1、 3目 录 英文缩略词表 1 中文摘要 2 英文摘要 4 前言 6 资料和方法 9 结果 11 讨论 18 结论 23 参考文献 24 附录 28 致谢 29 综述 30 1英文缩略词表 英文缩写 英文全称 中文全称 MRI magnetic resonance imaging 磁共振成像 DWI diffusion-weighted imaging 扩散加权成像 NPC nasopharyngeal carcinoma 鼻咽癌 RT radiotherapy 放射治疗 ADC apparent diffusion coefficient 表观扩散系数 SRT stereotactic rad
2、iotherapy 立体定向放射治疗3D-CRT threedimensional radiotherapy 三维适行放疗 IMRT intensity modulation radiation therapy 调强适形放疗 T1WI T1 weighted imaging T1 加权像 T2WI T2 weighted imaging T2 加权像 ROI region of interest 兴趣区 PET/CT positron emission tomography computed tomography 正电子发射计算机断层扫描 CT computed tomography 计算机断
3、层扫描 SUV standardized uptake value 标准摄取值 SE spin echo 自旋回波 EPI echo planar imaging 平面回波快速成像2磁共振扩散加权成像在鼻咽癌放疗后随访复查中的临床应用价值 中文摘要 目的 ： 探讨磁共振扩散加权成像 (DWI) 在鼻咽癌 (NPC)放疗后随访复查中的临床应用价值。 方法 ： 经临床和病理证实的 83例鼻咽癌放疗后复查的患者，放疗后 6个月以内的分为肿瘤残留和无残留组， 6个月以上的分复发组和无复发组， 行鼻咽部常规 MRI及 DWI检查，详细分析他们的 MRI资料，并对鼻咽局部残存肿块和（或）鼻咽壁增厚、骨质破
4、坏缺损处及两侧翼外肌进行表观扩散系数（ ADC）测量。 结果： 1. 鼻咽癌放疗后无残留组 33 例，其中鼻咽腔正常 10 例，鼻咽腔变形 25例，鼻咽壁增厚 28 例，鼻咽部 /或咽旁残留肿块 17 例，咽旁间隙变窄 /消失 17 例，颅底残留破坏缺损 6 例，蝶骨翼板破坏 2 例，其中鼻咽壁增厚及鼻咽部 /或咽旁残留肿块 ADC 值 (1.8430.133) 10-3mm2/s。 2. 残留组 4 例，鼻咽壁增厚 2 例，鼻咽部 /或咽旁残留肿块 2 例，咽旁间隙变窄 /消失 2 例，蝶骨体骨质破坏 1 例，斜坡骨质破坏 1 例，其 ADC均值 (1.0970.183) 10-3mm2/s
5、。 3. 无复发组 41 例，鼻咽腔正常 12 例，鼻咽腔变形 29 例，鼻咽壁增厚 31例，鼻咽部 /或咽旁残留肿块 25 例，咽旁间隙变窄 /消失 21 例，颅底破坏缺损 2 例，其中鼻咽壁增厚及鼻咽部和（或）咽旁残留肿块 ADC 值3（ 1.8840.134） 10-3mm2/s。 4. 复发组 5 例，鼻咽壁增厚 5 例，鼻咽部 /或咽旁残留肿块 5 例，颅底骨质破坏 3 例，蝶骨体骨质破坏 1 例，咽旁间隙变窄 /消失 5 例，其 ADC均值（ 0.7870.067） 10-3mm2/s。 经统计学处理，残留组和复发组 ADC 值明显低于翼外肌 ADC 值，无残留组和无复发组 ADC
6、 值明显高于翼外肌 ADC 值，其差异均有统计学意义（ P0.05）。 结论 ： MRI 能够很好的显示鼻咽癌放疗后的改变，尤其在 DWI 方面，能提供细胞水平的定性和定量信息，通过对兴趣区 ADC 值的测量，可敏感而准确地鉴别鼻咽癌放疗后残留、纤维化斑块和肿瘤复发。 关键词 ： 磁共振成像；扩散加权成像；鼻咽癌；放射疗法 4Value of diffusion-weighted magnetic resonance imaging in follow-up of nasopharyngeal carcinoma after radiotherapy treatment Abstract Ob
