1、鲫12结直肠上皮内瘤变的诊断意义与处理原则陈利文郁宝铭张敏傅骏费春松沈英结直肠肿瘤临床研究【摘要】 目的探讨结直肠上皮内瘤变病理诊断的临床意义和外科治疗的原则。方法 于2004年1月至2008年6月共收治术前经内镜活检、病理诊断为“上皮内瘤变”的病例共158例(共162个肿瘤)，其中诊断为低级别上皮内瘤变73例，高级别上皮内瘤变89例。行腺瘤切除术5例，根治性结肠切除手术49例，直肠低位前切除术74例，经肛门局部切除术16例，Hartmann直肠经腹切除结肠造口术2例，腹会阴切除术4例，Parks结肠肛管吻合术7例，乙结肠造口术l例。经手术切除的标本常规作病理学检查，并与该患者的术前活检作比较
2、，进行回顾性分析。结果 术后109例(673)病理证实为浸润性腺癌，在89例术前诊断为高级别上皮内瘤变的腺瘤中，80例(899)术后病理确定是腺癌；在低级别上皮内瘤变中亦有29例(397)术后确定为浸润性腺癌。在109例腺癌中2例伴有肝转移(M1)，18例则有邻近组织浸润(T4)。术后病理证实有局部淋巴结转移或见癌结节者26例(239)。结论应重视结直肠上皮内瘤变的病理诊断，高度警惕高级别上皮内瘤变。在临床和内镜中疑为恶性的病变。若不涉及保肛问题，宜首选作病变肠段切除，如术中可确诊为浸润性癌，则应作根治性切除。【关键词】结直肠肿瘤；上皮内瘤变；浸润性癌；诊治Diagnostic si|尹i矗姗
3、and management principi鹤of colorectal intraepithelial neoplasia CHEN厶一wert，YU Bao一咖，ZHANG Min，FU Jun，FEI Chunsong，SHEN YingDepartment of ColorectalSurgery，Shanghai No8 Hospital Affdimed tO正西l伊u Umvers豇y，Shanghai 200235，ChinaCorresponding author：CHEN Li-wen，Email：liwenll48tomcoTg【Abstract】 Objective
4、To discuss the significance of pathological diagnosis of colorectalintraepithelial neoplasia and its treatment principlesMethods One hundred and fi竹eight c硼withcolorectal tumors were treated between January 2004 and June 2008，among them 73 cases of tumors werediagnosed a8 low grade intraepithclial n
5、eoplasia and 89 tUITIOI曙hJIgh grade intraepithelial nplasia onbiopsyFive patients with adenoma were treated with endoscopic polypectomy49 patients with radicalcolectomy，74 patients with low anterior resection(LAR)，16 patients with local excision，2 patients withHartmann operation，4 patients with abdo
6、minal perineal resection，7 patients with Parks coloanal anastomosisand l patient with sigmoid colostomyThe postoperative pathological examination result Was compared withpreoperative biopsy examinationResults With postoperative pathological examination109 c啪s(673)were identified as infiltrative aden
7、ocarcinoma，among them 80 cages(899)had beendiagnosed鹊high g,瓢tc intraepithclial n印plasia and the other 29 eases(397)had been diagnosed船low昏划e intraepithelial neoplasia before the operationIn patients with infiltrative adenocarcinomas，2 casesdeveloped hepatic metastasis，18 were classified a8 phase 3“
