1、2011-2012 学年 xx 医科大学 学校 第 04 组 业务查房记录日期、时间：_2012.02.10_ 地 点 ： 医生办公室科 室：_ 肾内科 主 持 人：郭 xx报 告 人：xx 医科大学护理本科第 04 组邓 xx、张 xx、陈 x、陈 xx、候 xx、严 xx参加老师：郭护士长、魏总带教、卢 xx、王 xx、黄 xx、孙文丽等。房 内 容：37 床，温 xx,女，38 岁，住院号：530231，诊断：1.肾病综合症 2、剖腹产术后查房形式：以小组为单位，根据护理程序 ，收集病人的资料，针对病人现存的问题，采取相应的护理措施。病历讨论：侯 xx：病史介绍37 床，温 xx,女，3
2、8 岁，以“反复颜面部浮肿 2 月”为主诉于2012.01.30 09:42 步行入院。入院前 2 月无明显诱因出现颜面部浮肿，凹陷性，双下肢无明显浮肿，无头晕、头痛，无关节酸痛，无尿少、尿频、尿急，无血尿、夜尿增多等，无其他阳性体征。就诊长汀县中医院，查尿常规示：隐血2+，尿蛋白 2+。诊断：肾炎，给予激素等治疗（具体不详）后，患者自觉症状无明显好转，复查尿常规示隐血 2+，尿蛋白 3+。为进一步诊治就诊我院，门诊拟“肾病综合症”收入院。既往于 17 年前及 7 年前共行两次剖腹产手术。查体：T36.7、P96 次分、R20 次分，BP100mmHg,神志清楚，颜面部浮肿，颈软，全身皮肤无黄
3、染、皮疹，面部无红斑、出血点，浅表淋巴结未触及。双肺呼吸音清，未闻及明显干湿性啰音。心界无扩大，心律齐，无杂音。腹平坦，下腹正中可见一长约 7cm 的竖行手术疤痕，腹肌软，全腹无压痛，肝脾未触及，肝肾区无叩痛。双下肢无浮肿。病理征未引出。初步诊断：1、肾病综合症 2、剖腹产术后。入院后予急查血常规、尿常规、凝血全套、急诊生化，并完善全腹彩超、胸部正侧位片等相关检查，并安排肾穿刺活检术以明确具体病理类型，暂予代文控制蛋白尿，降血压等处理。2012.01.31 09:59 辅助检查：1.30 血常规：血红蛋白含量 88gL,平均红细胞体积 80.8fL;尿常规+沉渣定量：隐血 5.0（2+）mgL
4、,红细胞 58.60 个/ul,白细胞 48.00 个/ul,蛋白质 2.0（2+）g/L;急诊生化：尿酸 455.4umol/L,碳酸氢根 32.8mmol/L,糖 9. 15mmol/L,尿素氮 6.80mmol/L,D-二聚体未见明显异常；凝血全套：纤维蛋白原定量 4.49g/L。2012. 02.01 15:55 辅助检查：1. 31 抗核抗体 1.53s/co,临床化验检查：肌酐（酶法）98.2umol/L,尿酸 438.3umol/L，总胆固醇 5.97g/L，甘油三酯1.86mmol/L,低密度脂蛋白胆固醇 4.02mmol/L,总蛋白 59.7g/L,铁3.8umol/L;AN
5、A 谱：抗 RNP/Sm 阳性（+）；24 小时尿蛋白 1.20g/24 小时，24小时尿氯 104/24h,24 小时尿钾 16/24h,24 小时尿钠 60mmol/24h,24 小时尿钙0.6mmol/24h；肾小球滤过率 80.67ml/mn,余均正常。患者小细胞低色素贫血，予以加用生血宁对症处理，加用立普妥降脂治疗。2012.02.02 19:28 在 B 超引导下行肾穿术，术顺，术中和术后无诉明显不适，术后生命征 BP：128/94mmHg,P76 次/分，R20 次/分。下面由陈 xx 和陈 x 同学来回顾一下肾病综合征的相关知识。陈 xx：肾病综合征(nephrotic syn
6、drome，NS)是指一组临床症状，包括大量的蛋白尿、低蛋白血症、高脂血症和水肿。临床特点： 三高一低，即大量蛋白尿(3.5g/d)、水肿、高脂血症，血浆蛋白低（30g/L） 。病情严重者会有浆膜腔积液、无尿表现。病因分类：原发性：由肾脏本身疾病引起，占 90%以上； 继 发 性 ： 由 肾 脏 以 外 的 疾 病 引起 ， 如 ： 紫 癜 性 肾 炎 ， 系统性红斑狼疮， 乙 肝 相 关 性 肾 炎 等 ； 先天性：多与遗传疾病有关，少见。发病原因：1.免 疫 反 应 ： 循 环 免 疫 复 合 物 沉 积 ； 原 位 免 疫 复 合 物 形 成 。 2.炎症反应：单核巨噬细胞 中性粒细胞，