7、jective: To explore the clinical application value of diffusion-weighted imaging (DWI) magnetic resonance in follow-up re-examination of nasopharyngeal carcinoma(NPC) after radiotherapy treatment. Material and methods： 83 NPC patients confirmed by followed-up or pathology after radiotherapy treatmen
8、t were divided into tumor residual group and non-residual group within 6 months, recurrent group and non-recurrent group over 6 months, MRI and DWI were analyzed in details, the ADC of nasopharyngeal residual mass and(or) nasopharyngeal wall thicken, skull base destruction and lateral pterygoid musc
9、le were measured Results： 1. In the 33 non-residual cases, justo of cavum nasopharyngeum(n=10), distortion of cavum nasopharyngeum(n=25), nasopharyngeal wall thicken(n=28), nasopharyngeal and(or) parapharyngeal residual mass (n=17), arrowing or disappearance of nasopharyngeal space(n=17), skull base
10、 residues encroached(n=6), lamina of the sphenoid bone destruction(n=2), the ADC of nasopharyngeal wall thicken and nasopharyngeal or parapharyngeal residual mass was (1.8430.133) 10-3mm2/s. 2. In the 4 residual cases, nasopharyngeal wall thicken(n=2), nasopharyngeal and(or) parapharyngeal residual
11、mass (n=2), narrowing or disappearance of nasopharyngeal space(n=2),corpus of the sphenoid bone destruction(n=1),clivus destruction (n=1), 5the ADC of residual was (1.0970.183)10-3mm2/s. 3. In the 41 non-recurrent cases, justo of cavum nasopharyngeum(n=12), distortion of cavum nasopharyngeum(n=29),
12、nasopharyngeal wall thicken(n=31), nasopharyngeal and(or) parapharyngeal residual mass (n=25), narrowing or disappearance of nasopharyngeal space(n=21), skull base residues destruction (n=2), the ADC of nasopharyngeal wall thicken or medial soft tissue of nasopharyngeal and(or) parapharyngeal was( 1
