1、第二节 小儿腹泻病是一组由多病原、多因素引起的以大便次数增多和大便性状改变为特点的儿科常见病。6 个月2 岁婴幼儿发病率高。（一）病因1.易感因素（1）消化系统特点：消化系统发育不良，对食物的耐受力差；生长发育快，所需营养物质多，消化道负担重。（2）机体防御功能较差：胃内酸度低，胃排空较快，对胃内细菌杀灭能力弱；血液中免疫球蛋白和胃肠 SgIA 均较低；新生儿生后尚未建立正常肠道菌群时或由于使用抗生素等引起肠道菌群失调时，均易患肠道感染。2.感染因素（1）病毒感染：轮状病毒属是婴幼儿秋冬季腹泻的最常见病原。（2）细菌感染致腹泻大肠肝菌：致病性大肠杆菌；产毒性大肠杆菌；侵袭性大肠杆菌；出血性大肠
2、杆菌；粘附-集聚性大肠杆菌。空肠弯曲菌：有空肠型、结肠型和胎儿亚型 3 种。耶尔森菌：产生肠毒素，引起侵袭性和分泌性腹泻。沙门菌、嗜水气单胞菌、难辨梭状芽胞杆菌、金黄色葡萄球菌、绿脓杆菌、变形杆菌等均可引起腹泻。（3）致腹泻的真菌以白色念珠菌多见。3.非感染因素（1）食饵性腹泻：多为人工喂养儿，喂养不当引起。（2）症状性腹泻：如患各种感染疾病时，由于发热和病原体的毒素作用并发腹泻。（3）过敏性腹泻：对牛奶过敏者较多。（4）其他：原发性或继发性双糖酶缺乏，活力降低（主要为乳糖酶）；腹部受凉肠蠕动增加；天气过热消化液分泌减少等都可能致腹泻。（二）临床表现病程在 2 周以内为急性腹泻，病程 2 周2
3、 月为迁延性腹泻，慢性腹泻的病程为 2 个月以上。1.轻型腹泻常由饮食因素及肠道外感染引起。以胃肠道症状为主，无脱水及全身中毒症状。2.重型腹泻多为肠道内感染所致。除有较重的胃肠道症状外，还有较明显的脱水和电解质紊乱及发热等全身中毒症状。（1）胃肠道症状：食欲低下，常有呕吐；大便每日 10 至数 10 次，多为黄色水样或蛋花样便，含有少量粘液，少数患儿也可有少量血便。（2）水、电解质及酸碱平衡紊乱：脱水：轻、中、重度脱水。等渗、低渗或高渗性脱水，以前两者居多。不同性质脱水的鉴别低渗性 等渗性 （最常见） 高渗性原因及诱因 以失盐为主，补充非电解质过多，常见 水与电解质丢失大致相同 以失水为主，
4、补充高钠液体过多，高热、于病程较长营养不良者入水量少，大量出汗等血钠浓度 低于 130mmol/L 130150mmol/L 高于 150mmol/L口渴 不明显 明显 极明显皮肤弹性 极差 稍差 尚可血压 很低 低 正常或稍低神志 嗜睡或昏迷 精神萎靡 烦躁易激惹不同程度脱水的临床表现轻度 中度 重度精神状态 无明显改变 烦躁或萎靡 昏睡或昏迷失水占体重百分比 5%以下 5%10% 10%以上皮肤及粘膜 皮肤弹性尚可 口腔粘膜稍干燥 皮肤弹性较差 口腔粘膜干燥 皮肤弹性极差 口腔粘膜极干燥眼窝及前囟凹陷 轻度 明显 极明显眼泪 有 少 无尿量 略减少 明显减少 极少或无尿周围循环衰竭 无 不
5、明显 明显酸中毒 无 有 严重代谢性酸中毒：轻度 HCO318-13mmol/L；中度 13-9mmol/L；重度150mmol/L累积丢失量 4:3:2 液（23 张） 2:3:1 液（1/2 张） 1/3 张液继续丢失量 1/2 1/21/3 1/3生理需要量 1/41/5 1/41/5 1/41/5输液速度：对重度脱水有明显周围循环障碍者应先扩容予 2:1 等渗液，20ml/kg 于 30分钟1 小时补完；累积损失量（扣除扩容液量）一般在 812 小时内补完，约每小时810ml/kg；补充生理和异常的损失量于 1216 小时内补完，约每小时 5ml/kg；纠正酸中毒：对重度酸中毒可根据临
