1、第四章 儿科疾病诊治原则.txt 人生在世 ，难敌宿命，沉沦其中。我不爱风尘，似被前缘误！我只为我最爱的人流泪“我会学着放弃你，是因为我太爱你”赢了你,我可以放弃整个世界第四章 儿科疾病诊治原则第一节 儿科病史采集和体格检查儿科的病史采集、记录和体格检查在内容、程序、方法以及分析判断等方面具有自身的特点，故在要求上有别于成人。熟练掌握与此有关的方法和技巧，是开展儿科临床诊疗工作的基础。医学的进步以及整体诊疗水平的提高，对医生运用系统医学知识、临床基本技能及正确的临床系统思维提出了更高的要求，仔细全面地采集病史、规范进行体格检查和正规书写病历对培养临床综合能力和确立疾病的诊断十分重要。临床实验室
2、的发展和医疗诊断设备的更新为疾病的诊断提供了更多、更精确的手段，但准确的病史资料的采集和体格检查永远是正确诊断疾病的重要的基础。病历记录则是最重要的医疗证据。一、病史采集和记录病史采集要准确。其要点是认真听，重点问，关键是从家长提供的信息中发现对病情诊断有用的线索。在病史询问过程中态度要和蔼亲切，语言要通俗易懂，要注重与家长的沟通，要关心家长与孩子，以取得家长和孩子的信任。同时要尊重家长和孩子的隐私并为其保密。切不可先人为主，尤其不能用暗示的言语或语气来诱导家长主观期望的回答，这样会给诊断造成困难。病史采集内容包括：1一般内容 正确记录患儿的姓名、性别、年龄(采用实际年龄：新生儿记录天数、婴儿
3、记录月数、一岁以上记录几岁几个月)、种族、父母或抚养人的姓名、职业、年龄、文化程度、家庭住址及或其它联系方式(如电话)、病史叙述者与病儿的关系以及病史的可靠程度。2主诉 用病史提供者的语言概括主要症状或体征及其时间。例如： “间歇腹痛 3天” 、 “持续发烧 5 天” 。3现病史 为病历的主要部分。详细描述此次患病的情况，包括主要症状、病情发展和诊治经过。要特别注意以下几点：要仔细询问主要症状，要注意症状的特征，如咳嗽的询问应包括：持续性还是间断性、剧烈还是轻咳、单声或连续性、阵发性咳嗽、有无鸡呜样吼声、有无痰及其性状、咳嗽在一日中何时较重，有无任何伴随症状等；有鉴别意义的有关症状包括阴性症状
4、，也要询问并记录在病史中；病后小儿的一般情况，如精神状态、吃奶或食欲情况、大小便、睡眠等以及其他系统的症状；已经做过的检查和结果；已经进行治疗的病人要询问用药的情况，如药物名称、剂量、方法、时间、治疗的效果及有无不良反应等。4个人史 包括出生史、喂养史、发育史，根据不同的年龄和不同的疾病在询问时各有侧重详略。(1)出生史：母孕期的情况；第几胎第几产，出生体重；分娩时是否足月、早产或过期产；生产方式，出生时有无窒息或产伤，Apsar 评分情况等。新生儿和小婴儿、疑有中枢神经系统发育不全或智力发育迟缓等患儿更应详细了解围生期有关的情况。(2)喂养史：母乳喂养还是人工喂养或部分母乳喂养，以何种乳品为
5、主，配制方法，喂哺次数及量，断奶时间，添加其它食物的时间、品种及数量，进食及大小便情况。年长儿还应注意了解有无挑食、偏食及吃零食的习惯。了解喂养情况对患有营养性或消化系统疾病的儿童尤为重要。(3)生长发育史：包括体格生长和神经心理发育两方面。常用的生长发育指标有：体重和身高以及增长情况，前囟闭合及乳牙萌出的时间等；发育过程中何时能抬头、会笑、独坐、走路；何时会叫爸爸、妈妈。学龄儿童还应询问在校学习成绩和行为表现等。5，既往史 包括以往疾病史和预防接种史。(1)既往患病史：需详细询问既往患过的疾病、患病时间和治疗结果；应着重了解传染病史，如过去曾患过麻疹而此次有发热、皮疹的患儿，在综合分析时应多
6、考虑其他发热出疹性疾病；认真了解有无药物或食物过敏史，并详细记录，以供治疗时参考。在年长儿或病程较长的疑难病例，应对各系统进行系统回顾。(2)预防接种史：对常规接种的疫苗均应逐一询问。何时接受过何种预防接种，具体次数，有无反应。接种非常规的疫苗也应记录。6家族史 家族中有无遗传性、过敏性或急慢性传染病患者；如有，则应详细了解与患儿接触的情况。父母是否近亲结婚、母亲分娩情况、同胞的健康情况(死亡者应了解原因和死亡年龄)。必要时要询问家庭成员及亲戚的健康状况、家庭经济情况、居住环境、父母对患儿的关爱程度和对患儿所患疾病的认识等。7传染病接触史 疑为传染性疾病者，应详细了解可疑的接触史，包括患儿与疑