13、.8840.134)10-3mm2/s. 4. In the 5 recurrent, nasopharyngeal wall thicken(n=5), nasopharyngeal and(or) parapharyngeal residual mass (n=5), skull base residues destruction(n=3), corpus of the sphenoid bone destruction (n=1), narrowing or disappearance of nasopharyngeal space(n=5), the ADC of recurrent
14、was (0.7870.067)10-3mm2/s. By statistical analysis, the ADC of residual and recurrent was lower than the muscles pterygoideus lateralis, but non-residual and non-recurrent was higher than them, there were significant difference among in them(P 0.05). Conclusion MRI can show the changes in NPC after
15、radiotherapy, especially in the aspect of DWI, it can provide qualitative and quantitative information at cellular level about tumor, measuring the ADC of the region of interest, which were sensitive and accurative for differential diagnosis of post-radiotherapy residual nasopharyngeal carcinoma, lo
16、cal-fibrosis patients and local recur patients. 【 KEY WORDS】 Magnetic resonance imaging / Diffusion-weighted imaging / Nasopharyngeal carcinoma / Radiotherapy 6磁共振扩散加权成像在鼻咽癌放疗后随访复查中的临床应用价值 1. 引言 鼻咽癌 (nasophyaryngeal carcinoma,NPC)是常见的头颈部肿瘤之一，发病有明显的地域及种族差异，并存在家族高发倾向。鼻咽癌在世界各国均有发病，中国及东南亚各国发病率高，北非次之，欧美大
17、陆及大洋洲发病率低。在我国，鼻咽癌发病也有明显的地域差异，呈南高北低趋势，以广东、广西、海南、港澳和江西较多，华北、西北地区较少。东南亚地区和我国华南地区为鼻咽癌的高发人群，其中以中国人发病率最高。 鼻咽癌由于其独特的生物学特性，即大部分是低分化癌，对放疗敏感，目前公认和有效的根治性治疗手段为放射治疗，或以放疗为主的综合治疗。早期一般采用单纯放射治疗，晚期采用同步放化疗。近年来，尽管立体定向放射治疗 (SRT)，3D适形放疗 (3D-CRT)，及调强适形放疗 (IMRT)等放疗新技术在临床上迅速开展，使得鼻咽癌的放疗疗效有了显著的提高， 5年总生存率 40% 70%左右1。治疗失败的原因包括远
18、处转移和局部进展，引起局部进展的原因既包括局部复发也包括放疗后病灶残存，但局部复发仍是鼻咽癌治疗失败的主要原因之一，而鼻咽癌放疗后局部癌残留为原位复发的重要因素。 Leung等2报道鼻咽癌全程放疗后约 10 20局部仍残存肿块，局部癌残留占 6.7%-13%，其中 30%患者在后期的随访中可能会复发，复发鼻咽癌再次治疗，局控率低，毒副反应重，可见，如何早期检测到癌残留与复发，及时采取相对应措施控制，显得尤其重要。 鼻咽癌放疗后常伴较多炎性组织和纤维增生、粘连，鼻咽部形态多难以恢复正常，表现为鼻咽部和（或）咽旁软组织增厚、纤维化或瘢痕组织形成，需要与残留、复发鉴别。放射治疗后炎症、纤维疤痕、癌残
