1、国 际口腔医学杂志 第 39 卷 5 期 2012 年 9 月 收稿日期 2011-12-22； 修回日期 2012-07-10作者简介 曹昊天（ 1987），男，浙江人，硕士通讯作者 潘剑， Tel： 028-85501440对长期服用抗凝药物患者的拔牙操作，一直都被口腔颌面外科门诊医生视为禁忌 。随着医疗保健水平提高和老龄化趋势，越来越多需要长期或终身行抗凝治疗的患者因龋病 、残根等原因前来就诊 。如果处理不当，可能导致术后出血或血栓形成等严重并发症 。准确评估此类就诊患者的风险，以及如何在降低风险的情况下实施拔牙术，已引起了越来越多研究者的关注 。1 术前风险评估1.1 抗凝剂的术前停用
2、早期研究显示，为了避免拔牙术后的出血问题，多数学者倾向于在停用抗凝药物 27 d 的基础上，再行拔牙手术 。但也有学者1认为，拔牙后出血造成的危害远远小于因停药而发生一次栓塞的危害 。Brennan等2报道发生栓塞的风险是出血的 35 倍，他们更倾向于在使用局部止血措施和不停止抗凝治疗的情况下实施拔牙 。但由于统计的困难，对停用抗凝剂造成拔牙术后栓塞未见系统分析，只见零星病例报道3-4。除此有人提出了一种折中的方法，即在术前减少抗凝药物的使用量 。Somma等5对 532例患者采用这种折中方法进行了分组试验后发现，其是切实可行的，但是未给出具体某类患者服用抗栓药物的减少幅度 。由于缺少对该类患
3、者的风险分级，研究仍需进一步深入，以给出一个切实有效的临床治疗指南 。1.2 出血时间和国际标准化率1.2.1 阿司匹林 对于口服阿司匹林患者，常以出血时间（ bleeding time， BT）作为其常规检测指标 。Ardekian等3和 Lawrence等4比较了持续小剂量服用阿司匹林患者和停用阿司匹林 1 周患者的BT后发现，停用阿司匹林组患者的 BT 明显短于正常服用组患者，但是两者都在正常范围内（ 14.5 min） 。阿司匹林的应用会导致口腔 BT 延长，且口腔 BT 与拔牙术后出血的发生率相关 。但目前在临床上，均未常规开展口腔 BT 的检测 。对于长期口服阿司匹林患者拔牙术后出
4、血的风险来长期服用抗凝药物患者拔牙围手术期的处理曹昊天 吴也可 综述 潘剑 审校（四川大学华西口腔医院口腔颌面外科 成都 610041）摘要 对长期服用抗凝药物患者的拔牙操作，一直都被口腔颌面外科门诊医生视为禁忌 。随着医疗保健水平提高和老龄化趋势，口腔颌面外科门诊出现了越来越多长期服用抗凝药物的患者 。然而在如何对该类患者进行处理的问题上，人们有着不同的看法 。本文以近几年相关研究为基础，从术前风险评估 、术前准备 、术中和术后风险及处理三方面入手，简要阐述对长期服用抗凝药物患者进行拔牙围手术期的注意事项 。关键词 风险评估； 抗血小板； 拔牙术； 抗凝剂； 围手术期护理中图分类号 R 78
5、2.11 文献标志码 A doi 10.3969/j.issn.1673-5749.2012.05.016Perioperative management of patients long-time using of anticoagulant in tooth extraction Cao Haotian,Wu Yeke, Pan Jian.（ Dept. of Oral and Maxillofacial Surgery, West China Hospital of Stomatology, Sichuan University, Chengdu 610041, China）Abstra
6、ct The tooth extraction of patient who is long-time using of anticoagulant drug is regard as taboo by o-ral and maxillofacial surgeon. With the increasing level of health care and aging trends, oral and maxillofacialsurgery clinics appear more and more such patients. However, people have different o