6、床症状结合血气测定结果，另加碳酸氢钠纠正；5%的碳酸氢钠 5ml/kg，可提高二氧化碳结合力 5mmol/L。纠正低钾、低钙、低镁：见尿补钾，每日 36mmol/kg，氯化钾静滴浓度不得超过0.3%（40mmol/L）。补钾一般持续 46 天；出现低钙症状时可用 10%的葡萄糖酸钙稀释后静注；低镁者用 25%硫酸镁肌肉注射。2）第 2 天及以后的补液：主要是补充生理的和异常的继续损失量，继续补钾，供给热量。生理需要量每日 6080ml/kg，用 1/5 张含钠液。继续损失量是丢失多少补充多少，用 1/21/3 张含钠液补充。两部分加在一起于 1224 小时内均匀静滴。（3）药物治疗控制感染：1
7、）水样便腹泻（约占 70%）多为病毒及非侵袭性细菌所致，一般不用抗生素，应合理使用液体疗法，选用微生态制剂和粘膜保护剂。2）粘液、脓血便患者多为侵袭性细菌感染，应根据临床特点，针对病原选用抗菌药物，再根据大便细菌培养和药敏试验结果进行调整。微生态疗法：常用双歧杆菌、嗜酸乳杆菌和粪链球菌制剂。肠粘膜保护剂：蒙脱石粉。2.迁延性和慢性腹泻治疗（1）积极寻找引起原因，切忌滥用抗生素。（2）预防和治疗脱水、纠正电解质及酸碱平衡紊乱。（3）营养治疗，继续喂养是必要的治疗措施，禁食对机体有害。（4）药物治疗：抗菌药物应慎用；补充微量元素和维生素；应用微生态调节剂和肠粘膜保护剂。考试要点1.消化系统解剖生理
8、特点2.小儿腹泻：病因、临床表现、诊断和鉴别诊断、治疗、液体疗法考题分析1.小儿腹泻的定义是A.多为轮状病毒感染致秋季腹泻 B.星状病毒感染致腹泻 C.致病性大肠杆菌感染致腹泻 D.食饵性腹泻 E.多病原，多因素引起的大便次数增多和性状改变答案：E【答疑编号：21100101 针对该题提问】2.小儿腹泻发病率高的年龄组是A.3 月B.3 月5 月C.6 月2 岁D.3 岁4 岁E.5 岁6 岁答案：C【答疑编号：21100102 针对该题提问】3.符合小儿中度等渗性脱水的是A.失水量占体重的 6%，血清钠 155mmol/LB.失水量占体重的 3%，血清钠 135mmol/LC.失水量占体重的
9、 7%，血清钠 120mmol/LD.失水量占体重的 8%，血清钠 140mmol/LE.失水量占体重的 11%，血清钠 140mmol/L答案：D【答疑编号：21100103 针对该题提问】4.口服补液盐（ORS 液）的电解质渗透压是含钠液的A.1/4 张 B.1/3 张 C.2/5 张 D.1/2 张 E.2/3 张答案：E【答疑编号：21100104 针对该题提问】5.重度低渗脱水伴休克时，扩容治疗采用的液体张力是A.1/5 张B.1/3 张C.1/2 张D.2/3 张E.等张答案：E【答疑编号：21100105 针对该题提问】6.腹泻中度脱水伴中度酸中毒，血钠含量是 127 mmol/
10、L，补充累计损失量首选液体是A.2:3:1 液B.4:3:2 液C.2:1 等张含钠液D.1:1 液E.1/3 张液答案：B【答疑编号：21100106 针对该题提问】7.6.5 kg 的婴儿中度脱水，累计损失量最多补A.500mlB.550mlC.600mlD.650mlE.700ml答案：D【答疑编号：21100107 针对该题提问】8.补充生理需要量正确的是A.每日 2040ml/kg,1/5 张含钠液B.每日 4060ml/kg,1/5 张含钠液C.每日 6080ml/kg,1/5 张含钠液D.每日 2040ml/kg,1/3 张含钠液E.每日 6080ml/kg,1/2 张含钠液答案：C【答疑编号：21100108 针对该题提问】9.氯化钾静滴浓度不得超过A.0.1% B.0.3% C.0.6% D.0.9% E.1.2%答案：B【答疑编号：21100109 针对该题提问】10.患儿经补液纠正脱水酸中毒后发生惊厥，可能的原因是A.低钠血症B.低钾血症C.低钙血症D.低血糖E.碱中毒答案：C【答疑编号：21100110 针对该题提问】11.久泻或营养不良患儿输液后出现精神萎靡、腹胀、肠鸣音减弱，多为A.低钾血症B.低钙血症C.低血糖症D.低氯血症E.低镁血症答案：A【答疑编号：21100111 针对该题提问】