19、留与早期复发的诊断及鉴别诊断一直是临床上鼻咽癌治疗与随访的难题之一，常规影像学检查，如 CT扫描、常规 MRI等，只能显示形态学改变，很难将它们区分开来。 PET CT虽具有高灵7敏度、高特异性、安全性好的特点，但因其费用昂贵、设备资源稀少、放射性辐射及假阳性（炎症等高代谢病灶）与假阴性（代谢较低的肿瘤组织）等不利因素影响，使其临床使用受到了很大限制。罗耀武等3分析鼻咽癌、鼻咽炎症及无鼻咽病变三者之间的关系时发现 SUV值难以区分鼻咽癌和鼻咽炎症。鼻咽癌放射治疗后常伴有较多炎性组织和纤维增生、粘连，即便是公认为 “金标准 ”的穿刺活检也常因取材偏差等问题而难以准确区别它们。因此，多年来，国内外
20、许多学者一直致力于探索一种安全、准确、简便、非侵入性的鉴别诊断方法。 磁共振扩散加权成像（ diffusion-weighted imaging,DWI）作为一种新的磁共振功能成像技术，伴随计算机科学的迅速发 展及磁共振软、硬件技术的进步，从最初主要用于脑部缺血性疾病的诊断4-5，到全身肿瘤的良恶性鉴别及分期、分级6。DWI 通过对表观扩散系数（ apparent diffusion coefficient,ADC）的测量，为肿瘤的诊断与鉴别诊断提供了一个新的较敏感的 指标，成为肿瘤影像学新的研究热点。同时该检查具有无创、简便易行、检查费 用低廉、无电离辐射、无对比剂过敏风险等优势，具有很高的
21、临床实用价值。 扩散加权成像是建立在人体组织微观流动 效应基础之上，利用人体内不同情况下水分子扩散程度的不同所造成的信号 改变进行磁共振成像。科学研究证明水分子具有随机自由运动的特性，即所谓布 朗运动，也称热运动、弥散运动、扩散运动，这种运动在空间任意方向上都有运 动轨迹，且受分子结构及温度影响。纯水中水分子在 37时的扩散系数大约是 310-3mm2/s，生物组织中水的扩散系数比纯水小 2 10 倍7-8。物质的扩散特性一般用扩散系数 D 来描述， 即一个水分子单位时间内自由随机扩散运动的平均范围 （单位： mm2/s） ， 在人体内，由于受到肢体运动、动脉搏动、微循环和温度等因素的 影响，
22、基于以上原因，精确的扩散系数很难测得， Le Bihan 提出用 ADC 代替扩散系数评估所得扩散成像的结果9。 磁共振扩散加权成像的基本原理：在常规自旋回波（ SE）序列基础上，在 180聚焦射频脉冲前后加上一个位置对称极 性相反的扩散敏感梯度，利用平面回波快速成像技术（ EPI）对自由水质子在横向磁化上产生相位移处理形成磁共振的扩散加权成像。对于扩散低或静止的水分子 ，由于其在扩散加权梯度方向上没有位置漂移，第 1次梯度脉冲所致的质 子自旋去相位会被第 2梯度脉冲再聚焦，信号不8减低；而对于扩散强的水分子，第 1次梯度脉冲所致的质子自旋去相位离开了原来的位置，不能被第 2梯度脉冲再聚焦，导
23、致信号的降低。水分子扩散越快 , 失相位越明显 , 信号衰减越多 , DWI图像上信号越低 ; 扩散越慢则 DWI图像上信号越高。扩散加权成像的信号衰减参数称为表观扩散系数（ ADC）， ADC=1n（ S1/S2） /（ b1 b2）， S1、 S2是不同扩散敏感系数（ b1、 b2）条件下的 DWI信号强度。 ADC值增大，代表水分子扩散增加，而 DWI信号降低，反之亦然。 磁共振扩散加权成像是目前唯一非侵入性检测活体水分子微观运动的成像方法10，能从分子水平反映人体各组织水分子的功能变化、可以检测出与组织的含水量改变有关的形态学和生理学的早期改变并能予以量化分析11。在病理情况下，有两种
24、原因造成水的扩散受限：一种是细胞水肿时，细胞间液减少，细胞内水增多，因而弥散受限的水增多，水的整体弥散速度慢于正常组织，主要见于脑梗塞；另一种是恶性肿瘤，恶性肿瘤组织细胞核增大，核浆比增高，核异型性明显，肿瘤细胞增多且排列紧密，以癌巢形式分布，导致细胞外间隙减小，水分子扩散受限，其整体扩散速度慢于正常组织，因而 ADC值降低12，在 DWI图像上表现为高信号。肿瘤细胞繁殖越旺盛使得细胞密度越高， ADC值越小。通过原理可知，磁共振扩散加权成像能够检测到细胞水平级病变，反映在组织细胞水平微观解剖结构变化，为探测组织细胞水平微观变化提供可能性，且可以间接反映组织细胞的增值和灌注代谢的信息。对恶性肿