7、诊或确诊传染病者的关系、该患者的治疗经过和归转、患儿与该患者的接触方式和时间等。了解父母对传染病的认识和基本知识也有助于诊断。二、体格检查为了获得准确无误的体格检查资料，在采集病史时要创造一种自然轻松的气氛，以尽可能取得患儿的合作，而医生的表现是决定母亲和孩子合作程度的主要因素。(一)体格检查的注意事项1询问病史时就应该开始和患儿建立良好的关系。微笑、呼患儿的名字或小名、乳名、用表扬语言鼓励患儿、或用手轻轻抚摸他可以使患儿消除紧张心理。也可用听诊器或其他玩具逗患儿玩耍以消除或减少恐惧，取得患儿的信任和合作。并同时观察患儿的精神状态、对外界的反应及智力情况。2为增加患儿的安全感，检查时应尽量让孩
8、子与亲人在一起，婴幼儿可坐或躺在家长的怀里检查，检查者顺应患儿的体位。3检查的顺序可根据患儿当时的情况灵活掌握。由于婴幼儿注意力集中时间短，因此在体格检查时应特别记住以下要点：安静时先检查心肺听诊、心率、呼吸次数和腹部触诊等易受哭闹影响的部位，一般在患儿开始接受检查时进行；容易观察的部位随时查，如四肢躯干骨骼、全身浅表淋巴结等；对患儿有刺激而患儿不易接受的部位最后查，如口腔、咽部等，有疼痛的部位也应放在最后检查。4检查时态度和蔼，动作轻柔，冬天时双手及所用听诊器胸件应先温暖；检查过程中既要全面仔细，又要注意保暖，不要过多暴露身体部位以免着凉；对年长儿还要照顾他(她)们的害羞心理和自尊心。5对急
9、症或危重抢救病例，应先重点检查生命体征或与疾病有关的部位，全面的体检最好在病情稍稳定后进行，也可边抢救边检查。6小儿免疫功能差，为防止交叉感染，检查前后均应清洗双手，使用一次性或消毒后的压舌板；检查者的工作衣和听诊器要勤消毒。(二)检查方法1一般状况 询问病史的过程中，留心观察小儿的营养发育情况、神志、表情、对周围事物的反应、皮肤颜色、体位、行走姿势和孩子的语言能力等。由此得到的资料较为真实，可供正确判断一般情况。2一般测量 包括体温、呼吸、脉搏、血压、身长、体重、头围、胸围等。(1)体温：可根据小儿的年龄和病情选用测温的方法：腋下测温法：最常用，也最安全、方便，但测量的时间偏长。将消毒的体温
10、表水银头放在小儿腋窝中，将上臂紧压腋窝，保持 510 分钟，363712 为正常；口腔测温法：准确方便，保持 3 分钟，3712 为正常，实用于神志清楚而且配合的 6 岁以上的小儿；肛门内测温法：测温时间短、准确。小儿取侧卧位，下肢屈曲，将已涂满润滑油的肛表水银头轻轻插入肛门内 34cra，测温 35 分钟，3651237512 为正常，1 岁以内小儿、不合作的儿童以及昏迷、休克患儿可采用此方法；耳内测温法：准确快速，不会造成交叉感染，但仪器贵。临床目前比较少用。(2)呼吸、脉搏：应在小儿安静时进行。小儿呼吸频率可通过听诊或观察腹部起伏而得，也可将棉花少许置于小儿鼻孔边缘，观察棉花纤维的摆动而
11、得。要同时观察呼吸的节律和深浅。对年长儿一般选择较浅的动脉如桡动脉来检查脉搏，婴幼儿最好检查股动脉或通过心脏听诊来检测。要注意脉搏的速率、节律、强弱及紧张度。各年龄组小儿呼吸脉搏正常值见表 41。表 41 各年龄小儿呼吸、脉搏(次数份)年龄呼吸脉 搏呼吸：脉搏新生儿 40-45120-1401：3八 2)。有时可出现吸气性第二心音分裂。学龄前期及学龄儿童常于肺动脉瓣区或心尖部听到生理性收缩期杂音或窦性心律不齐。表 42 各年龄小儿心界年龄左界右界12 岁左乳线内 05 一 lcrn 右胸骨线8腹部 望诊在新生儿或消瘦小儿常可见到肠型或肠蠕动波，新生儿应注意脐部有无分 泌物、出血、炎症，脐疝大小
12、。触诊应尽量争取小儿的合作，可让其躺在母亲怀里或在哺乳时 进行，检查者的手应温暖、动作轻柔，如小儿哭闹不止，可利用其吸气时作快速扪诊。检查有 无压痛主要观察小儿表情反应，不能完全依靠小儿回答。正常婴幼儿肝脏可在肋缘下 12cra 处扪及，柔软无压痛；67 岁后不应在肋下触及。小婴儿偶可触及脾脏边缘。叩诊可采用直 接叩诊或间接叩诊法，其检查内容与成人相同。小儿腹部听诊有时可闻及肠鸣音亢进，如有血 管杂音时应注意杂音性质、强弱及部位。9脊柱和四肢 注意有无畸形、躯干与四肢比例和佝偻病体征，如“O”型或“X”型腿、 手镯、脚镯样变、脊柱侧弯或后凸等；观察手、足指(趾)有无杵状指、多指(趾)畸形等。1
