1、编号：药品零售企业筹建申请书拟办企业名称沁县荣海大药房有限公司申请人须知1、申请前应阅读中华人民共和国药品管理法 、 中华人民共和国药品管理法实施条例 、 药品经营许可证管理办法并告知申请人享有的权利和履行的义务。2、申请人应对其提出文件、证件的真实性承担责任。3、申请人提交的文件、证件应当是原件和复印件。4、申请人提交的文件、证件、资料应当使用 A4 纸。5、申请人应当使用钢笔或签字笔工整地填写表格或签字。6、本表一式二份，所列各项内容填写不下可另附页。申请时间：2014 年 12 月 19 日长治市食品药品监督管理局制药品零售企业筹建提交的材料、证件序号 材料名称1 药品零售企业筹建申请书
2、2 拟办企业所在地食品药品监督管理局意见3开办药品零售企业可行性方案（人员、场所、设施设备、保证药品质量的管理制度、岗位操作规程、经济能力、收益预测、投资环境）4 拟办企业名称、注册地址、仓库地址、经营药品的范围5 拟办企业法定代表人、负责人、质量负责人无药品管理法第 76 条、第 83 条规定的情形的申明6 拟办企业人员花名册及人员的身份证、学历证、职称证原件及复印件7 符合经营中药饮片人员的身份证、学历证、职称证原件及复印件8 拟办企业营业场所和仓库的位置图9 拟办企业应有符合药品经营质量管理规范对药品经营各环节的要求的计算机软件10 企业所提供资料真实、合法性声明药品零售企业筹建申请事项
3、和基本情况申请人 贾海霞 邮政编码 046400拟办企业名称 沁县荣海大药房有限公司拟注册地址 沁县沁州北路 1 号拟仓库地址拟经营范围 中成药、中药饮片、化学药制剂、抗生素、生化药品、生物制品（除疫 苗）隶属单位经营方式 零售 企业类型 有限公司 拟注册资本 壹拾万元整拟法定代表人 贾海霞 职务 法人代表 职称 初级(士) 学历 本科拟企业负责人 安永峰 职务 企业负责人 职称 执业药师 学历 本科拟质量负责人 安永峰 职务 质量负责人 职称 执业药师 学历 本科拟处方审核员 安永峰 职务 处方审核员 职称 执业药师 学历 本科联系人 贾海霞 电话 13994675894 传真中药饮片经营相
4、关人员姓名 职称 专业类别 职称证号 发证日期安永峰 执业药师 中药学 0051137 2002年 10月 13日贾海霞 初级(士) 中药学 13452151 2013年 10月 25日总建筑面积 常温库面积 阴凉库面积 冷库面积仓库面积()营业用房面积 辅助用房面积 办公用房面积 备注营业场所及辅助办公用房()125（100）申请人或上级法人单位意见年 月 日拟法定代表或负责人签字:联系电话:被委托人签字:联系电话：年 月 日药品零售企业筹建审批意见表注：县级初审意见中要注明拟筹建企业地理位置所在区域属于城市、县城或农村。企业名称 沁县荣海大药房有限公司注册地址 沁县沁州北路 1 号 法人或
5、负责人 贾海霞经办人： 年 月 日县 级 初审 意 见审核人： 年 月 日（盖章）资料受理意见 经办人： 年 月 日审查意见经办人： 年 月 日审核意见审核人： 年 月 日发证部门审批意见审批意见审批人： 年 月 日（盖章）编号：药品经营许可证(零售)验收申请书筹建企业名称 沁县荣海大药房有限公司 申请时间：2014年 12月 18日长治市食品药品监督管理局制申请人须知1、申请前应阅读中华人民共和国药品管理法 、 中华人民共和国药品管理法实施条例 、 药品经营许可证管理办法 ，并告知申请人享有的权利和履行的义务。2、申请人应对其提出文件、证件的真实性承担责任。3、申请人提交的文件、证件应当是原
6、件和复印件。4、申请人提交的文件、证件、资料应当使用 A4 纸。5、申请人应当使用钢笔或签字笔工整地填写表格或签字。6、本表一式二份，所列各项内容填写不下可另附页。药品经营许可证(零售)验收提交的材料、证件序号 材料名称1 药品经营许可证验收申请书2 工商行政管理部门出具的拟办企业核准证明文件3 除筹建资料中已提供人员外的其他药品从业人员身份证、毕业证的复印件4 企业从业人员花名单5 药品从业人员健康证、培训证的复印件6 企业营业场所和仓库的平面布置图7 房屋产权证明或租赁合同8 企业质量管理制度和岗位操作规程目录9 企业营业场所和仓库的设施、设备目录10 企业所提供资料真实、合法性声明药品零