25、瘤的敏感性及特异性较高， 同时，磁共振扩散加权成像采用一种全新的脉冲序列 反转恢复回波平面弥散序列，在抑制肌肉、脂肪、肝脏等组织背景信号的基础上，突出病变区域的弥散加权对比，大大提高了病变组织，尤其在恶性肿瘤及其转移灶的检出率方面表现出其独特优势。 92.资料和方法 2.1 病例选择 2.1.1 入选标准 2.1.1.1 所有患者放疗前鼻咽部病灶均经电子鼻咽镜检查及活检获得病理学证实。 2.1.1.2 复发组：鼻咽癌放疗后半年以上复查， MRI 显示鼻咽部肿物，经鼻咽镜活检病理证实为复发瘤，未经第 2 次治疗的病例。 2.1.1.3 残留组：鼻咽癌放疗后半年内，经鼻咽镜活检病理证实或 PET/
26、CT 证实的病例。 2.1.1.4 纤维化组：鼻咽癌放疗后 12 个月以上，多次 MRI 复查示鼻咽原瘤灶消失且鼻咽形态半年以上稳定无变化， 或经鼻咽镜活检证实或 PET/CT 及长期临床随访证实的病例。 2.1.2 排除标准 2.1.2.1 活检病理不明确者。 2.1.2.2 DWI 图像上伪影大兴趣区位置难以确定者。 2.2 分组标准 经临床和病理证实的 83 例鼻咽癌放疗后复查的患者，放疗后 6 个月以内的分为肿瘤残留和无残留组， 6 个月以上的分复发组和无复发组。鼻咽癌放疗后局部残留与无残留和局部复发与无复发：以我科医生过去的工作为基础，并结合文献13-17制定判断标准如下： 2.2.
27、1.1 鼻咽局部残留判断标准 放疗后 6 个月内 MRI 随访鼻咽部肿块消退不满意或进展，或无变化， DWI 呈不均匀稍高信号，其 ADC 值低于周围正常组织，或在随访过程中 ADC 值逐渐降低。并经鼻咽镜活检证实。 2.2.1.2 鼻咽局部无残留判断标准 放疗后每个月复查 1 次鼻咽部磁共振，鼻咽部肿物逐渐缩小或消失；或无变化，但在 DWI 上未见明显异常高信号，且在随访中其 ADC 值接近或略高于周围正常组织。 2.2.1.3 鼻咽局部复发判断标准 放疗结束 6 个月后 MRI 随访鼻咽部新出现肿块或10出现新的邻近组织被破坏；鼻咽部 MRI 所见与临床症状同时加重；并经鼻咽镜活检证实。
28、2.2.1.4 鼻咽局部无复发判断标准 临床或 MRI 追踪观察一年以上，鼻咽部形态上无变化或肿物逐渐缩小或消失；无新出现的周围结构破坏或浸润征象。 2.3 临床资料 对我科放疗后 1 个月至 10 年， 2010 年 8 月至 2011 年 08 月期间来我院复查的83 例鼻咽癌患者，男 66 例，女 17 例，年龄 17-73 岁，中位值 50 岁。放疗后 6 个月以内者 37 例，其中低分化鳞状细胞癌 29 例，中分化鳞状细胞癌 4 例，中 高分化鳞状细胞癌 2 例，灶状粘膜上皮癌 2 例，分为肿瘤残留和无残留组， 6 个月以上者 46 例，其中低分化鳞状细胞癌 41 例，中分化鳞状细胞
29、癌 5 例，分复发组和无复发组，所有患者放疗前鼻咽部病灶均经电子鼻咽镜检查及活检获得病理学证实。 2.4 设备和磁共振检查方法 应用超导型磁共振扫描仪（ 3.0 T Signa HDxt,美国 GE 公司），头线圈。所有患者均行常规平扫轴位 T1WI、 T2WI、冠状位抑脂 T2WI 和轴位 DWI，扫描范围自鞍上池上缘水平至颈3椎体下缘，根据需要加扫。 T1WI： TR660ms,TE8ms；T2WI:TR3600ms， TE87。层 厚 /层距： 3mm/1.0mm，激励次数： 2 次，矩阵 384256。DWI 扫描参数： TE:75ms； TR:5600ms； FOV： 22cm22c
30、m；层 厚 /层距 = 3mm/1mm；矩阵： 160160 ； b 值为 0、 1000 s/mm2；单次激发。因鼻咽部及颈部人体结构外形不规则，且颈根部有较为集中的骨骼组成， DWI 图像容易出现磁敏感伪影，扫描时于患者颈部下方加垫油枕，以增加局部磁场均匀性减小图像变形。 2.5 数据处理方法 2.5.1 数据的整理 以 excel 表格形式记录所有患者的资料。以患者的姓名、性别、年龄、病历号、初次就诊时间、放射治疗前病理诊断 结果、放射治疗结束时间、复诊时间、复诊时磁共振检查日期、 T1WI、 T2WI、冠状位抑脂 T2WI 和轴位 DWI 表现、结果及病理活检与 PET/CT 检查结果