8、4，and 26 c硼(239)Wellfound withlymph nodes metastasis after the operationConclusions We should pay more attention tO tumors with adiagnosis of intraepithelial neoplasia due to its hi【gh potential of malignancyWhen the lesion Was highlysuspected to be malignant，and the resection of the tumor would sav
9、e the anal sphincter，the tumor should betreated with segmental resectionIf the tunior could be confirmed a8 a infiltrating one then a curativeres，ection is the first choice【Key words】Colorectal neoplasms；Intraepithelial nplasia；Infiltrating carcinoma；Diagnosisand treatment外科DOI：103760cmajisan0529-58
10、152009，13010作者单位：200235江苏大学附属上海市第八人民医院结直肠通信作者：陈利文Email：Iiw1148tom cos当前国际癌症研究机构(IARC)提出的关于胃肠道癌前病变和癌的诊断命名原则，即诊断结直肠癌时必须见肿瘤通过黏膜肌层穿透到黏膜下层时才万方数据可诊断为浸润性癌；对未累及黏膜下层者，只能诊断为低级别或高级别“上皮内瘤变”(intraepithelialneoplasia，IN)，并废用“局部癌变”、“局灶癌”、“原位癌”、“黏膜内癌”等名称，旨在导致过度治疗，但这一规定在临床工作中又遇到一些更为值得重视的问题。本文就我院结直肠肿瘤患者术前活检和术后病理诊断的对比
11、分析，提出我们对其临床意义的认识和治疗策略的建议。资料与方法1一般资料：自2004年1月至2008年6月我院共收治经内镜活检、病理诊断为“上皮内瘤变”的病例共158例，其中男性75例，女性83例，年龄3095岁，平均629岁。肿瘤位于升结肠15例，横结肠5例，降结肠12例，乙状结肠23例，直肠107例。2手术方式：158例患者中3例是多原发肿瘤或多发性腺瘤，肿瘤总数为162个，其中55个(54例)肿瘤位于结肠，其中5例行腺瘤切除术，49例行根治性结肠切除手术；107个(104例)肿瘤位于直肠，其中经肛门行局部肿瘤切除术者16例，直肠前切除术74例，Hartmann直肠经腹切除结肠造口术2例，腹
12、会阴切除术4例，Parks结肠肛管吻合术7例，单纯乙状结肠造口术1例。结 果158例162个肿瘤中，术前诊断为低级别上皮内瘤变73例，高级别上皮内瘤变89例，术后病理结果为腺瘤伴上皮内瘤变53个，余109个(673)则证实为浸润性腺癌。其中在术前诊断为低级别上皮内瘤变的患者中有29个(397)肿瘤术后病理被诊断为浸润性癌；而术前诊断为高级别上皮内瘤变的患者中则有80个(899)肿瘤术后病理被诊断为浸润性癌，见图l、2。肿瘤分布部位见表1，在结肠肿瘤中727(4055)属浸润性癌，直肠肿瘤中645(69109)为浸润性癌。在109个腺癌中2例伴有肝转移，18例有邻近组织结构侵犯，术后病理证实26
13、例(238)有局部淋巴结转移或见癌结节，见表2。值得注意的是属12期的病例中已经有4例伴局部淋巴结转移。本组直肠肿瘤的保肛率达952(6063)，超低位直肠肿瘤的保肛率达903(2831)。表1全组肿瘤分布部位(例，)表2术后病理癌变浸润及转移情况(例)讨 论一、上皮内瘤变的病理学意义癌肿的发生和发展是一个多阶段多步骤的过程。从腺瘤至腺癌更是一个细胞由量变至质变的过程。结直肠癌与胃癌或小肠癌的区别即前者只有在侵至黏膜下层时才有转移的可能B J。这是因为结直肠的黏膜层没有淋巴管，因此从生物学和临床角度而言，仅在黏膜下层受侵时才可称为癌肿。世界卫生组织(WHO)接受这一概念和定义，并制定出相应的规
14、定，即在结直肠只有当肿瘤侵入黏膜下层时才称为浸润性癌。而在黏膜下层尚未被侵袭时不能图l腺瘤伴高级别内瘤变病理检查表现(HE x 100) 图2管状腺癌病理检查表现(HE x40)称为癌。而介于腺瘤与腺癌的中间阶段以往曾称为细胞不典型增生或异型增生，现在一律称为上皮内瘤变，并按细胞变化的程度分为两个等级：低级别上皮内瘤变与高级别上皮内瘤变。而将原来低度与中度不典型增生或异型增生归属低级别上皮内瘤变，高度不典型增生或异型增生则归属高级别上皮内瘤变。之所以称瘤变而不是瘤，原意就是强调良性与恶性细胞衍变的过万方数据程，这是个过程而非发展的终点。这一名词正确地反映了病理上经常看到肿瘤部分低级别瘤变、部分
15、呈高级别瘤变的并非一致、混杂的现象。WHO的这一建议得到了国际抗癌联盟(UICC)和美国肿瘤研究联合委员会(AJCC)的响应，在TNM分期系统中清晰地出现反映肿瘤局限在黏膜层却又尚未浸润至黏膜下层的Tis和O期癌这样的分期。这是强调从Tis至Tl或者0期至I期的肿瘤发展的过程。Tis还不是癌，却癌变倾向很大，因此从临床上来说既不能当癌治疗，又不能放松警惕任其发展。另外，是指送检标本不是癌，并未说明标本中的解剖层次和深度。如果临床医师忽视了这一点，那么一个病理提示高级别上皮内瘤变的标本极可能实际是一个浸润性癌，只是因为切片中未见到黏膜下层，故无法判断黏膜下层有无受侵。为了避免这种情况，在送检标本
