1、b脏杂志(Chin Heart J)2007，19(6) 729冠脉无复流现象的诊治进展荀平综述，高航审校(锦州医学院附属第一医院心内科，辽宁锦州121001)摘要：治疗急性心肌梗死的关键是及时开通梗死相关动脉。然而由于冠脉无复流现象的存在，使梗死相关血管的再通并不意味着心肌水平再灌注的实现。无复流现象的发生严重影响患者的预后。本文就冠脉无复流现象的诊断和治疗进展作一综述。关键词：心肌梗死，急性：无复流现象；诊断中图分类号R5433 文献标识码：A 文章编号：1009-7236(2007)06-729-03在临床实践中发现，虽然经药物溶栓或经皮冠脉介入治疗(PCI)使梗死相关的心外膜冠状动脉闭
2、塞已减轻或消除后，缺血组织的微循环血流仍不能再通，完全恢复正常称为无复流现象(no-reflow)1 3。无复流患者的恶性心律失常、左室功能不全的发生率和病死率较复流患者均明显增高。因此，防治无复流现象，实现心肌水平的有效灌注是治疗成功的关键。l无复流的概念Kloner等最早于1974年在犬冠脉闭塞后再灌注的实验模型中发现，冠脉前降支近端结扎90 rain，当闭塞解除后，损伤心肌组织的血流只有部分恢复。描述此现象为无复流并将无复流定义为血管造影无血管机械性阻塞的证据，而冠脉循环所支配的节段心肌灌注不足的一种现象。Eeckhout(2001)根据无复流的具体特征和发生机制，把无复流分为3类：实验
3、陛无复流：指在实验条件下通过急性心肌缺血再灌注模型观察的无复流。常用心肌染料显示无复流区，即解剖无复流区。心肌梗死(MI)再灌注无复流：在急性心肌梗死(AMI)时，经药物或机械性再血管化时产生的无复流。血管造影无复流：指PCI时产生的无复流。这3种无复流问相互联系，又各有差别。Galiuto旧1根据形态学和功能学的研究，将无复流分为“解剖”和“功能”无复流两种。解剖型无复流是由于MI区内不可逆的微血管损伤引起，这主要在动物实验中观察到。功能无复流指由于冠脉痉挛或微血栓引起而不伴有微血管损伤的无复流，主要在临床中发生。区分不同的无复流可以分别给作者简介：苟平，硕士生Email：xunpirtgO
4、163com予不同的治疗策略。2临床意义无复流现象是一个逐渐发展的动态过程，它不仅发生于再灌注起始时，在一定时间内无复流区的面积随再灌注时间延长而增加。在MI后近50的无复流患者第1月无复流是可逆的。持续的无复流伴随着临床上并发症增高。无复流是心肌继续缺血、梗死扩展、心室重构、心功能恢复障碍的预测指标。AMI经溶栓或PCI，大约30的患者可发生无复流现象，与心肌充分复流的患者相比，无复流患者在MI后更多发生充血性心力衰竭，恶性心律失常和心性猝死，在梗死恢复期更多表现为进行性左室腔扩大。3无复流的诊断31 心肌声学造影(myocardial contrast echoeardiography，M
5、CE) MCE是利用含有微气泡的声学造影剂作为显影剂，它能特异的测量心肌血流灌注及微循环的完整性。MCE可以测定心肌的灌注缺损区、侧支血流情况、MI的范围，估计心肌的存活以及预测血管重建后心肌功能的恢复等旧J。在应用经冠状动脉MCE发现，对AMI患者施行血管再通后，所有TIMI-2级血流的患者均显示有严重的无复流现象，即使达到TIMI-3级血流，仍有16的患者存在MCE无复流。且MCE显像存在复流的患者可见明显的左室功能改善。Kamp等(2001)在PTCA前及PTCA后1 h、1224 h连续应用MCE检测患者的灌注缺损区发现，1224 h后MCE观察的心肌灌注缺损区的程度可以作为预测MI