31、。 112.5.2 图像分析和 ADC 值测量 所得 DWI 图像采用 GE ADW 4.4 工作站的 Functool 2 软件对 DWI 图像进行分析处理。表观扩散系数（ ADC）测量由 1 名高年资放射科医师独立完成。测量时，结合常规图像，病灶有坏死时尽量避开坏死区，选择实性部分尽可能大的兴趣区(region of interest,ROI)， ROI 不小于目标灶最大面积的一半， 尽可能位于肿块中心。翼外肌值选两侧均值，一侧翼外肌受侵犯时，选对侧翼外肌值作参考值。 2.5.3 统计学处理 采用 SPSS 13.0 统计软件进行分析， ADC 值以 x s 表示，将鼻咽癌残留组、无残留组
32、和复发组、无复发组的 ADC 值分别与患者翼外肌 ADC 值采用多样本均数的两两比较。各组间比较采用方差分析，检验水准 =0.05，以 P 0.05 为差异有统计学意义。 3. 结果 鼻咽癌放疗后无残留组 33 例，其中鼻咽腔正常 10 例，鼻咽腔变形 25 例，鼻咽壁增厚 28 例，鼻咽部 /或咽旁残留肿块 17 例，咽旁间隙变窄 /消失 17 例，颅底残留破坏缺损 6 例，蝶骨翼板破坏 2 例，其中鼻咽壁增厚 /或残留肿块 ADC 值（ 1.8430.133） 10-3mm2/s。残留组 4 例，鼻咽壁增厚 2 例，鼻咽部 /或咽旁残留肿块 2 例，咽旁间隙变窄 /消失 2 例，蝶骨体骨质
33、破坏 1 例，斜坡骨质破坏 1 例，其 ADC 均值（ 1.0970.183） 10-3mm2/s。无复发组 41 例，鼻咽腔正常 12 例，鼻咽腔变形 29 例，鼻咽壁增厚 31 例，鼻咽部 /或咽旁残留肿块 25 例，咽旁间隙变窄/消失 21 例，颅底破坏缺损 2 例，其中鼻咽壁增厚 /或咽旁残留肿块 ADC 值（ 1.8840.134） 10-3mm2/s。复发组 5 例，鼻咽壁增厚 5 例，鼻咽部 /或咽旁残留肿块 5 例，颅底骨质破坏 3 例，蝶骨体骨质破坏 1 例，咽旁间隙变窄 /消失 5 例，其 ADC 均值（ 0.7870.067） 10-3mm2/s。 12表 1 83 例鼻
34、咽癌患者放疗后随访复查时磁共振表现 鼻咽腔正常 鼻咽腔变形 鼻咽壁增厚 鼻咽部或咽旁（残留）肿块 咽旁间隙变窄 /消失颅底残留 破坏缺损 蝶骨翼板破坏 无残留组 n=33 10 25 28 17 17 6 2 残留组n=4 4 2 2 2 1 1 无复发组 n=41 12 29 31 25 21 2 复发组n=5 5 5 5 5 3 1 3.1 各组病灶 MRI 及 DWI 表现 3.1.1 鼻咽局部无残留组 MRI 及 DWI 表现 本组 33 例，其中鼻咽腔正常 10 例；鼻咽腔变形 25 例，鼻咽壁增厚 28 例，其中 2 例伴咽旁软组织增厚；颅底残留破坏缺损 6 例，蝶骨翼板破坏 2
35、例，本组33 例中有 17 例出现咽旁间隙变窄 /消失， 其中鼻咽壁增厚在 T1WI 上表现为鼻咽壁软组织不规则增厚，呈中等信号，咽隐窝变浅或消失；在 T2WI 上增厚的， 2 例咽旁软组织增厚在 T1WI 上表现为咽旁等信号或稍低信号的软组织肿块影， 本组鼻咽壁和（或）咽旁软组织增厚者在 DWI 上呈正常信号或略高信号，通过与常规图像的融合进行兴趣区 ADC 值测量，其均值 (1.8430.133) 10-3mm2/s，明显高于患者翼外肌的 ADC 值（ P 0.05）。 3.1.2 鼻咽局部残留组 MRI 及 DWI 表现 本组 4 例，鼻咽壁增厚 2 例， 2例鼻咽部和（或）咽旁残留肿块
36、，咽旁间隙变窄例 /消失 2 例，蝶骨体骨质破坏 1 例，斜坡骨质破坏 1 例，鼻咽壁和（或）咽旁软组织增厚在 T1WI 及 T2WI 上表现为鼻咽部不规则软组织肿块，界限不清，其内信号不均，以等 T1等 T2为主，颅底及蝶骨骨质破坏残留在 T1WI 及 T2WI 上表现为骨质部分破坏缺损，在 DWI 上病灶呈不均匀稍高信号，其 ADC 均值(1.0970.183) 10-3mm2/s，低于患者翼外肌的 ADC 值（ P 0.05）。 13表 2 鼻咽癌放疗后局部残留组、无残留组与翼外肌之间 ADC 值比较 * ADC 值（ 10-3mm2/s) 组别 范围 平均值 F 值 P值 局部残留组