13、0会阴肛门和外生殖器 观察有无畸形(如先天性无肛、尿道下裂、两性畸形)、肛裂；女孩有无阴道分泌物、畸形；男孩有无隐睾、包皮过长、过紧、鞘膜积液和腹股沟疝等。11神经系统 根据病种、病情、年龄等选择必要的检查。(1)一般检查：观察小儿的神志、精神状态、面部表情、反应灵敏度、动作语言能力、有 无异常行为等。(2)神经反射：新生儿期特有的反射，如吸吮反射、拥抱反射、握持反射是否存在；有些神经反射有其年龄特点，如新生儿和小婴儿期提睾反射、腹壁反射较弱或不能引出，但跟腱反 射亢进，并可出现踝阵挛；2 岁以下的小儿 Babinski 征可呈阳性，但一侧阳性，另一侧阴性则有临床意义。(3)脑膜刺激征：如颈部
14、有无抵抗、Kemig 征和 Brudzinski 征是否阳性，检查方法同成人。如小儿不配合，要反复检查才能正确判定。正常小婴儿由于在胎内时屈肌占优势，故生后头几个月 Kernig 征和 Brudzinski 征也可阳性。因此，在解释检查结果意义时一定要根据病情、结合年龄特点全面考虑。(三)体格检查记录方法体格检查项目虽然在检查时无一定顺序，但结果记录应按上述顺序书写；不仅阳性体征应记录，重要的阴性体征结果也要记录。第二节 儿科疾病治疗原则儿童阶段是一个生长发育的连续过程，不同年龄阶段的小儿在生理、病理和心理特点上各 异，在发病原因、疾病过程和转归等方面与成年人更有不同之处，因此在疾病的治疗和处
15、理上 须充分考虑年龄因素。不同年龄小儿的表达能力不同，更增加了儿科医护人员在治疗过程中观 察和判断的难度。由于小儿起病急，变化快，容易并发一个甚至多个器官或系统病变，故治疗 措施既要适时、全面，又要仔细、突出重点；且在疾病的治疗过程中较成年人更需要爱心、耐 心和精湛的医术，任何一个不恰当的处理方法或方式，都可能对小儿生理和心理等方面产生较 长久甚至终身的不良影响。要求儿科临床工作者必须熟练掌握护理、饮食、用药和心理等各方 面的治疗技术，使患儿身心顺利康复。一、护理的原则在疾病治疗过程中，儿科护理是极为重要的一个环节，许多治疗操作均通过护理工作来实 施。良好的护理在促进患儿康复中起着很大的作用。
16、护理工作不仅仅是护士的工作，儿科医师 应关 Jb 和熟悉护理工作，医护密切协作，以提高治疗效果。1细致的临床观察 临床所观察到的患儿不典型的或细微的表现，都应考虑其可能存在 的病理基础。如婴儿哭闹可以是正常的生理要求，也可能是疾病的表现，细致的观察是鉴别两 者的关键。2合理的病室安排 病室要整齐、清洁、安静、舒适，空气新鲜、流通，温度适宜。为 提高治疗和护理的质量，可按年龄、病种、病情轻重和护理要求合理安排病房及病区：按年 龄分病区，如新生儿和早产儿病室、年长儿病室、小婴儿病室等；按病种分病区，将同类病 儿集中管理，传染病则按病种隔离；按病情分病房，重危者收住抢救监护病室，恢复期病儿 可集中一
17、室。3规律的病房生活 保证充足的睡眠和休息很重要，观察病情应尽量不影响患儿的睡眠， 尽可能集中时间进行治疗和诊断操作，定时进餐。4预防医源性疾病等 防止交叉感染：医护人员在接触患儿之前、后均应洗手，病室 要定时清扫、消毒；防止医源性感染：正确、规范地应用导尿、穿刺等各种治疗方法，定时 检查消毒设备，防止感染的发生；防止意外的发生：医护人员检查、处理完毕后要及时拉好 床栏，所用物品如体温表、药杯等用毕即拿走，以免小儿玩耍误伤。喂药喂奶要将婴儿抱起， 避免呛咳、呕吐引起窒息。二、饮食治疗原则根据病情选择适当的饮食有助于治疗和康复；不当的饮食可使病情加重，甚至危及生命。1，乳品 稀释乳：供新生儿早产
18、儿食用；脱脂奶：半脱脂或全脱脂奶，脂肪含量低 只供腹泻时或消化功能差者短期食用；酸奶：牛乳加酸或经乳酸杆菌发酵成酸奶，其蛋白凝 块小、易消化，供腹泻及消化力弱的病儿食用；豆奶：适用于乳糖吸收不良和牛乳过敏的小 儿；无乳糖奶粉(不含乳糖，含蔗糖、葡萄糖聚合体、麦芽糖糊精、玉米糖浆)：长期腹泻、有乳糖不耐受的婴儿应使用无乳糖奶粉；低苯丙氨酸奶粉：用于确诊为苯丙酮尿症的婴儿。2一般膳食 普通饮食：采用易消化、营养丰富、热能充足的食物；软食：将食物 烹调得细、软、烂，介于普通饮食和半流质饮食之间，如稠粥、烂饭、面条、馒头、肉末、鱼 羹等，使之易于消化，供消化功能尚未完全恢复或咀嚼能力弱的病儿；半流质饮
19、食：呈半流 体状或羹状，介于软食和流质饮食之间，由牛乳、豆浆、稀粥、烂面、蒸蛋羹等组成，可另加 少量饼干、面包，适用于消化功能尚弱，不能咀嚼吞咽大块固体食物的病儿；流质饮食：全 部为液体，如牛乳、豆浆、米汤、蛋花汤、冲藕粉、果汁、牛肉汤等，不需咀嚼就能吞咽，且 易于消化吸收，适用于高热、消化系统疾病、急性感染、胃肠道手术后病儿，亦用于鼻饲。流 质饮食供热能与营养素均低，只能短期应用。3特殊膳食 少渣饮食：纤维素含量少，对胃肠刺激性小，易消化，适用于胃肠感染、 肠炎病儿；无盐及少盐饮食：无盐饮食每日食物中含盐量在 3g 以下，烹调膳食不另加食盐。 少盐饮食则每天额外供给 1g 氯化钠，供心力衰竭