7、嗜酸性粒细胞，血小板，炎症介质等侵犯肾脏。最终导致肾小球滤过膜分子屏障和电荷屏障受损，肾小球滤过膜对血浆蛋白（以白蛋白为主）的通透性增加，致尿中蛋白含量增多，当超过远曲小管回吸收量时，形成大量蛋白尿。病理生理：1.大 量 蛋 白 尿 ： 当 肾 小 球 滤 过 膜 的 分 子 屏 障 和 电 荷 屏 障 特 别 是 电 荷 屏 障 受 损时 ， 肾 小 球 滤 过 膜 对 血 浆 蛋 白 （ 对 以 白 蛋 白 为 主 ） 的 通 透 性 增 加 ， 致 尿 中蛋 白 含 量 增 多 ， 当 超 过 远 曲 小 管 回 吸 收 量 时 ， 形 成 大 量 蛋 白 尿 。 2.血 浆 蛋 白 变
8、 化 ： 大 量 白 蛋 白 从 尿 中 丢 失 ， 促 进 白 蛋 白 在 肝 的 代 偿 性 合 成 。当 肝 白 蛋 白 合 成 增 加 不 足 以 克 服 丢 失 时 ， 则 出 现 低 白 蛋 白 血 症 ， 此 外 ， 因胃 肠 道 粘 膜 水 肿 导 致 饮 食 减 退 、 蛋 白 摄 入 不 足 、 吸 收 不 良 或 丢 失 也 是 低 白 蛋白 血 症 的 原 因 。 3.水 肿 ： 低 白 蛋 白 血 症 使 血 浆 胶 体 渗 透 压 下 降 ， 水 分 从 血 管 腔 内 进 入 组 织 间隙 ， 是 水 肿 的 主 要 原 因 。 4. 高 脂 血 症 ： 高 胆
9、固 醇 和 （ 或 ） 高 甘 油 三 酯 血 症 、 血 清 中 LDL、 VLDL 和脂 蛋 白 （ a） 浓 度 增 加 ， 常 与 低 白 蛋 白 血 症 并 存 。 其 发 生 机 制 与 肝 合 成 脂 蛋白 增 加 和 脂 蛋 白 分 解 减 弱 有 关 。陈 x：临床表现：1. 水 肿 ： 不 同 程 度 的 水 肿 ， 常 为 肾 病 综 合 征 的 首 发 症 状 ， 常 隐 袭 发 生 ， 严重 者 常 有 浆 膜 腔 积 液 。 2. 尿 少 ： 常 常 小 于 400ml/天 ， 甚 至 无 尿 。 3. 起 病 前 常 有 上 呼 吸 道 感 染 ， 皮 肤 感 染
10、 等 感 染 史 。 4. 常 有 疲 倦 ， 厌 食 ， 苍 白 ， 精 神 萎 靡 等 症 状 。 5. 血 压 多 数 正 常 ， 少 数 有 高 血 压 。疾病治疗：治 疗 目 的 ： 去除病因与诱因；消除水肿、降低血压；使蛋白尿减少乃至消失；提高血浆白蛋白、降低高脂血症；保护肾功能、避免复发。治 疗 原 则 ：免疫抑制剂治疗为主，一般治疗，对症治疗，中药治疗为辅。 一 般 治 疗 ：有症状的患者应卧床休息；提倡正常量优质蛋白饮食(1g/kg/d) ，高热量（3050 Kcal/Kg.d） ，水肿明显者应予低盐饮食；少食动物油和含胆固醇高的食物，如蛋黄。对 症 治 疗利尿消肿：以噻嗪类
11、加保钾利尿剂并用效果好；效果不佳时，改用渗透性利尿剂（如低分子右旋糖酐） ，白蛋白，并用襻利尿剂（如速尿） 。人体白蛋白的使用指征：利尿不理想；利尿后有血容量不足的表现；短期内肾功能进行性下降。利尿不宜太猛，易致血容量不足，形成血栓和电解质失衡。 糖 皮 质 激 素 的 使 用 ： 抑 制 炎 症 反 应 、 免 疫 反 应 、 醛 固 酮 和 抗 利 尿 激 素 分 泌 ，影 响 肾 小 球 基 底 膜 通 透 性 等 综 合 作 用 发 挥 利 尿 、 消 除 尿 蛋 白 的 疗 效 。 使 用 原则 ： 始 量 足 （ 1mg/kg, 8 12 周 )； 减 量 慢 (10%， 2 3