37、0.860-1.250 1.0970.183 238.678 0.000 局部无残留组 1.600-2.250 1.8430.133 翼外肌组 1.320-1.730 1.5010.069 *三组之间两两比较 P 均小于 0.05。 3.1.3 鼻咽局部无复发组 MRI 及 DWI 表现 本组 41 例，鼻咽腔正常 12 例；鼻咽腔变形 29 例，鼻咽壁增厚 31 例，鼻咽部和（或）咽旁残留肿块 25 例，咽旁间隙变窄 /消失 21 例，颅底破坏缺损 2 例，其中鼻咽壁增厚在 T1WI 上表现为鼻咽壁软组织不规则增厚， 呈中等信号或略低信号肿块，咽隐窝变浅或消失；在 T2WI 上增厚的鼻咽壁表
38、现为低信号，其内侧见光滑、连续的粘膜，并可见粘膜间隙；鼻咽部和（或）咽旁残留肿块在 T1WI 上表现为鼻咽部和（或）咽旁等信号或稍低信号 的软组织肿块影，信号均匀；本组鼻咽壁和（或）咽旁残留肿块者在 DWI 上未见异常高信号。颅底骨质破坏缺损在 T1WI及 T2WI 上表现为骨质部分破坏缺损，在 DWI 上病灶呈正常信号。它们 ADC 均值(1.8840.134) 10-3mm2/s，远高于患者翼外肌的 ADC 值（ P 0.05）。 3.1.4 鼻咽局部复发组 MRI 及 DWI 表现 本组 5 例，表现为 5 例鼻咽壁增厚，鼻咽部和（或）咽旁残留肿块 5 例，合并颅底骨质破坏 3 例，合并
39、颅底及蝶骨体质破坏 1 例，咽旁间隙变窄 /消失 5 例。鼻咽壁增厚在 T1WI 上均表现为鼻咽壁软组织不规则增厚，咽隐窝变浅或消失；在T2WI 上增厚的软组织呈不均匀稍高信号，鼻咽部和（或）咽旁残留肿块在 T1WI上表现为茎内等信号或稍高信号的软组织 肿块影，本组鼻咽部和（或）咽旁残留肿块者及颅底骨、蝶骨体质破坏者，在 DWI 上呈明显异常高信号， ADC 均值(0.7870.067)10-3mm2/s，明显低于患者翼外肌的 ADC 值（ P 0.05）。 14表 3 鼻咽癌放疗后局部复发组、无复发组与翼外肌之间 ADC 值比较 * ADC 值（ 10-3mm2/s) 组别 范围 平均值 F
40、 值 P值 局部复发组 0.660-0.870 0.7870.067 901.698 0.000 局部无复发组 1.610-2.150 1.8840.134 翼外肌组 1.320-1.730 1.5010.069 *三组之间两两比较 P 均小于 0.05。 3.2 典型病例介绍 病例 1：女， 22 岁，鼻咽癌放疗后 1 个月复查：常规 T1、2WI 示右侧鼻咽顶后壁软组织增厚，见不规则形等 T1 稍短 T2 信号突入鼻咽腔内， DWI 呈不均匀稍高信号， ADC 值 1.2110-3mm2/s，低于其翼外肌 ADC 值（ 1.4310-3mm2/s），放疗后 3 个月复查时病灶形态学及其 A
41、DC 值与 1 个月时比较基本无变化，经活检病理证实局部有肿瘤残留（见图 1）。病例 2：女， 59 岁，鼻咽癌放疗后 10 年原位复发：常规 T1、2WI 右侧鼻咽部后壁见软组织影，呈长 T1混杂 T2信号，右侧岩谷尖骨质破坏， DWI 呈明显异常高信号， ADC 值 0.85810-3mm2/s，活检病理证实为鼻咽部低分化鳞癌（见图 2）。病例 3：男， 56 岁，鼻咽癌放疗后 1 年 2 个月复查：常规 T1、2WI 示右侧鼻咽部、咽旁间隙及斜坡右侧见不规则混杂 T1、 T2 信号，以长 T1 短 T2 信号为主， 右侧咽隐窝消失， DWI 未见明显异常高信号， ADC 值 2.0 10
42、-3mm2/s， 活检病理示： 为肉芽组织及纤维组织， 内见少量炎性细胞浸润 （见图 3） 。 15图 1a. 图 1b. 图 1c. 图 1d. 图 1 a-b MR T1,2WI 示右侧鼻咽顶后壁软组织增厚，见不规则形等 T1 稍短 T2 信号突入鼻咽腔内，图 c DWI 呈不均匀稍高信号，测其 ADC 值为 1.2110-3mm2/s，低于其翼外肌 ADC值（ 1.43） ，图 d 为 ADC 图，放疗后 3 个月复查时病灶形态学及其 ADC 值与 1 个月时比较基本无变化，后经活检病理证实局部有肿瘤残留（ 2011.2.17 活检病理示： （右侧鼻咽部）送检组织为镜检：为大量炎性细胞伴