7、售企业验收申请基本情况筹建企业名 称 沁县荣海大药房有限公司注册地址 沁县沁州北路 1 号 邮政编码 046400仓库地址 联系电话 5655234经营方式 零售 经营类型 注册资金 壹拾万元经营范围 中成药、中药饮片、化学药制剂、抗生素、生化药品、生物制品（除疫 苗）法定代表人 贾海霞 职务 法人 职称 初级(士) 学历 本科 从事药品管理工作年限 5企业负责人 安永峰 职务 企 业负 责 人 职称 执业药师 学历 本科 从事药品管理工作年限 12质量负责人 安永峰 职务 质 量负 责 人 职称 执业药师 学历 本科 从事药品管理工作年限 12处方审核员 安永峰 职务 处 方审 核 员 职称
8、 执业药师 学历 本科 从事药品管理工作年限 12中药处方审核员 安永峰 职务中 药处 方审 核职称 执业药师 学历 本科 从事药品管理工作年限 12中药调剂员 贾海霞 职务 中 药调 剂 员 职称 初级(士) 学历 本科 从事药品管理工作年限 5联系人 贾海霞 电话 13994675894 传真质量管理机构情况岗位 姓名 职称 学历 备注质量负责人 安永峰 执业药师 本科质量验收员 安永峰 执业药师 本科质量养护员 秦素芳 中专营业场所设施、设备情况 仓库设施、设备情况货 架 20组 ,柜 台 32组 ,冰 箱 1台 ,温 湿 度 计 2个 ,中 药 柜3组 ,灭 鼠 器 1个 ,药 勺 2
9、个 ,戥 子 2个 ,医 用 酒 精 棉 1瓶 ,剪 刀 2把 ,镊 子 2个 ,捣 铜 .铜 臼 各 1个 ,电 脑 2台 ,空 调 1台 .营业场所电脑数量及用途 仓库电脑数量及用途电脑:2 台,用于 GSP 软件法定代表人或负责人签字：年 月 日被委托人签字：年 月 日 现场检查情况成员所在单位 姓名（签字） 检查项目组长：组员：检查成员组员：检查情况及结论检查组长签字：年月日审 批 意 见公示时间 公示形式 公示结果公示情况自：年月日至：年月日审查意见 经办人：年月日审核意见 负责人：年月日发证部门审批意见 审批意见 审批人：年月日企业名称注册地址仓库地址企业法定代表人 负责人质量负责
10、人经营范围许可证编号许可证登记事项内容许可证有效期 自：年月日至年月日附件 7-3编号：药品经营许可证(零售)变更申请表企业名称（盖章）申请人须知1、申请前应阅读中华人民共和国药品管理法 、 中华人民共和国药品管理法实施条例 、 药品经营许可证管理办法，并告知申请人享有的权利和履行的义务。2、申请人应对其提出文件、证件的真实性承担责任。3、申请人提交的文件、证件应当是原件和复印件。4、申请人提交的文件、证件、资料应当使用 A4 纸。5、申请人应当使用钢笔或签字笔工整地填写表格或签字。6、本表一式二份，所列各项内容填写不下可另附页。申请时间：年月日长治市食品药品监督管理局制药品零售企业药品经营许
11、可证变更申请材料序号 材料名称1 药品经营许可证变更申请书2 企业所在地食品药品监督管理局意见3 非法人企业应提供上级法人企业同意变更的文件4 药品经营许可证正副原件和复印件5 药品经营许可证变更申请表一 变更企业法定代表人、负责人、质量负责人1 变更企业法定代表人、负责人、质量负责人的任职文件2 变更企业法定代表人、负责人、质量负责人的学历、执业资格（培训证、健康证） 、职称证明原件、复印件二 变更企业注册地址、仓库地址（包括增减仓库）1 变更企业变更后的位置图2 企业变更后的平面图3 企业变更后的房屋产权证明或房屋租赁合同4 与开办药品零售企业验收标准 、新版 GSP 要求相符合的设施设备
