1、肝炎后肝硬化并发肺部真菌感染 X 线表现及鉴别诊断作者：谢正平，戴峰，蒋燕，袁莉莉【摘要】 目的:分析肝炎后肝硬化并发肺部真菌感染的 X 线表现，提高实际工作中的认识和诊断水平，并进行相应的鉴别诊断。方法:回顾性分析经临床和实验室检查证实的 38 例肝炎后肝硬化并发肺部真菌感染患者的 X 线表现，分析其影像表现特点及其 发展变化。结果: 肺部真菌感染的 X 线表现按其分布及形态归纳如下：支气管肺炎型 8例，节段型或播散型肺炎 11 例，大叶性肺实变 4 例，两肺絮团状增浓模糊影 10 例，圆形或肿块形 5 例。结论:X 线检查对肝炎后肝硬化并发肺部真菌感染的诊断及鉴别诊断有一定价值，同时,动态
2、观察有利于提高诊断的正确性。 【关键词】 肝炎后肝硬化; 肺部真菌感染; X 线表现Abstract Objective: To analyse the X ray image features of opportunistic respiratory fungous infections in posthepatitic cirrhosis and to enhance the level of diagnosis and differential diagnosis in clinic. Methods: The X ray manifestations of 38 cases confi
3、rmed by the clinical trails were reviewed. The imaging characteristics, development and changes of them were analysed. Results: According to the distribution and morphology, the X ray image features of opportunistic fungous infections were summarized as follows: 8 cases of bronchophneumonia, 11 case
4、s of segmental or disseminated pheumonia, 4 cases of lobar pheumonia, 10 cases of the floc s fuzzy shadow, 5 cases of round or tumour shape. Conclusion： X ray examination for posthepatitic cirrhosis with opportunistic fungous infections have certain value in the diagnosis and differential diagnosis.
5、 At the same time, dynamic observation of imaging feature can enhance diagnosis.Key words posthepatitic cirrhosis; pulmonary fungal infection; X ray performance肝炎后肝硬化可并发肺部真菌感染，重症肝硬化患者肺部真菌感染起病急、发展快，一般抗炎治疗无效，胸部影像表现的正确描述能更好地指导临床治疗。笔者收集肝炎后肝硬化并发肺部真菌感染38 例患者的胸部 X 线表现进行回顾性分析，对其诊断和鉴别诊断作一简要探讨。1 资料和方法1.1 一般资料
6、2004 年 1 月至 2008 年 6 月在我院就诊的肝炎后肝硬化病人胸部 X 线显示有感染表现者 38 例，其中男 26 例，女 12 例，年龄最小20 岁，最大 78 岁，平均 52.5 岁，肝硬化病程 329 年。肝功能 Child分级：Child A 级 2 例，Child B 级 10 例，Child C 级 26 例，全部为乙型肝炎后肝硬化患者。所有患者根据治疗情况复查胸片。1.2 临床表现本组患者呼吸系统的主要表现有：咳嗽(38 例) 、咳痰(24 例) ，咯血或痰中带血(6 例) ，胸闷、气急(18 例)，呼吸困难(11 例) ，胸痛(5 例) ，发热(34 例) 。两下肺湿
7、啰音 20 例，肺实变体征 6 例。合并腹水 27 例，B 超提示脾肿大 23 例，脾切除 6 例，上消化道钡餐显示食管静脉曲张 12 例。1.3 实验室检查HBsAg 阳性 38 例;ALT 大于 40 UL-1 者 29 例; 白细胞总数(2.9 15.3)109 L-1，中位数 6.6109 L-1;淋巴细胞(0.0870.624)109 L-1，中位数 0.515109 L-1;中性粒细胞(0.2230.819)109 L-1，中位数 0.637109 L-1。痰培养显示白色念珠菌 19 例，毛霉菌 3 例，放线菌 3 例，奴卡氏菌 2 例，新型隐球菌 4 例，曲霉菌 7 例。2 结
