3.抗生素的选择 明确 CAP 的病原，才能使抗生素疗法针对性强、治疗效果好、治疗费用低。但是，针对具体每一位 CAP 患儿，初始治疗均是经验性选择抗生素。有效和安全是选择抗生素的首要原则Ib。（1）轻度 CAP 可在门诊治疗，可以口服抗生素治疗，不强调抗生素联合使用，过多考虑病原菌耐药是不必要的II。对 13 个月龄患儿：要警惕沙眼衣原体、病毒、百日咳杆菌和肺炎链球菌
37、，可首选大环内酯类抗生素，如红霉素、克拉霉素、阿奇霉素等。对 45 岁患儿：除 RSV 病毒外，主要病原是 SP、HI和 MC，首选口服阿莫西林，剂量加大至 8090mg/（kg.d） ，也可以选择阿莫西林/克拉维酸（7：1 剂型） 、头孢羟氨苄、头孢克洛、头孢丙烯、头孢地尼等B。如怀疑早期 SA 肺炎，应优先考虑口服头孢地尼。我国 SP 对大环内酯类抗生素高度耐药，克拉霉素、阿奇霉素作为替代选择D。对5 岁18 岁患儿：主要病原除 SP、MC 外，非典型微生物病原学地位突出，可首选大环内酯类口服D，8 岁以上儿童也可口服四环素。若起病急、伴有脓痰，应疑及SP 感染所致，可联合阿莫西林口服，剂
38、量8090mg/（kg.d）B。（2）重度 CAP 应该住院治疗，初始经验治疗选择胃肠道外抗生素疗法，多选择静脉途径给药。要考虑选择的抗生素能够覆盖 SP、HI、MC、和 SA；要考虑 MP 和 CP 病原。要考虑病原菌耐药，例如 SP 耐药以 PISP 为主；HI、MC 产 内酰胺酶致耐药；SA 在社区 CAP 中主要是甲氧西林敏感的金葡菌（MSSR） 、甲氧西林敏感凝固酶阴性葡萄球菌（MSCONS）II。由此我们可以首选下列方案之一，胃肠道外给药：中华儿科杂志 2007 年 2 月第 45 卷第 23 期1 阿莫西林/克拉维酸（2：1）或氨苄西林/舒巴坦（2：1） ；2 头孢呋辛或头孢曲松
39、或头孢噻肟；3 怀疑 SA 肺炎，选择苯唑青霉素或氯唑青霉素，万古霉素不作首选B；4 考虑合并有 MP 或 CP 肺炎，可以联合使用大环内酯类+头孢曲松/头孢噻肟C；（3）目标治疗病原菌一旦明确，选择抗生素就是针对该病原C。肺炎链球菌：PSSP 首选青霉素，PISP 首选大剂量青霉素或阿莫西林，PRSP 首选头孢曲松、头孢噻肟、万古霉素。流感嗜血杆菌、卡它莫拉菌：首选阿莫西林/克拉维酸、氨苄西林/舒巴坦，备选第 23 代头孢菌素或新一代大环内酯类。葡萄球菌：MSSA、MSCNS 首选苯唑青霉素、氯唑青霉素，备选第 12 代头孢菌素。MRSA、MRCNS 首选万古霉素或联合用利福平。肠杆菌科细菌
40、（大肠杆菌、肺炎克雷伯杆菌、变形杆菌等）：不产生 ESBLs 菌首选头孢他啶、头孢哌酮、替卡西林/克拉维酸、哌拉西林/三 唑巴坦等，产 ESBLs 菌首选亚胺培南、美罗培南、帕尼培南。产 AmpC 酶者可首选头孢吡肟。铜绿假单胞菌：轻度者首选头孢哌酮/舒巴坦、头孢他啶、头孢吡肟、哌拉西林/三唑巴坦；危重者宜抗生素联合治疗，可选择第 3 代头孢菌素或碳青霉烯类联合喹诺酮或丁胺卡那，鉴于药物可能引起不良反应，使用前应告知家长、征得同意并签署知情同意书。B 组链球菌：首选大剂量青霉素、阿莫西林、氨苄西林。厌氧菌：首选青霉素联用可林霉素或甲硝唑，或阿莫西林、氨苄西林。单核细胞增多性李司特菌：首选按阿莫
