1、2012 年上年度病历书写和质量评比总结我院病案管理小组成员（、 、 、 、 、 ）在 2012 年 7月 1 日到 7 月 2 日开展本年度的病历书写和质量评比活动，如期两天。第一天进行现场抽查，第二天进行抽查点评。活动地点为我院住院部。对象为住院部 8位住院医生（） 。就两天的评比后作出以下总结：1、所抽查中的病历及运行中的病历整体要求尚可，各项目程序较为齐全，无较大的缺陷和遗漏，基本能达到甲级病历要求。此次评比活动抽查病历中主要发现一下问题：（1）病案首页填写不完整、不规范、项目填写不规范不准确；（2）有个别病历遗漏主诉现象；（3）现病史记录过简，不能突出重点，为详细记录患者的病情发展情
2、况和诊疗经过；（4）既往病史中遗漏外伤手术史等项，个人史记录不全；（5）体格检查过简，具体检查记录简单，层次不分明，重点不突出，项目不齐全；（6）辅检填写不及时，无阅看标记；（7）诊断名称不全；（8）首次病程的要求项目基本齐全，但内容缺少思路，无重点，逻辑性差，拟诊及鉴别诊断无确切分析要点；（9）日常记录中无重要情况变化的记录；（10）病历中药物名称不规范，剂量不准确；（11）病历字体较为潦草，不易辨认。3、此次评比，8 位住院医生的综合得分为:4、此次评比结果是根据我院的“评比措施”对人员进行了相应的奖惩措施。5、通过此次评比活动所发现的问题，医务科及相关职能科室会作出具体整改要求，并在以后的工作中不断加强不断完善对病历书写的要求，加大督促力度，加强管理力度，以保证我院病历质量的合格率。2012 年 7 月 3 日
