1、（2013 年第四季度）医师“三基三严”考核试题病历书写基本规范科室姓名分数一、选择题：每题 4 分，共 20 分1、日常病程记录是指对患者住院期间诊疗过程的经常性、连续性记录。由医师书写？（ ）A、经治医师 B、实习医师 C、试用期医师 D、以上均可2、书写日常病程记录时，对病情稳定的患者，至少天记录一次病程记录。 （ ）A、1 B、2 C、3 D、53、主治医师首次查房记录应当于患者入院小时内完成。 （ ）A、24 B、48 C、36 D、724、抢救记录是指患者病情危重，采取抢救措施时作的记录。因抢救急危患者，未能及时书写病历的，有关医务人员应当在抢救结束后小时内据实补记，并加以注明。
2、（ ）A、5 B、6 C、7 D、85、死亡病例讨论记录是指在患者死亡周内，由科主任或具有副主任医师以上专业技术职务任职资格的医师主持，对死亡病例进行讨论、分析的记录。 （ ）A、1 B、2 C、3 D、4二、是非题：每题 3 分，共 36 分1、急诊病历书写就诊时间应当具体到时。 （ ）2、病历书写一律使用阿拉伯数字书写日期和时间，采取 24 小时制记录。 （ ）3、门诊病历可以使用蓝或黑色油水的圆珠笔书写。 （ ）4、入院记录现病史中对患者提供的药名、诊断和手术名称需加引号（“” ）以示区别。（ ）5、抢救记录是指患者病情危重，采取抢救措施时作的记录。因抢救急危患者，未能及时书写病历的，有
3、关医务人员应当在抢救结束后 8 小时内据实补记，并加以注明。 （ ）6、常规会诊意见记录应当由会诊医师在会诊申请发出后 48 小时内完成，急会诊时会诊医师应当在会诊申请发出后 10 分钟内到场。 （ ）7、病危（重）通知书是指因患者病情危、重时，由经治医师或值班医师向患者家属告知病情，并由患方签名的医疗文书。 （ ）8、医嘱内容及起始、停止时间应当由医师书写。需要取消时，应当使用黑色墨水标注“取消”字样并签名。 （ ）9、交（接）班记录、转科记录不可代替阶段小结。 （ ）10、手术记录是指手术者书写的反映手术一般情况、手术经过、术中发现及处理等情况的特殊记录，应当在术后 12 小时内完成。特殊
4、情况下由第一助手书写时，应有手术者签名。 （ ）11、一般情况下，医师不得下达口头医嘱。因抢救急危患者需要下达口头医嘱时，护士应当复诵一遍。抢救结束后，医师应当即刻据实补记医嘱。 （ ）12、医疗机构打印病历应当统一纸张、字体、字号及排版格式。打印字迹应清楚易认，符合病历保存期限和复印的要求。 （ ）三、填空题：每空 2 分，共 34 分1、病历书写应当、 、 、 、 、 。2、门诊手册封面内容应当包括患者、 、 、 、等项目。3、首次病程记录的内容包括、 、等。4、手术安全核查记录应有、和三方核对、确认并签字。4、简答题：每题 5 分，共 10 分1、24 小时内入出院记录的内容包括（按书写要求依次叙述）？2、死亡病例讨论记录的书写要求与格式？