16、时，外科医师或内镜医师最好在申请单上注明请病理科医师能报告标本中所见的解剖层次，对标本中不含黏膜下层和肌层组织的“上皮内瘤变”的结果并不表示可排除癌肿的可能，发生误诊的责任并不在于病理医师，而受限于取材。二、上皮内瘤变的处理对策上皮内瘤变病理诊断一旦明确，治疗则很简单。但上皮内瘤变的诊断有一定特殊性。临床医师必须清楚这是活组织检查的结果，还是整个病变标本的检查结果。因为二者取材的完整性不同，检查结果的出入极大。活组织检查组织量极少，常仅能取到浅表的部分，有时不能取到癌肿组织“J。而按照现有规定至多只能提供“上皮内瘤变”的诊断。因为病理切片中看不到黏膜下层组织，无法判断肿瘤有无浸润至黏膜下层。有
17、学者认为结直肠活检中未发现黏膜肌层最合理的解释是肿瘤已将黏膜肌层破坏【4 J。因此从本组结果中可看到总的误差率高达677(107158)，而高级别上皮内瘤变的误诊率高达899，低级别上皮内瘤变的误诊率亦达397。师英强等垆。报告83例结直肠高级别上皮内瘤变中952术后证实为腺癌。面对这么高的误诊率，要求我们首先要思考诊断能否真正反映了实际情况。因为万一发生像本组中这样的误差，那么治疗就会发生问题。临床医师须结合临床检查结果，包括肿瘤大小、占肠周径范围、肿瘤的活动度；腔内B超、CT、肿瘤标记物检测结果进行综合判断。对广基、长径I2 cm、溃疡型、活动度减少、腔内B超或CT提示肿瘤浸润已超出黏膜层
18、的病变等具有恶性肿瘤的高风险特征时，须多点反复取材活检。对于临床高度可疑而活检无法证实的病变，如位于直肠内距肛缘l cm腺瘤、绒毛状腺瘤、3个的多发性腺瘤、高级别上皮内瘤变的腺瘤、广基腺瘤已被分碎摘除以及有非腺内瘤病遗传性肠癌家族史(HNPCC)者1。总之，在处理上，首先要确定是否真的只是上皮内瘤变，还是已是浸润性癌。在高度可疑却又无法证实的情况下，我们的处理原则是“绝不过度治疗，又不治疗不足”。外科手术须较为充分，同时又不能因为看到“上皮内瘤变”的结果而放松警惕。临床医师应让患者和家属认识到不及时处理的危险性，不可因未诊断为“癌”就暂行观察，不作处理。笔者最近即收治1例于1年前体检发现直肠内
19、一腺瘤，已伴低级别上皮内瘤变，当时建议可经先内镜摘除。但患者对内镜心存恐惧，未同意处理，一年后进展成癌，遂行剖腹根治性切除。病理报告为腺癌部分黏液样变，侵占肠周径13，已属T2N1M0。参 考文 献1Hamilton SRAaltonen LAwodd Health OrganisationClassitlcation of Tumors：Pathology and Genetics of Tumours of theDigestive SystemLyon：IARC Press。2000：105119【2Morson BCThe pathogenesis of eoloreetal canc
20、erIntroductionMajor Probl Path011978，10：l133奠善兢大肠癌上海：上海科技文献出版社，1986：614虞秘耀丁华野，丁彦青，等结肠、直肠癌活检病理诊断的探讨诊断病理学杂志，2005，12：8-10【5师英强，宗祥云王哑农，等结直肠高级别上皮内瘤变的临床意义及外科治疗(附83例报告)中国癌症杂志，2004，5：406-4096Buie WD，Mael_ean ARPolyp surveillanceClin Colon RectalSIIrg，28，21：237-246(收稿日期：200812-03)(本文编辑：霍永丰)万方数据结直肠上皮内瘤变的诊断意义与
21、处理原则作者： 陈利文， 郁宝铭， 张敏， 傅骏， 费春松， 沈英， CHEN Li-wen， YU Bao-ming，ZHANG Min， FU Jun， FEI Chun-song， SHEN Ying作者单位： 江苏大学附属上海市第八人民医院结直肠外科,200235刊名： 中华外科杂志英文刊名： CHINESE JOURNAL OF SURGERY年，卷(期)： 2009,47(13)被引用次数： 1次参考文献(6条)1.Buie WD;MacLean AR Polyp surveillance 20082.师英强;宗祥云;王哑农 结直肠高级别上皮内瘤变的临床意义及外科治疗(附83例报告
22、)期刊论文-中国癌症杂志2004(05)3.虞积耀;丁华野;丁彦青 结肠、直肠癌活检病理诊断的探讨期刊论文-诊断病理学杂志 2005(12)4.莫善兢 大肠癌 19865.Morson BC The pathogenesis of colorectal cancer 19786.Hamilton SR;Aaltonen LA World Health Organisation Classification of Tumors:Pathology and Geneticsof Turnouts of the Digestive System 2000引证文献(1条)1.傅传刚.卫旭彪 结直肠肿瘤高级别上皮内瘤变临床诊断意义的相关基础与临床研究期刊论文-中华胃肠外科杂志 2011(4)本文链接：http:/