41、西林、氨苄西林。嗜肺军团菌：首选大环内酯类，可联用利福平。百日咳杆菌、肺炎支原体、衣原体：首选大环内酯类，8 岁以上可选择多西环素。4 .抗生素剂量、用药途径 抗生素剂量详见附表2。CAP 患儿口服抗生素是有效而安全的A。大样本研究令人信服地证明，口服阿莫西林与肌注青霉素治疗CAP，2436h 的评估结果比较无显著差别，而胃肠道外用药医疗费用明显高于口服Ib。对重症肺炎或因呕吐等致口服难以吸收者，可以考虑胃肠道外抗生素疗法。目前国内儿科普遍存在过多、过度地选择静脉给药，其中相当压力来自家长IVa。要注意抗生素血清浓度和感染组织部位浓度，儿科普遍存在 1d1 次静脉使用 内酰胺类抗生素尤其是在门
42、诊，这是不妥当的，不符合 内酰胺类抗生素的药效学，因为该类抗生素是时间依赖性抗生素，为了达到最高细菌清除率，为了使其血清浓度超过最低抑菌浓度之后持续的时间至少达到用药间隔时间的 40以上，就必须每 68h 使用 1 次。 内酰胺类抗生素除头孢曲松半衰期达 69h、可以每日 1 用药外，其余的半衰期均仅 12h，必须每 68h 用药 1 次。5.抗生素疗程 CAP 抗生素一般用至热退且平稳、全身症状明显改善、呼吸道症状部分改善后 35 天C，要充分考虑机体的免疫功能，要完整地评估组织修复能力，而不是单一依赖抗生素治疗、无原则地延长其疗程。病原微生物不同、病情轻重不等、存在菌血症与否等因素均影响
43、CAP 疗程，一般 SP 肺炎疗程 710d，HI 肺炎、MSSA 肺炎 14d 左右，而 MRSA 肺炎疗程宜延长至 2128d，革兰阴性肠杆菌肺炎疗程 1421d，铜绿假单胞肺炎约需2128d，MP 肺炎、CP 肺炎疗程平均 1421d，个别需更长，嗜肺军团菌肺炎 2128d。应根据个体差异而确定其疗程。6.抗生素疗效评估 初始治疗 48h 后应做病情和疗效评估，重点观察体温的下降，全身症状包括烦躁、气急等症状的改善，而升高的外周血白细胞和 C 反应蛋白的下降常常滞后，胸片肺部病灶的吸收更需时日，因此不能作为抗生素疗效评估的主要依据。初始治疗 72h 症状无改善或一度改善又恶化均视为无效，
44、届时应重新肺炎的诊断，确诊肺炎、初始治疗无效者可能是初选抗生素未能覆盖致病菌或抗生素浓度处于有效浓度之下或细菌耐药；也要考虑特殊病原体感染的可能性，如真菌、某些特殊病毒、卡氏肺孢子菌等以及患儿存在免疫低下或免疫缺陷可能；最后要警惕有无医源性感染灶存在于体内。要审慎调整抗菌药物，强调因人而异，有条件者应做抗菌药物血浓度测定并重复病原学检查B-。7.关于抗生素序贯治疗法（SAT） 抗生素序贯治疗法（sequential antibiotic therapy，SAT）在 CAP 治疗方面有良好的推广前景，SAT 是指在感染初期阶段经胃肠道外（主要是静脉途径）给予 23d 抗生素，待临床感染征象明显改