7、pinions on how to deal withsuch patients. Based on the related researches in recent years. This review strived for giving a comphrensive an-gle for this kind of patients from preoperative risk assessment, preoperative preparation, preoperative and postope-rative risk.Key words anti-platelet； anticoa
8、gulants； tooth extraction； risk assessment； perioperative nursing617 国 际口腔医学杂志 第 39 卷 5 期 2012 年 9 月 说，目前仍缺少合适的评估指标 。但也有报道6认为，拔牙术后出血的发生率和 BT 的长短与是否服用阿司匹林无关 。但该研究样本量较小（ 36例），还需要进行更为系统规范的随机对照试验对其结论进行验证 。但是这个报道提供了一个思路，即对于预防心血管疾病服用阿司匹林的患者，拔牙术前不停止服药，既能够避免血栓产生，也可能不会造成大量出血 。1.2.2 抗凝剂 对于正在进行抗凝治疗的患者来说，一般认为国际
9、标准化率（ international norma-lized ratio， INR）值在 2.03.5 时可行拔牙手术2。Walker7研究了 200 例长期口服抗凝剂的患者后认为，若以 INR 值达 3.0 并保证有效的局部止血措施为前提，拔牙是安全的 。许多类似的研究8-9也证实了这一观点 。Evans等10报道了 4 例在拔牙术前停止抗凝治疗的患者，他们在术后发生了严重的栓塞症状，由此他们认为，当减少和停止抗凝治疗后 INR 值降到 1.5 以下时，患者出现血栓的危险性明显增高 。有文献11显示，蒙古人种较欧亚人种对华法林的抗凝作用更为敏感，因此中国患者通常只需要欧洲患者 50%60%
10、的药量即可达到同样的治疗效果 。这一差异并不是由年龄 、体重 、性别 、维生素 K 的摄入 、华法林使用的临床指针及抗凝治疗的目标水平等不同造成的 。有研究12-13发现，许多患者在接受华法林治疗的同时，服用了其他一些草药制剂 。Wong等14调查显示，有 26%的香港华人患者，在服用华法林的同时服用草药制剂 。而 Heck等15的研究则显示， 1/3 的美国人在接受华法林抗凝治疗的时候，也采取了其他辅助治疗，这其中就有服用草药制剂的；服用的这些药物，增加了患者潜在的出血风险 。其中涉及到的草药有：当归 、山金车 、大茴香 、阿魏 、睡菜 、紫草苣油 、菠萝蛋白酶 、辣椒 、芹菜 、甘菊 、丁
11、香等 。因此，对于进行抗凝治疗的患者，询问其是否同时服用草药是非常必要的 。与上述报道结果不同的是， Kamien16报道了一位 37岁妇女在心脏瓣膜置换术后 13个月（伴房颤，日服华法林 7 mg， INR 值常年控制在 3.0，体重指数 31，日吸烟 1520 支）时，停止服用华法林 3 d 后拔除 1 颗磨牙，在拔牙术后 8 h 出现了严重的中风偏瘫以及表达性失语症 。由此可见，对于该类患者拔牙风险的评估，仅仅依靠INR 值是不够的，更需要对其年龄 、性别 、饮食习惯 、体重指数 、所患疾病轻重以及基因等进行充分分析，进行必要的风险分级，才能对其作出较为准确的评估 。虽然影响抗凝治疗患者
12、拔牙术后风险的因素众多，但是 INR 值在其中仍十分重要 。Wong等14的研究结果显示，以 INR 为横轴，栓塞或者出血事件的发生率为纵轴，得到的是一个 U 形曲线 。当 INR 小于某一值时，血栓的发生率直线上升，INR 大于某一值时，出血事件的发生率直线上升 。在这一临界值间操作时，风险事件的发生率较低 。由此他们分析得出， INR 在 1.82.4 时，风险事件的发生率较低 。而一旦超过临界值，风险就会飙升 。Cannegieter等17对 1 608 个荷兰人中进行了相同的试验，其得了类似的结果，但他们的INR 临界值为 2.54.9。另外，值得注意的是，获取即时 INR 值是相当重