6、4周左室功能恢复的独立指标。MCE可以观察心肌灌注缺损区大小万方数据730 心脏杂志(Chin Heart J)2007，19(6)的动态改变，特别是在心肌充血期后应用MCE可以准确的确定MI面积的大小及微循环的完整性。32冠状动脉造影 冠脉造影可以直接显示梗死相关动脉的部位及血流情况。临床中常应用TIMI血流分级确定心外膜血管的恢复程度。冠脉造影无复流定义为血管造影显示TIMI血流低于3级但没有远端动脉阻塞的证据。冠脉造影只能定性测定心外膜血流，并不能真正的反映心肌微循环水平的灌注。最近提出应用MBG(myocardial blush grade)来评价心肌水平灌注。其理论依据是：冠脉造影剂
7、从动脉回流人静脉时，存在无复流者不是经无复流区微循环，而是经无复流周围区侧支回流。故可以通过造影剂回流时的分布和密度来了解心肌再灌注的情况。其分类也为03级。0级无心肌显影和造影剂浓聚；1级少量心肌显影和造影剂浓聚；2级中度心肌显影和造影剂浓聚，但少于PTCA后同侧或对侧非梗死相关动脉的造影剂显影；3级正常心肌显影和造影剂浓聚。在对924名TIMI 3级血流的患者测量中发现，仍有11的患者MBG分级为01级。未达到有效的心肌水平的灌注。这些患者病死率、MI面积均高于MBG分级正常者。Henriques等M1认为最理想的冠脉造影灌注应定义为TIMI 3级和MBG 23级。33 多普勒超声技术 用
8、冠脉多普勒血流速度测定发现MCE检查诊断为无复流的患者血流特点为：收缩期前向血流减少或缺如，收缩期倒流以及舒张期的血流流速加快。Bax等1对比TIMI血流分级、校正TIMI计帧法、心肌灌注分级、冠脉多普勒血流速度分析和心电图sT段抬高对AMI患者经PCI后左室功能恢复的预测中发现，多普勒超声测量的冠脉血流速度储备(CFR)是唯一预测左室功能恢复的独立因素。这与多普勒超声能直接反映微循环的完整J陛和功能有关。近来，非侵入性经胸廓多普勒超声探测无复流也在临床上得以应用，但其效果仍有争议。34心电图变化心电图sT段回落可以作为判断心肌再灌注的指标。通过对PCI后患者的心电图研究中发现，ST段持续抬高
9、(I50初始值)是微循环损伤的证据。1wakura等M o报道应用心电图sT段回落170作为心肌成功灌注的标准，观察无复流现象发生的敏感度和特异度分别是545和738。McLaughlin等1和sorajja等1通过分析PCI术后患者的心电图发现，ST段回落的程度是MI患者短期和长期临床预后的有力预测因素。35其他如正电子发射断层(PET)、核磁共振(MRI)、双核素扫描、染料视频密度曲线等也可作为诊断无复流的工具。但因价格及操作方面的原因，在临床上限制其应用。4无复流的治疗41 血小板糖蛋白GP lI b111a受体拮抗剂 血小板活化和微栓子栓塞是无复流现象发病机制中一个重要因素。血小板糖蛋
10、白GP II ba受体拮抗剂可以抑制血小板凝集过程中的最后途径，达到抑制血小板凝集、改善微循环作用。代表药物有：Tirofiban，abciximab。动物试验研究表明，Tirofiban明显减小心肌无复流的面积一J，相反，联合应用阿司匹林和氯吡格雷对无复流完全无效。表明GP 11 b111a受体拮抗剂在心肌无复流中除了血小板抑制功能，还具有内皮细胞保护功能。在临床应用中，Gyongyosi等1训对比AMI患者早期和晚期应用abciximab发现，早期应用abciximab组有更好的ST段回落率、TIMI-3级血流、心肌灌注分级以及较低的校正TIMI计帧数、较小的MI面积。表明早期应用abci
11、ximab可以提前开通梗死相关动脉，使心肌组织水平得到有效的灌注。最近常采用联合溶栓剂治疗无复流，在TIMI一14实验中Delemos(2000)对346个溶栓治疗的患者联合应用abciximab和半量tPA发现，联合应用组ST段回落率较高，且在获得TIMI一3级血流的患者中。联合应用组具有更高的sT段回落率。这表明GP 11 bma受体拮抗剂不仅可以增加心外膜血管的开通率，而且可以改善心肌微循环的灌注。Ozkan等1在PCI治疗前48 h联合应用Tirofiban和clopidogre|，发现无复流的发生率睨显降低，可能与阻止血栓形成有关。42腺苷腺苷是一种内源性核苷酸代谢产物，主要产生于三