12、周 )， 维 持 长（ 10mg/d 半 年 至 一 年 ） 。 方 法 ： 早 晨 一 次 顿 服 ； 副 作 用 ： 感 染 、 糖 尿 病 、 骨质 疏 松 ， 消 化 道 溃 疡 ， 皮 质 功 能 亢 进 综 合 征 （ 满 月 脸 、 水 牛 背 ） ， 皮 肤 疾病 （ 痤 疮 、 紫 纹 、 多 毛 ） 和 神 经 精 神 异 常 （ 神 志 改 变 、 情 绪 波 动 、 行 为 异 常 、失 眠 ） 。护理诊断及措施：张 xx：1、知识缺乏：（1）告知病人关于激素治疗的相关知识：始量要足、逐渐减量、维持要长（2）告知病人肾穿术的相关知识：肾穿刺，也常称肾穿刺活检术或肾活检，
13、是在 B 超引导下使用穿刺针取少量肾组织进行病理检验的检查。创伤小，安全性高，恢复快，是一项成熟的操作技术，对于肾脏疾病的诊疗具有重要的意义。肾穿刺注意事项有：A、肾穿刺术前，患者应练习平缓地吸气呼气或短暂憋气(因为呼吸不当不利于肾穿刺)，同时应练习床上饮食、解大小便等，以提前适应术后数天内的生活起居;在术后 3 天内，注意卧床休息，多饮水，吃易消化的食物。一般情况下，术后 1 周内便可逐步恢复至术前状态。B、肾穿刺结束后病人即被搬回病房，需卧床 24 小时(卧床 2 小时后即可在床上自行翻身)。无明显并发症时，术后 24 小时即可下床轻度活动。术后病人应多饮水，形成轻度利尿，假若尿路中有小血
14、块时能被及时冲出。穿刺当日每次尿液均应观察尿色，并应送尿常规化验检查尿中红细胞数量变化。术后病人若有任何不适，应及时告诉医生。术后当日医生会密切观察病人血压、脉搏，术后 3 日内会给病人常规肌注青霉素(若皮试过敏，将用其他抗生素)及止血药(如安络血及止血敏等)，病人都应密切配合。邓 xx：2、体液过多:（1）休息:严重水肿的病人应卧床休息，以增加肾血流量和尿量，缓解水钠潴留。（2）饮食：一般给予正常量的优质蛋白，给足够的热量，每公斤体重不少于126147kj/d（3035kcal/d） ；给予低盐饮食以减轻水肿。（3）病情观察：记录 24h 出入液量，监测尿量变化；定期测量病人体重；观察水肿的
15、消肿情况，观察有无胸腔、腹腔和心包积液；监测病人的生命体征，尤其是血压；观察有无急性左心衰竭和高血压脑病的表现；密切监测实验室检查结果包括尿常规、肾小球滤过率、血尿素氮、血肌酐、血浆蛋白、血清电解质等。（4）用药护理：遵医嘱使用利尿剂，观察药物的疗效及不良反应。长期使用利尿剂应监测血清电解质和酸碱平衡情况，观察有无低钾血症、低钠血症、低氯性碱中毒。3、有皮肤完整性受损的危险：（1）皮肤护理：1）衣着柔软、宽松。嘱其要经常变换体位，防止发生压 。2）做好病人皮肤清洁、干燥。3）对病人进行穿刺前，应先将皮肤向一侧后进针，拔针后嘱其延长按压时间。4）皮肤观察：观察皮肤有无红肿、破损和化脓等情况发生。
16、严 xx：4、有感染的危险（1）预防感染：1）保持环境清洁：保持病房环境清洁，定时开门窗通风换气，定期进行空气消毒，并用消毒药水拖地、擦桌椅，保持室内温度和湿度适合。尽量减少病区的探访人次，限制上呼吸道感染者探访。2）预防感染指导：告知病人预防感染的重要性；协助病人加强全身皮肤、口腔黏膜和会阴部护理，防止皮肤和黏膜损伤；指导其加强营养和休息，增强机体抵抗力；遇寒冷季节，注意保暖。（2)病情观察：监测生命体征，注意体温有无升高；观察有无咳嗽、咳痰、尿路刺激征、皮肤红肿等感染征象。5、营养失调：低于机体需要量(1)饮食护理：一般给予正常量的优质蛋白，给足够的热量，每公斤体重不少于126147kj/
17、d（3035kcal/d） ；少食富含饱和脂肪酸的动物脂肪，多食富含多聚不饱和脂肪酸的植物油，并增加富含可溶性纤维的食物如燕麦等，以控制高脂血症；注意维生素及元素铁、钙等的补充；给予低盐饮食以减轻水肿。（2）营养监测：记录进食情况，评估饮食结构是否合理，热量是否充足。定期测量血浆清蛋白、血红蛋白等指标，评估机体的营养状态。相关问题：评 价：魏总带教：对于此次护理查房，相信大家进行了认真充分的准备，提出了许多相关问题并进行了热烈讨论，较好的完成了此次护理查房。现在大家对于护理查房已经不再陌生，基本上掌握了护理查房的基本流程，初步熟悉了如何应用护理途径处理临床问题，希望大家在今后的学习工作中能够熟练地运用，不断地将理论知识灵活运用到临床护理实践中。