13、要的2，这一点在很长一段时间内被人们忽略 。并且还有研究发现，许多患者就诊时自诉其 INR 值正常，但这一数据并不是即时数据，在对其进行门诊快速测试后发现，即时 INR 值常会高于自诉值 。这些潜在的风险应引起临床医生的高度重视，国外已经出现了一些便携式的测量仪，以帮助获得准确的 INR 值 。1.3 一次拔牙的数量长期服用抗凝药物的患者的拔牙风险，和一次拔牙的个数呈正比 。一般认为，一次拔牙不要超过 3 颗，并且同时拔除的最好是相邻牙齿18。2 术前准备关于术前准备，人们在长期的临床实践中得出了以下的观点：与患者沟通非常重要，询问其服用抗凝剂的具体原因，具体交代拔牙风险以及所在医疗单位能够提
14、供的相关保障措施 。患者如存在恐惧焦虑情绪，可在术前 30 min 口服地西泮10 mg。若存在心脏问题，应和心脏科医生进行必要沟通，确保对拔牙风险进行了准确评估，并且应在心脏疾患已有效控制的情况下再行手术 。对于患有牙周疾病以及口腔卫生整体较差的患者，应建议先行牙周洁治，并预防性服用抗生素 。女性患者应避开月经期 。备有必要的心电监护仪器，包括心电监测仪 、急救箱 、吸氧设备 。3 术中和术后出血风险及处理3.1 麻醉注射阶段的出血风险及处理注射针刺破血管所致的血肿常见于上牙槽后618 国 际口腔医学杂志 第 39 卷 5 期 2012 年 9 月 （下转第 623 页）神经和眶下神经阻滞麻
15、醉，特别是在刺伤静脉丛后，可发生组织内出血 、黏膜下或皮下紫红色瘀斑或血肿 。在注射前，检查针头是否有倒钩以及注射过程中的两次回抽至关重要 。如果已造成血肿，应及时局部止血 、冰敷，服用抗生素或维生素 K 等华法林拮抗药， 48 h 后再行热敷或者物理治疗 。对于这类长期服用抗凝药物的患者来说，应尽可能避免采用阻滞麻醉，如无法避免，则最好使用吸引用注射器来进行注射18。3.2 患牙拔除过程中的出血为了减少患牙在拔除过程中的出血风险，应尽量缩短手术时间，减小手术创伤 。对于复杂牙的拔除，事先应做好充分的准备，尽量使用微创拔牙器械，以减少创口和出血 。3.3 缝合及局部止血在缝合的过程中，也应注意
16、局部止血 。大多数的术后出血可通过局部压迫和缝合的方式得到有效地控制 。文献报道的止血方法有：明胶海绵局部压迫，香豆素类药物 、止血环酸 、凝血酶酸 、富血小板血浆治疗等 。Carter等12发现，正常服用华法林的患者，在其拔牙后使用 4.8%止血环酸漱口 2 d，其术后的出血症状能够得到有效地控制 。富血小板血浆运用于口腔手术止血的报道较少，但其血小板浓度高，能够促进细胞增殖 、基质合成及血管再生，具有良好地促进软组织和骨组织修复的能力，缩短创伤愈合时间，提高愈合质量19。另外，也有学者20对缝合止血有不同观点，他们提出不应将伤口缝合排除考虑在内，因为这一处理过程中不是必须的，只有当伤口较大
17、时才会进行 。若牙槽窝内存在肉芽肿和炎性物质时，应仔细搔刮并缝合，同时使用止血环酸浸润发挥其止血作用21。在缝合的过程中，尽量使用可吸收线，能够减少菌斑附着 。3.4 其他术后出血风险对于行常规拔牙术的患者来说，医生常嘱咐其在术后 24 h 内勿咬硬食和避免热刺激 。对于口服抗凝剂的患者来说，这个时间应当适当延长 。但是，具体延长到多久，国内外文献鲜有报道 。笔者建议在拔牙术后 12 h 仍有较明显出血的患者，应及时到医院就诊治疗 。4 问题和展望对于长期服用抗凝治疗患者的拔牙术的围手术期处理，除了常规拔牙术的围手术期处理外，还应注意其风险评估和控制 。而这其中的关键，是把握抗凝和凝血的平衡
18、。若患者自身状况较差，潜在的风险仍值得关注 。而减少或停止使用抗凝剂，产生血栓的概率虽然很小，但其一旦发生却是致命的，临床医生应对此进行充分的预计和重视 。目前，在 INR 值的安全范围内，同时保证局部有效止血的情况下，不停止使用抗凝药物而直接进行拔牙，已被普遍认可是安全可行的 。但此类患者也有发生栓塞的风险，因此应对其建立长时间的随访观察 。上述随机对照研究中未纳入难度较大的拔牙病例，研究者可以在后续的研究中确定一个由患者自身疾病状况和拔除牙难度双指标的风险评估分级，以取代单纯的 INR 值 。5 参考文献1 Pototski M, Amen觃bar JM. Dental managemen
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