8、果胸部 X 线改变有：两中下肺点片状模糊影 8 例; 两肺多发散在片状模糊影 11 例，其中两侧同时分布 6 例，单纯右侧分布 4 例，左侧 1例;大叶性肺实变 4 例，其中右侧 1 例，左侧 3 例; 两肺絮团状增浓模糊影 10 例;团块状密度影 5 例，部分阴影内见密度降低区。合并两肺纹理增多、模糊 26 例，合并游离性胸腔积液 10 例，胸膜增厚 8 例，肺底盘状不张 2 例，原发性肝癌肺转移 2 例，心影增大 3 例。肺部真菌感染 X 线表现与肝功能 Child 分级关系:2 例 Child A 级患者表现为絮团状阴影 1 例,圆形或肿块型 1 例;10 例 Child B 级患者表现
9、为支气管肺炎型 3 例,节段型或播散型 2 例,絮团状阴影 4 例,圆形或肿块型1 例;26 例 Child C 级患者表现为支气管肺炎型 5 例,节段型或肺炎型9 例,大叶性肺实变 4 例,絮团状阴影 5 例,圆型或肿块型 3 例。3 讨 论肝硬化患者的肺真菌病常为条件性致病，由于患者抵抗力和机体免疫功能降低，加上长期使用激素及广谱抗生素破坏了人体内正常菌群，诱发寄居人体深部组织的真菌生长繁殖，容易引发真菌的二重感染1 。临床表现为急性起病，病情重，进展快，在影像表现上有多种形式2 。本组病例的影像表现主要为下列 3 型:(1) 支气管肺炎型,多见于两下肺内中带，沿增粗、模糊的肺纹理分布，有
10、大小不一、分布不均的小片模糊影，密度增深增浓，可融合成大片状，病变发展迅速，大片融合区内可见透亮区，代表坏死脓肿形成。(2) 节段型或播散型肺炎,两肺单发或多发的片状模糊影3，随病情发展片状模糊影增多、增浓，可表现为多发絮团状影，进一步发展阴影内可出现多发脓肿，表现为浓密的大片实变影中出现多个透亮区。(3) 圆形或肿块型,可孤立存在，也可多个同时出现4，一般边缘清晰光整，密度较高。感染常先引起支气管病变，再侵犯肺实质，开始为肺泡炎症，真菌迅速繁殖堆积，形成球形肿块3。实变中心坏死，形成脓肿，经引流支气管引流，出现空洞和液平5，空洞都位于病灶中央，为薄壁空洞。分析肝炎后肝硬化并发肺部真菌感染肺部
11、病变的表现特点和转归可见，影像学诊断仍具有较大的价值。支气管肺炎型、节段型或播散型真菌感染的 X 线表现虽缺乏特征性，很 难与细菌性肺炎或肺脓肿等区别，但真菌感染有其自身的发展变化过程，可以通过以下两种方法进行鉴别，一是短期随访，二是诊断性治疗。真菌性病变短期内(2 3 d)在数量或形态上有明显的变化，表现为多叶侵犯、多形态或游走性浸润;持续抗炎治疗后病灶不易吸收，甚至出现新的病灶，此时应考虑到真菌感染，如果进行抗真菌治疗，病灶可以明显吸收。肝硬化患者胸片出现絮团状阴影或团块状影时，常高度提示真菌感染，但必须与球形肺炎，结核球，肺的良、 恶性肿瘤以及坏死性肉芽肿相鉴别。球形肺炎在影像上表现为团
12、块状渗出性炎症病变，虽名曰球形肺炎，但 CT 表现病变形态成球形者少见，多表现为以胸膜为基底的方形、楔形或三角椎形，边缘模糊6，可见空气支气管征，很少有空洞，抗炎治疗有效。结核球多见于两上肺，轮廓清晰，其间有斑点状或层状钙化影，周围有卫星病灶;肺的原发性恶性肿瘤孤立性多见，肿块有分叶、毛刺、胸膜尾征等7;良性肿瘤一般密度均匀， 轮廓光整，无卫星病灶，有爆米花样钙化常是肺良性肿瘤的特征;肺内出现多发大小不等结节状或圆形密度影时，常是转移性肺癌的表现;肺韦格氏肉芽肿表现为两侧大小不等的多发结节，形态都不规则，边缘可见毛刺或胸膜牵拉，结节内可见厚壁空洞，病程发展缓慢。当肝炎后肝硬化患者胸部 X 线检
13、查出现异常情况时，必须密切 结合临床病史及相应的实验室检查结果，对可疑病例复查胸片，进行综合分析，有助于肝炎后肝硬化并发肺部真菌感染的诊断。【参考文献】1 王镇山.侵袭性肺真菌病的病原学及其流行趋势J. 临床内科杂志，2008， 25(4)：224 229.2 徐丽莹，田志雄，鲁植艳,等.肺真菌病的影像征象分析与诊断J.放射学实践，2009，24(2)：167 169.3 梁荣光， 赖 清，陈永富,等.亚临床症状肺隐球菌病的影像学表现J.影像诊断与介入放射学，2005，14(3):158 160.4 黎庶， 张立娜，王欣,等.侵袭性肺曲霉菌感染 CT 征象的早期表现及其随访观察J.中国临床医学影像杂志，2009，20(8)：611 614.5 史洪平，杜云.肺曲菌病的影像学表现(附 9 例报告)J.中国临床医学影像杂志,2002，13(1):63 64.6 杨玉娥，郝敬明，胡春艾,等.球形肺炎的诊断与鉴别诊断(附32 例分析)J.东南大学学报：医学版，2007，26(2)：101 104.7 徐秋贞，储成凤，季锋,等.同层动态 CT 增强对肺孤立性结节的诊断意义J.现代医学，2006，34(3)：171 174.