20、和肝、肾疾病导致的水肿患儿食用；贫血 饮食：每日增加含铁食物，如动物血、动物肝、各种肉类等；高蛋白膳食：在一日三餐中添 加富含蛋白质的食物，如鸡蛋、鸡、瘦肉、肝或豆制品等，适用于营养不良、消耗性疾病患 儿；低脂肪饮食：膳食中不用或禁用油脂、肥肉等，适用于肝病患儿；低蛋白饮食：膳食 中减少蛋白质含量，以碳水化合物如马铃薯、甜薯、水果等补充热量，用于尿毒症、肝昏迷和 急性肾炎的少尿期患儿；低热能饮食：一日三餐的普通饮食中减少脂肪和碳水化合物的含 量，又要保证蛋白质和维生素的需要量，可选用鱼、蛋、豆类、蔬菜和瘦肉等，供单纯性肥胖 症的小儿；代谢病专用饮食：如不含乳糖食物用于半乳糖血症病儿，糖尿病饮食
21、等。4检查前饮食 在进行某些化验检查前对饮食有特别的要求，如：潜血膳食：连续3 天食用不含肉类、动物肝脏、血和绿叶蔬菜等的饮食，用于消化道出血的检查；胆囊造影膳 食：用高蛋白、高脂肪膳食如油煎荷包蛋等，使胆囊排空，以检查胆囊和胆管功能；干膳 食：食用米饭、馒头、鱼、肉等含水分少的食物，以利于尿浓缩功能试验和爱迪氏计数等检 查。5禁食 因消化道出血或术后等原因不能进食小儿，应注意静脉供给热量并注意水、电 解质平衡。三、药物治疗原则药物是治疗疾病的一个重要手段，而药物的过敏反应、副作用和毒性作用常对机体产生不 良影响。生长发育中的小儿因器官功能发育尚不够成熟健全，对药物的毒副作用较成年人更为 敏感
22、。小儿疾病多变，选择药物须慎重、确切，更要求剂量恰当，因此必须充分了解小儿药物 治疗的特点，掌握药物性能、作用机制、毒副作用、适应证和禁忌证，以及精确的剂量计算和 适当的用药方法。(一)儿科药物治疗的特点由于药物在体内的分布受体液的 pH 值、细胞膜的通透性、药物与蛋白质的结合程度、药 物在肝脏内的代谢和肾脏排泄等因素的影响，小儿期的药物治疗具有下述特点。1药物在组织内的分布因年龄而异 如巴比妥类、吗啡、四环素在幼儿脑浓度明显高于 年长儿。 2.小儿对药物的反应因年龄而异 吗啡对新生儿呼吸中枢的抑制作用明显高于年长儿， 麻黄素使血压升高的作用在未成熟儿却低得多。3.肝脏解毒功能不足 特别是新生
23、儿和早产儿，肝脏系统发育不成熟，对某些药物的代 谢延长，药物的半衰期延长，增加了药物的血浓度和毒性作用。4，肾脏排泄功能不足 新生儿、特别是未成熟儿的肾功能尚不成熟，药物及其分解产物 在体内滞留的时间延长，增加了药物的毒副作用。5先天遗传因素 要考虑家族中有遗传病史的患儿对某些药物的先天性异常反应；对家 族中有药物过敏史者要慎用某些药物。(二)药物选择选择用药的主要依据是小儿年龄、病种和病情，同时要考虑小儿对药物的特殊反应和药物 的远期影响。1抗生素 小儿容易患感染性疾病，故常用抗生素等抗感染药物。儿科工作者既要掌握 抗生素的药理作用和用药指征，更要重视其毒副作用的一面。对个体而言，除抗生素本
24、身的毒 副作用而外，过量使用抗生素还容易引起肠道菌群失衡，使体内微生态紊乱，引起真菌或耐药 菌感染；对群体和社会来讲，广泛、长时间地滥用广谱抗生素，容易产生微生物对药物的耐受 性、进而对人们的健康产生极为有害的影响。临床应用某些抗生素时必须注意其毒副作用，如 肾毒性、对造血功能的抑制作用等。2，肾上腺皮质激素 短疗程常用于过敏性疾病、重症感染性疾病等；长疗程则用于治疗 肾病综合征、血液病、自身免疫性疾病等。哮喘、某些皮肤病则提倡局部用药。在使用中必须 重视其副作用：短期大量使用可掩盖病情，故诊断未明确时一般不用；较长期使用可抑制 骨骼生长，影响水、盐、蛋白质、脂肪代谢，也可引起血压增高和库欣综
25、合征；长期使用除 以上副作用以外，尚可导致肾上腺皮质萎缩；可降低免疫力使病灶扩散。水痘患儿禁用激 素，以防加重病情。3，退热药 一般使用对乙酰氨基酚和布洛芬，剂量不宜过大，可反复使用。4，镇静止惊药 在患儿高热、烦躁不安、剧咳不止等情况下可考虑给予镇静药。发生惊厥时可用苯巴比妥、水合氯醛、地西泮等镇静止惊药。婴儿不宜使用阿司匹林，以免发生Reye 综合征。5，镇咳止喘药 婴幼儿一般不用镇咳药，多用祛痰药口服或雾化吸人，使分泌物稀释、易于咳出。哮喘病儿提倡局部吸人 p2 受体激动剂类药物，必要时也可用茶碱类，但新生儿、小婴儿慎用。6止泻药与泻药 对腹泻患儿不主张用止泻药，除用口服补液疗法防治脱水