12、磷酸腺苷的降解。有舒张血管、抑制血小板聚集、减少氧自由基的产生、保护血管内皮与心肌功能的作用。Marzilli等(2000)将54例AMI患者经PTCA治疗后随机分成腺苷组和对照组。结果表明腺苷组获得TIMI-3级血流明显高于对照组，无复流和恶性心血管事件的发生率明显减少。Lim等【】引对PCI后发生无复流的患者联合应用腺苷和尼可地尔，发现联合用药可以改善心肌血流灌注提高临床预后。43硝普盐硝普盐作为临床中常用的血管扩张万方数据心脏杂志(Chin Heart J)2007，19(6) 731剂，它能直接松弛血管平滑肌，特别是小血管平滑肌。William等(2001)研究表明，硝普盐是一种安全有
13、效的治疗无复流的药物。经PCI后冠脉内应用硝普盐可以明显改善冠脉血流和血流速度，且不伴有明显的低血压及其他不良反应。硝普盐作为NO的供体具有扩血管，抑制血小板聚集，抗趋化作用。不需要内皮细胞代谢可直接转化为NO发挥作用，这也是它区别与硝酸甘油对无复流无作用的原因。进一步研究发现1引，与腺苷相比，冠脉内应用硝普盐可以产生相同的效果，但硝普盐具有更长的增加冠脉扩张时间。44其他三磷酸腺苷敏感型钾离子通道开放剂可以调节冠脉血流、预防心肌缺血再灌注损伤、缩小梗死范围、保护心肌微循环、减少血小板聚集和白细胞黏附、改善冠心病患者的预后014。Tsubokawa等(2002)应用尼可地尔治疗AMI患者中发现
14、，尼可地尔明显减少无复流的发生，而且不良心血管事件的发生率较低。钙离子拮抗剂通过降低微血管阻力，改善冠脉前向血流同时抑制钙离子内流，减轻心肌再灌注损伤。Demir(2002)在PCI中发生无复流的患者应用异搏定，发现异搏定可以阻止血管痉挛，逆转无复流的发生。动物实验还表明，选择性内皮素A受体拮抗剂和a(Golino等，2000)因子阻滞剂可减少无复流区的面积。采用脉冲式(Saito等，2001)静脉注入溶栓药(尿激酶)联合PCI治疗可以提高TIMI血流，减少无复流的发生。特别是冠脉闭塞由较大血栓引起者。然而它对冠脉再闭塞及死亡率无影响。冠脉内直接支架术比球囊预扩张后行冠脉支架术(常规支架术)患
15、者的无复流发生率低，其主要心血管事件发生率也较低51。5展望由于各种微循环检测技术的发展，对于AMI的治疗已不仅仅局限于心外膜血管的再通。临床医生更多关注于心肌组织水平的灌注。改善心肌微循环，减少无复流现象的发生成为治疗AMI的主要目标。依据无复流发生的机制不同进行针对性的治疗仍需进一步研究。参考文献：1胡波。来庆友，商德亚缺血再灌注后心肌微循环障碍研究J心脏杂志，2005，17(1)：8182，862Galiuto LOptimal therapeutic strategies in the setting of post-infarctno renow：the need for a pat
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32、ide外文期刊 2004(10)14.Miura T;Miki T ATP-sensitive K + channel openers:old drugs with new clinical benefits for theHeart外文期刊 2003(03)15.黄定;马依彤;张宇 冠脉内直接支架术对无复流现象的影响期刊论文-心脏杂志 2006(01)本文读者也读过(10条)1. 王晓静.郝春艳 急性心肌梗死后早期床边活动对住院天数和日常生活活动能力的影响期刊论文-中国临床康复2004,8(3)2. 冯晓霞 急性前壁心肌梗死心电图演变规律及临床意义期刊论文-实用医学杂志2005,21(1)3
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