45、善且基本稳定后及时改为口服抗生素。SAT 实质是确保抗感染疗效前提下同种抗生素或抗菌谱相仿抗生素之间用药途径和剂型的及时转换。在我国当前，SAT 可以减少 1 日 1 次静脉滴注 内酰胺类抗生素（除头孢曲松外）的不妥当用法；也是顺应医疗市场的举措，可以降低医疗费用。注意：改口服治疗的同时可以考虑出院并 SAT 家庭治疗D。8.病毒性肺炎的病因治疗 支持疗法、对症疗法和加强护理等在病毒性 CAP 的治疗中仍居重要地位，特异性病毒感染病因治疗显得滞后，有肯定疗效的抗病毒药物也较少。本节重点介绍流感病毒、呼吸道合胞病毒、巨细胞病中华儿科杂志 2007 年 2 月第 45 卷第 23 期毒等的病因治疗
46、。中医药治疗病毒性 CAP 有广阔领域，本指南限于篇幅不作涉及。（1）流感病毒 金刚烷胺（amantadine）和金刚乙胺（rimantadine）是 M2 膜蛋白离子通道阻滞剂，仅对甲型流感病毒有效。金刚烷胺剂量 5mg/（kg.d） ，最大剂量不超过 150mg/d，分 2 次口服，疗程 57d；金刚乙胺在儿童无足够使用经验。这类药物可引起中枢神经系统副作用，如焦虑、头晕、共济失调等，高浓度时还可致幻觉和惊厥，毒副作用及近年出现的耐药问题使其在儿科的应用受到限制。扎那米韦（zanamivir）和奥斯他韦（oseltamivir）是神经氨酸酶的抑制剂，对甲型、乙型流感病毒均有效。我国批准奥斯
47、他韦可用于流感病毒的病原治疗。儿童口服奥斯他韦 2mg/（kg.次） ，每天 2 次，连服 5d。强调在发病后 3648h 内用药，否则疗效不佳。儿童口服奥斯他韦耐受性好，最常见的副反应是轻度恶心和呕吐，要警惕可能引起的精神障碍等不良反应。（2）呼吸道合胞病毒 三蛋唑核苷（ribavirin，病毒唑）治疗重症 RSV 感染的有效给要途径是雾化吸入，国外推荐以 20mg/ml 浓度作氧驱动或空气驱动喷射雾化吸入，每天持续给药至少 12h，疗程 37d，可以缓解喘憋，降低病毒排泄量。也有将浓度提高至 60mg/ml，每次持续吸入2h，每天吸入 3 次，疗程 37d。 。目前尚无足够循证资料表明该药
48、鼻腔滴入或肌肉注射或静脉滴注是效的。高 RSV 中和抗体滴度的静脉用免疫球蛋白（RSV intravenous immunoglobulin ， RSV-IVIG）治疗 RSV 肺炎，剂量 1.52.0g/kg，1 次静脉滴注；也有推荐用 RSV-IVIG 吸入疗法，0.05g/（kg.次） ，吸 20min，间歇3060min 再吸入 1 次。由于 RSV-IVIG 系血液制品，存在可能的交叉感染和血容量增加等危险，还可能引起发热和血饱和度下降等副作用，加之价格昂贵，故一般仅用于感染 RSV 的高危婴幼儿。高危婴幼儿指有严重先天性心脏病（包括肺动脉高压） 、支气管肺发育不良及其它慢性肺疾病、免疫功能低下或免疫缺陷或正在使用免疫抑制剂的患儿、孕周：35 周的早产儿以及患有其它严重疾病者。RSV 单克隆抗体（palivizumab）是抗 RSV 的人源单克隆 IgG 抗体，可以特异性抑制 RSV 病毒 F 蛋白 A 抗原位点上的抗原决定簇，阻止病毒融入细胞和和胞体的形成，其抗 RSV 效应优于 RSVIGIV，而且是合成制剂，故不存在血源传播感染的危险性。美国儿科学会（AAP）推荐对上列高危婴幼儿可给予 Palivizumab 预防治疗，剂量为15mg/（kg