26、和电解质紊乱外，可适当使用保护肠粘膜的药物，或辅以含双歧杆菌或乳酸杆菌的制剂以调节肠道的微生态环境。小儿便秘一般不用泻药，多采用调整饮食和松软大便的通便法。7乳母用药 阿托晶、苯巴比妥、水杨酸盐等药物可经母乳影响哺乳婴儿，应慎用。8，新生儿、早产儿用药 幼小婴儿的肝、肾等代谢功能均不成熟，不少药物易引起毒副反应，如磺胺类药、维生素 K3 可引起高胆红素血症，氯霉素引起“灰婴综合征”等，故应慎重。(三)给药方法根据年龄、疾病及病情选择给药途径、药物剂型和用药次数，以保证药效和尽量减少对病儿的不良影响。在选择给药途径时应尽量选用患儿和患儿家长可以接受的方式给药。1口服法 是最常用的给药方法。幼儿用
27、糖浆、水剂、冲剂等较合适，也可将药片捣碎后加糖水吞服，年长儿可用片剂或药丸。小婴儿喂药时最好将小儿抱起或头略抬高，以免呛咳时将药吐出。病情需要时可采用鼻饲给药。2注射法 注射法比口服法奏效快，但对小儿刺激大，肌肉注射次数过多还可造成臀肌挛缩、影响下肢功能，故非病情必需不宜采用。肌肉注射部位多选择臀大肌外上方；静脉推注多在抢救时应用；静脉滴注应根据年龄大小、病情严重程度控制滴速。在抗生素应用时间较长时，提倡使用续贯疗法，以提高疗效和减少抗生素的副作用。3外用药 以软膏为多，也可用水剂、混悬剂、粉剂等。要防止小儿用手抓摸药物，误入眼、口引起意外。4其他方法 雾化吸人常用；灌肠法小儿采用不多，可用缓
28、释栓剂；含剂、漱剂很少用于小龄儿，年长儿可采用。(四)药物剂量计算儿科用药剂量较成人更须准确。可按以下方法计算：1按体重计算 是最常用、最基本的计算方法，可算出每日或每次需用量：每日(次)剂量病儿体重(kg)X 每日(次)每千克体重所需药量。须连续应用数日的药，如抗生素、维生素等，都按每日剂量计算，再分 23 次服用；而临时对症用药如退热、催眠药等，常按每次剂量计算。病儿体重应以实际测得值为准。年长儿按体重计算如已超过成人量则以成人量为上限。2按体表面积计算 此法较按年龄、体重计算更为准确，因其与基础代谢、肾小球滤过率等生理活动的关系更为密切。小儿体表面积计算公式为：30ke 小儿体表面积(m
29、2)二(体重 kg30)X002+105。3按年龄计算 剂量幅度大、不需十分精确的药物，如营养类药物等可按年龄计算，比较简单易行。4从成人剂量折算 小儿剂量；成人剂量 X 小儿体重(kg)50，此法仅用于未提供小儿剂量的药物，所得剂量一般都偏小，故不常用。采用上述任何方法计算的剂量，还必须与病儿具体情况相结合，才能得出比较确切的药物用量，如：新生儿或小婴儿肾功能较差，一般药物剂量宜偏小；但对新生儿耐受较强的药物如苯巴比妥，则可适当增大用量；重症患儿用药剂量宜比轻症患儿大；须通过血脑屏障发挥作用的药物，如治疗化脓性脑膜炎的磺胺类药或青霉素类药物剂量也应相应增大。用药目的不同，剂量也不同，如阿托品
30、用于抢救中毒性休克时的剂量要比常规剂量大几倍到几十倍。四、心理治疗原则儿童心理治疗是指根据传统的和现代的心理分析与治疗理论而建立的系统治疗儿童精神问题的方法，可分为个体心理治疗、群体治疗和家庭治疗等；包括儿童心理、情绪和行为问题，精神性疾病和心身性疾病等。随着医学模式的转变，对小儿的心理治疗或心理干预不再仅仅是儿童心理学家和儿童精神病学家的工作，而应该贯穿于疾病的诊治过程中。由于心理因素在儿科疾病的治疗、康复中的重要性和普遍性越来越明显，要求儿科工作者在疾病的治疗中重视各种心理因素，学习儿童心理学的基本原理，掌握临床心理治疗和心理护理的基本方法。儿童的心理、情绪障碍，如焦虑、退缩、抑郁和恐怖等
31、，常常发生在一些亚急性、慢性非感染性疾病的病程中，尤其是在神经系统、内分泌系统、消化系统、循环和泌尿系统等疾病在门诊治疗、住院治疗的过程中，容易发生心理和情绪障碍。心理和情绪障碍既是疾病的后果，又可能是使病情加重、或是使治疗效果不佳的原因之一。心身性疾患产生的一些突出症状，如慢性头痛、腹痛、腹泻等常与器质性病变相交织，使已经存在的疾患变得更加顽固和复杂。常用的心理治疗包括支持疗法、行为疗法、疏泄法等，对初次治疗者要细心了解、观察，不强求儿童改变其行为以适合治疗者的意愿，要尊重儿童有自我改善的潜在能力，以暗示和循循善诱帮助儿童疏泄其内心郁积的压抑，激发其情绪释放，以减轻其心理和精神障碍的程度，促