43、肉芽组织，内见部分鳞状癌细胞。病理号： 110853） 。 16图 2a. 图 2b. 图 2c. 图 2d. 图 2 a-b MR 常规 T1,2WI 右侧鼻咽部后壁软组织明显增厚，呈长 T1 混杂 T2 信号，右侧岩谷尖骨质破坏，图 c DWI 呈明显高信号，其 ADC 值 0.85810-3mm2/s，图 d 为其 ADC 图。（ 2011-03-02 活检病理示：鼻咽部低分化鳞癌，病理号 1104564。 ） 17图 3a. 图 3b. 图 3c. 图 3d. 图 3 a-b MR 常规 T1,2WI 示，右侧鼻咽部、咽旁间隙及斜坡右侧见不规则混杂 T1、 T2 信号，以长 T1 短
44、T2 信号为主，右侧咽隐窝消失，图 c DWI 上未见明显异常高信号，其 ADC值 2.010-3mm2/s，图 d 为其 ADC 图。 （ 2010.9.15 活检病理示： （右侧鼻咽部）送检组织为镜检：为肉芽组织及纤维组织，内见少量炎性细胞浸润。病理号： 1017325） 。 184.讨论 鼻咽癌首选以放疗为主的综合治疗，放疗 后常伴较多炎性组织和纤维增生、粘连，鼻咽部形态多难以恢复正常，表现 为鼻咽部和（或）咽旁软组织增厚、纤维化或瘢痕组织形成， 需要与残留、 复发鉴别。 近年， 功能显像技术， 特别18F-FDG PET/CT 正越来越受到人们的重视，目前关于18F-FDG PET/C
45、T 对检测鼻咽癌的原发灶、淋巴结转移、疗效监测及预后评估 等方面研究较多，认为是当前鼻咽癌临床分期最佳方式18，对鼻咽癌放疗后肿瘤残留及复发诊断特异性、敏感性较高，但因其费用昂贵、设备资源稀少、放射性 辐射及假阳性（炎症等高代谢病灶）与假阴性 (代谢较低的肿瘤组织），且治疗后最佳检查时间争论较大19，使其临床使用受到了很大限制。 4.1 MRI 在鼻咽癌方面优势 MRI 具有良好的软组织分辨力和多参数成像的特点， 在鼻咽癌的诊断、 分期、放疗照射野设计及疗效评估中具有显著优 势，已成为鼻咽癌的最佳影像学检查方法20，在鼻咽癌放疗后鼻咽部纤维斑块与复发 的鉴别方面有重要价值。鼻咽癌起源于咽隐窝粘
46、膜表层，早期仅引起咽隐窝轮廓改变， MRI 常常也难于诊断，一旦局部粘膜增厚或形成小肿块， MRI 即可显示，表现为鼻咽腔不对称性变浅、变窄，横轴位上 T1WI 比 T2WI 效果好，肿瘤组织的信号强度均匀， Gd-DTAP 增强扫描肿瘤组织呈中等度强化，可进一步显示 NPC 的病变部位、范围、浸润深度及其内部结构。绝大多数 NPC 以浸润性生长为主，他们不仅向粘膜下生长，而且顺着肌束、神经血管束及纤维 脂肪组织界面蔓延，向前方侵 犯腭帆提肌，穿破咽颅底筋膜侵犯腭帆张肌、翼内肌；向后侵犯咽后 间隙和椎前间隙、椎前肌；向顶后方蔓延至枕骨斜坡和蝶窦；有的还顺着骨膜生长， 鼻咽癌可经颈动脉鞘、咽旁间
47、隙向上发展侵入颅底， 在颅底形成较大长 T1长 T2信号的肿块， 并造成破裂孔骨质破坏。由于 MRI 具有良好的软组织分辨力，同时该检查具有无创、易行、费用低廉、无电离辐射及对比剂过敏风险等优势，已逐渐取代 CT 成为 NPC 的首选影像学检查手段。 King 等21在比较 MRI 与鼻咽镜及其活检对鼻咽癌的诊断时发现， MRI 的19敏感性高于内镜及活检， MRI 能更好地显示内镜及活检错失的亚临床癌灶。与 CT相比，鼻咽部 MRI 具有明显优势： MRI 可区分正常黏膜、黏膜下层、肌层及肌间隙，能显示 CT、鼻咽镜及活检不能发现的黏膜下病变或深层的早期病变；能够显示肿瘤与咽颅底筋膜的关系，
48、分辨咽 旁间隙的受压与侵犯准确的判断肿瘤的T1-2分期。区分咽旁 /咽后间隙病灶为肿瘤直接侵犯或淋巴结转移，改变了肿瘤的 T、 N 分期；易于鉴别鼻腔、鼻窦肿瘤直接侵犯与炎性病变；易于显示脑膜、海绵窦及肿瘤的颅内侵犯范围；能充分显示中、晚期鼻咽癌的大小与浸润深度；结合 T1， 2WI，在 DWI 上通过对病变组织的 ADC 值测量，能较好地评价鼻咽癌放疗后的情况，易于鉴别放疗后纤维化瘢 痕、癌残留及早期复发；假阳性少。因此， MRI 成为 2008 鼻咽癌中国分期的主要依据。 4.2 DWI 成像原理及应用 作为磁共振功能成像之一的 扩散加权成像为解决这一问题提供了可能性，这是由于磁共振扩散加权成像是目前 唯一非侵入性检测活体水分子微观运动的成像方法，能从分子水平反映人体各组 织水分子的功能变化、可以检测出与组织的含水量改变有关的形态学和生理学的 早期改变。在