12、情况三 变更企业经营范围1 与所变更经营范围相适应的药学技术人员的身份证、毕业证、职称证原件复印件2 与所变更经营范围相适应的设施设备情况说明四 变更登记事项1 药品经营许可证变更申请表2 工商行政管理部门同意企业变更的证明文件及营业执照原件和复印件药品零售企业变更申请事项项目 原核准事项 申请变更事项企业名称注册地址仓库地址法定代表人负责人质量负责人经营范围证号 联系人电话发证日期 有效期企业电话 邮政编码法定代表人或负责人签字：年 月 日被委托人签字：年 月 日药品零售企业变更审批意见表注：县级初审意见中要注明拟变更企业地理位置所在区域属于城市、县城或农村。现场检查情况企业名称注册地址 法
13、人或负责人经办人： 年 月 日县级初 审 意 见审核人： 年 月 日（盖章）资料受理意见经办人： 年 月 日审查意见经办人： 年 月 日审核意见审核人： 年 月 日发证部门审批意见审批意见审批人： 年 月 日（盖章）成员所在单位 姓名（签字） 检查项目组长：组员：检查成员组员：检查结论 检查组长签字：年月日审查意见 经办人：年月日审核意见负责人：年月日审批意见 审批人：年月日附件 7-4编号：药品经营许可证(零售)注销申请表企业名称（盖章）申请人须知1、申请前应阅读中华人民共和国药品管理法 、 中华人民共和国药品管理法实施条例 、 药品经营许可证管理办法，并告知申请人享有的权利和履行的义务。2
14、、申请人应对其提出文件、证件的真实性承担责任。3、申请人提交的文件、证件应当是原件和复印件。4、申请人提交的文件、证件、资料应当使用 A4 纸。5、申请人应当使用钢笔或签字笔工整地填写表格或签字。6、本表一式二份，所列各项内容填写不下可另附页。申请时间：年月日长治市食品药品监督管理局制药品零售企业药品经营许可证注销基本情况企业名称注册地址仓库地址法定代表人或负责人质量负责人经营范围许可证号发证日期 有效期法定代表人或负责人签字：年 月 日药品零售企业注销审批意见表企业名称注册地址 法人或负责人经办人： 年 月 日县 级 初 审 意 见审核人： 年 月 日（盖章）资料受理意见 经办人： 年 月
15、日审查意见经办人： 年 月 日审核意见审核人： 年 月 日发证部门审批意见审批意见审批人： 年 月 日（盖章）企业法定代表人负责人和质量管理人员情况表填 报 单 位 :拟 办 企 业 沁 县 荣 海 大 药 房 有 限 公 司 填 报 日 期 ： 2014年 12月 19日序号 姓 名 职务 学历 所学专业 是否为执业药师 技术职称 备注11 贾海霞 法人代表 本科 中药学 否 初级（士）22 安永峰企业负责人质量负责人 本科 中药学 是 执业药师注：1、填报本表时，请将执业药师注册证书或专业技术职称证书（学历证书）的复印件附后。企业药品采购验收养护计算机人员情况表填 报 单 位 ： 拟 办
16、企 业 沁 县 荣 海 大 药 房 有 限 公 司 填 报 日 期 ： 2014年 12月 19日序号 姓 名 职务 学历 所学专业 是否为执业药师 技术职称 备注11 贾海霞采购员/中药饮片验收员 本科 中药学 否 初级（士）22 安永峰 验收员 本科 中药学 是 执业药师3 秦素芳 养护员 中专 医护 否注：填报本表时，请将执业药师注册证书或专业技术职称证书（学历证书）的复印件附后。企业经营设施设备情况表填 报 单 位 ： 拟 办 企 业 沁 县 荣 海 大 药 房 有 限 公 司 填 报 日 期 ： 2014年 12月 19日营业用房面积 辅助用房面积 办公用房面积 备注营业场所及辅助办
17、公用房 125（100） 无 无仓库地址：仓库面积仓库总面积冷库 阴凉库 面积常温库面积特殊管理药品专库面积中药材库面积中药饮片库面积面积容积中药饮片养护场所面积 配送中心配货场所面积 其它药品储存用仓库运输用车辆 符合药品特性要 求的设备冷链用车辆 车型： 数量：车型： 数量：其他其它车辆 车型： 数量：填表说明：1、根据企业设施、设备的实际填写。如无栏目所设项目，应注明“无此项” 。2、表中所有面积均为建筑面积(加括弧标注使用面积，如建筑面积为 50、使用面积为 47，则为 50（47）)，单位为平方米。3、 “营业场所及辅助、办公用房”栏目中“辅助用房”指库区中服务性或劳保用房。4、特殊药品库、中药材、中药饮片库等应在括弧内标明是常温或阴凉库。