32、进原发病的康复。患病使小儿产生心理负担，又进入陌生的医院环境，容易焦虑、紧张甚至恐怖。常见的症状为出现哭闹或沉默寡言、闷闷不乐，有的患儿拒谈、拒绝治疗、或整夜不眠。安静、舒适和整洁的环境，亲切的语言、轻柔的动作、和蔼的面孔和周到的服务是改善患儿症状的关键。护理人员应通过细致的观察使心理护理个体化，获得患儿的信任和配合，促进疾病的痊愈和身心 的康复。第三节 小儿液体平衡的特点和液体疗法一、小儿液体平衡的特点体液是人体的重要组成部分，保持其生理平衡是维持生命的重要条件。体液中水、电解质、酸碱度、渗透压等的动态平衡依赖于神经、内分泌、肺，特别是肾脏等系统的正常调节功能。小儿的水、电解质、酸碱及食物成
33、分按单位体重的进出量大，尤其是婴儿在生后数月内肾功能不如成人健全，常不能抵御或纠正水或酸碱平衡紊乱，其调节功能极易受疾病和外界环境 的影响而失调。由于这些生理特点，水、电解质和酸碱平衡紊乱在儿科临床中极为常见。(一)体液的总量与分布体液的总量分布于血浆、间质及细胞内，前两者合称为细胞外液。年龄愈小，体液总量相对愈多，这主要是间质液的比例较高，而血浆和细胞内液量的比例则与成人相近。在胎儿期，25 周时体液占体重的 85，其中细胞外液占 60；28 周时占体重的 80；在足月儿，体液总量占体重的 7278。在新生儿早期，常有体液的迅速丢失，可达体重的 5或更多，即所谓的生理性体重下降，此时婴儿逐渐
34、适应宫外的生活。经此调节后，体液约占体重的65，在 8 岁时达成人水平(60)。体液占体重的比例在婴儿及儿童时期相对保持恒定。在青春期，开始出现因性别不同所致的体内成分不同。正常性成熟男性成人肌肉总量较多而脂肪较少，而女性则有较多的脂肪、较少的肌肉组织。由于体内脂肪在男女性别间的差异，体液总量在男性占体重的 60，而在女性为 55。不同年龄的体液分布见表 43。表 43 不同年龄儿童的体液分布(占体重的)年龄总量细胞外液细胞内液血浆间质液足月新生儿 78637351 岁 7052540214 岁 6552040成人 5560510154045(二)体液的电解质组成细胞内液和细胞外液的电解质组成
35、有显著的差别。细胞外液的电解质成分能通过血浆精确地测定。正常血浆阳离子主要为 Na+、K+、Ca2+，和 Mg2+，其中 Na+含量占该区阳离子总量的 90以上，对维持细胞外液的渗透压起主导作用。血浆主要阴离子为 C1、HC03和蛋白，这 3 种阴离子的总电荷与总阴离子电位差称为未确定阴离子(undetermined anion，UA)，主要由无机硫和无机磷、有机酸如乳酸、酮体等组成。组织间液的电解质组成除 Ca2+含量较血浆低一半外，其余电解质组成与血浆相同。细胞内液的电解质测定较为困难，且不同的组织间有很大的差异。细胞内液阳离子以 K+、Ca2+、Mg2+、和 Na+为主，其中K+占 78
36、。阴离子 以蛋白质、HC03、HPO42-和 Cl等离子为主。(三)儿童水的代谢特点健康小儿尽管每天的水和电解质摄人量有很大的波动，但体内液体和电解质的含量保持着 相当的稳定，即水的摄人量大致等于排泄量。1水的生理需要量水的需要量与新陈代谢、摄人热量、食物性质、经肾排出溶质量、不显性失水、活动量及环境温度有关。儿童水的需要量大，交换率快，其主要原因为小儿生长发育快；活动量大、机体新陈代谢旺盛；摄人热量、蛋白质和经肾排出的溶质量均较高；体表面积大、呼吸频率快使不显性失水较成人多。细胞组织增长时需积蓄水分也可增加水的摄人，但以每天计算，其量是很少的。按体重计算，年龄愈小，每日需水量愈多。不同年龄小
37、儿每日 所需水量见表 44。早期新生儿每日需液量见新生儿章节。表 4-4 小儿每日水的需要量年龄需水量(mlkg)1500g 82564626婴儿 19-24幼儿 14-17儿童 1214汗液属显性失水，也是调节体温的重要机制，与环境温度及机体的散热机制有关。小儿排泄水的速度较成人快，年龄愈小，出入量相对愈多。婴儿每日水的交换量为细胞外液量的1d，而成人仅为 17，故婴儿体内水的交换率比成人快 34 倍。因婴儿对缺水的耐受力差，在病理情况下如进水不足同时又有水分继续丢失时，由于肾脏的浓缩功能有限，将比成人更易脱水。3水平衡的调节 肾脏是唯一能通过其调节来控制细胞外液容量与成分的重要器官。蛋白质
38、的代谢产物尿素、盐类(主要为钠盐)是肾脏主要的溶质负荷，必须有足够的尿量使其排出。肾脏水的排出与抗利尿激素(ADH)分泌及肾小管上皮细胞对 ADH 反应性有密切关系。正常引起 ADH 分泌的血浆渗透压阈值为 280mOsmL，血浆渗透压变化 12即可影响ADH 分泌。当脱水达 8或以上时 ADH 分泌即显著增加，严重脱水使 ADH 增加呈指数变化。小儿的体液调节功能相对不成熟。正常情况下水分排出的多少主要靠肾脏的浓缩和稀释功能调节。肾功能正常时，水分摄人多，尿量就多；水分人量少或有额外的体液丢失(如大量出汗、呕吐、腹泻)而液体补充不足时，机体即通过调节肾功能，以提高尿比重、减少尿量的方式宋排泄
39、体内的代谢废物，最终使水的丢失减少。小儿年龄愈小，肾脏的浓缩和稀释功能愈不成熟。新生儿和幼婴由于肾小管重吸收功能发育尚不够完善，其最大的浓缩能力只能使尿液渗透压浓缩到约 700mOsmL(比重 1020)，在排出 lmmol 溶质时需带出 1020ml水；而成人的浓缩能力可使渗透压达到 1400mOsmL(比重 1035)，只需 07ml 水即可排出 lmmol 溶质，因此小儿在排泄同量溶质时所需水量较成人为多，尿量相对较多。当入水量不足或失水量增加时，易超过肾脏浓缩能力的限度，发生代谢产物滞留和高渗性脱水。另一方面，正常成人可使尿液稀释到 50lOOmOsmL(比重 1003)，新生儿出生一
40、周后肾脏稀释能力虽可达成人水平，但由于肾小球滤过率低，水的排泄速度较慢，若摄入水量过多又易致水肿和低钠血症。年龄愈小，肾脏排钠、排酸、产氨能力也愈差，因而也容易发生高钠血症和酸中毒。二、水与电解质平衡失调(一)脱水是指水分摄人不足或丢失过多所引起的体液总量尤其是细胞外液量的减少，脱水时除丧失水分外，尚有钠、钾和其他电解质的丢失。体液和电解质的丢失的严重程度取决于丢失的速度 及幅度，而丢失体液和电解质的种类反映了水和电解质(主要是钠)的相对丢失率。1脱水的程度脱水的程度常以丢失液体量占体重的百分比来表示。因病人常有液体丢失的病史及脱水体征，在临床如病人无近期的体重记录，体重下降的百分比常可通过体
41、检及询问病史估计。一般根据前囟、眼窝的凹陷与否、皮肤弹性、循环情况和尿量等临床表现综合分 析判断。常将脱水程度分为三度：(1)轻度脱水：表示有 35体重或相当于 3050mlkg 体液的减少；(2)中度脱水：表示有 510的体重减少或相当于体液丢失 50lOOmlkg；(3)重度脱水：表示有 10以上的体重减少或相当于体液丢失 100120mlkg。中度与重度脱水的临床体征常有重叠，有时使估计单位体重的液体丢失难以精确计算。2脱水的性质脱水的性质常常反映了水和电解质的相对丢失量，临床常根据血清钠及血浆渗透压水平对其进行评估。血清电解质与血浆渗透压常相互关联，因为渗透压在很大的程度上取决于血清阳
42、离子，即钠离子。低渗性脱水时血清钠低于 130mmolL；等渗性脱水时血清钠在 130150mmolL；高渗性脱水时血清钠大于 150mmolL。但在某些情况下，如发生在糖尿病病人存在酮症酸中毒时因血糖过高或在病人应用甘露醇后，血浆渗透压异常增高，此时的高渗性脱水也可发生在血清钠水平低于 150mmolL。临床上等渗性脱水最为常见，其次为 低渗性脱水，高渗性脱水少见。脱水的不同性质与病理生理、治疗及预后均有密切的关系。详细的病史常能提供估计失水性质与程度的信息，故应详细询问病人的摄人量与排出量、体重变化、排尿次数及频率、一般状况及儿童的性情改变。当患儿有腹泻数天，摄入水量正常而摄人钠盐极少时，
43、常表现为低渗性脱水；当高热数天而摄入水很少时，将配方奶不正确地配成高渗或使用高渗性液体时，可出现高钠血症；当使用利尿剂、有肾脏失盐因素存在而摄人又不足时，可出现低钠血症。但是，当患儿有原发性或继发性肾源性尿崩症而水的摄人受限时，也可能发生高渗性脱水。一般腹泻 的大便呈低渗，随着低渗液体的部分口服补充，使最终的脱水呈等渗性。3临床表现在等渗性脱水，细胞内外无渗透压梯度，细胞内容量保持原状，临床表现视脱水的轻重而异，临床表现在很大程度上取决于细胞外容量的丢失量。应注意在严重营养不良儿往往对脱水程度估计过重。眼窝凹陷常被家长发现，其恢复往往是补液后最早改善的体征 之一。(1)轻度脱水：患儿精神稍差，
44、略有烦躁不安；体检时见皮肤稍干燥，弹性尚可，眼窝和前囟稍凹陷；哭时有泪，口唇粘膜略干，尿量稍减少。 (2)中度脱水：患儿精神萎靡或烦躁不安；皮肤苍白、干燥、弹性较差，眼窝和前囟明显凹陷，哭时泪少，口唇粘膜干燥；四肢稍凉，尿量明显减少。(3)重度脱水：患儿呈重病容，精神极度萎靡，表情淡漠，昏睡甚至昏迷；皮肤发灰或有花纹、弹性极差；眼窝和前囟深凹陷，眼闭不合，两眼凝视，哭时无泪；口唇粘膜极干燥。因血容量明显减少可出现休克症状，如心音低钝、脉搏细速、血压下降、四肢厥冷、尿极少甚至无尿。低渗性脱水时，水从细胞外进入细胞内，使循环容量在体外丢失的情况下，因水向细胞内转移更进一步减少，严重者可发生血压下降
45、，进展至休克。由于血压下降，内脏血管发生反射性收缩，肾血流量减少，肾小球滤过率减低，尿量减少，而出现氮质血症。肾小球滤过率降低的另一后果是进入肾小管内的钠离子减少，因而钠几乎全部被重吸收，加之血浆容量缩减引起醛固酮分泌增加，钠的回吸收更为完全，故尿中钠、氯离子极度减少，尿比重降低。若继续补剂电解质溶液，则可产生水中毒、脑水肿等严重后果。由于低张性脱水时细胞外液的减少程度相对较其他两种脱水明显，故临床表现多较严重。初期可无口渴的症状，除一般脱水现象如皮肤弹性降低、眼窝和前囟凹陷外，多有四肢厥冷、皮肤发花、血压下降、尿量减少等休克症状。由于循环血量减少和组织缺氧，严重低钠者可发生脑细胞水肿，因此多
46、有嗜睡等神经系统症状，甚至发生惊厥和昏迷。当伴有酸中毒时常有深大呼吸；伴低血钾时可出现无力、腹胀、 肠梗阻或心律失常；当伴有低血钙、低血镁时可出现肌肉抽搐、惊厥和心电图异常等。在高渗性脱水，水从细胞内转移至细胞外使细胞内外的渗透压达到平衡，其结果是细胞内容量降低。而此时因细胞外液得到了细胞内液体的补充，使临床脱水体征并不明显，皮肤常温暖、有揉面感；神经系统可表现为嗜睡，但肌张力较高，反射活跃。由于细胞外液钠浓度过高，渗透压增高，使体内抗利尿激素增多，肾脏回吸收较多的水分，结果尿量减少。细胞外液渗透压增高后，水由细胞内渗出以调节细胞内外的渗透压，结果使细胞内液减少。因细胞外液减少并不严重，故循环
47、衰竭和肾小球滤过率减少都较其他两种脱水轻。由于细胞内缺水，患儿常有剧烈口渴、高热、烦躁不安、肌张力增高等表现，甚至发生惊厥。由于脱水后肾脏负担明显增加，既要尽量回吸收水分，同时又要将体内废物排出体外，如果脱水继续加重，最终将出 现氮质血症。(二)钾代谢异常人体内钾主要存在于细胞内，细胞内钾约为 150mmolL 细胞液。正常血清钾维持在35 50mmolL，它在调节细胞的各种功能中起重要作用。1低钾血症 当血清钾浓度低于 35mmolL 时称为低钾血症。(1)病因：低钾血症在临床较为多见，其发生的主要原因有：钾的摄人量不足；由消化道丢失过多；如呕吐、腹泻、各种引流或频繁灌肠而又未及时补充钾；肾
48、脏排出过多；如酸中毒等所致的钾从细胞内释出，随即大量地由肾脏排出，临床常遇到重症脱水、酸中毒病儿血清钾多在正常范围，缺钾的症状也不明显。当输入不含钾的溶液后，由于血浆被稀释，钾随尿量的增加而排出；酸中毒纠正后钾则向细胞内转移；糖原合成时可消耗钾。由于上述原因，使血清钾下降，并出现低钾症状。此外有肾上腺皮质激素分泌过多如 Cushings 综合征、原发性醛固酮增多症、糖尿病酮症酸中毒、低镁、甲状腺功能亢进、大量利尿、碳酸酐酶抑制剂的应用和原发性肾脏失钾性疾病如肾小管性酸中毒等也可引起低钾。钾在体内分布异常：如 在家族性周期性麻痹，病人由于钾由细胞外液迅速地移人细胞内而产生低钾血症。各种原因的碱中
49、毒。(2)临床表现：低钾血症的临床表现不仅决定于血钾的浓度，而更重要的是缺钾发生的速度。当血清钾下降 lmmolL 时，体内总钾下降已达 1030。此时大多数患儿能耐受；起病缓慢者，体内缺钾虽达到严重的程度，而临床症状不一定很重。一般当血清钾低于3mmolL 时即可出现症状。包括：神经肌肉：神经肌肉兴奋性降低，表现为骨骼肌、平滑肌及心肌功能的改变，如肌肉软弱无力，重者出现呼吸肌麻痹或麻痹性肠梗阻、胃扩张；膝反射、腹壁反射减弱或消失；心血管：出现心律紊乱、心肌收缩力降低、血压降低、甚至发生心力衰竭；心电图表现为 T 波低宽、出现 U 波、Q 丁间期延长，T 波倒置以及 ST 段下降等；肾损害：低钾使肾脏浓缩功能下降，出现多尿，重者有碱中毒症状。长期低钾可致肾单位硬化、间质纤维化，在病理上与慢性肾盂肾炎很难区分。此外，慢性低钾可使生长激素分泌减少。(3)低钾血症的治疗：低钾的治疗主要为补钾
