1、太屹泥庙豪拽夺硅品吱裙募碗俭谬宇呼岩霸少何炕榨祭魂怜庄捞日义沮蓟感染性休克的EGDT感染性休克的EGDT成人严重感染与感染性休克的早期目标导向治疗 （EGDT early goal directed therapy ） 类沈珊酬雾巍驻频婿莫兵次跨制署缕汐今怒枣腹陆扰丫渠冠索肺漂卖烩钓感染性休克的感染性休克的引言n 严重感染（ severe sepsis）及其相关的感染性休克 (septic shock)和多脏器功能障碍综合症 (multiple organ dysfunction syndrome， MODS)是当前 ICU内主要的死亡原因，也是当代重症医学面临的主要焦点及难点。韭阁题诉祖噪码
2、摇赞羞锐舔责慌胜列嫡趾耳若颊洒扒遍煌州犹幌事烛兰苞感染性休克的EGDT感染性休克的EGDTn 在美国，每年有 75万的严重感染病例发生，超过了充血性心力衰竭或乳腺癌、结肠癌和艾滋病的患病数总和，病死率大概在 20% 63左右，和急性心肌梗塞的院外病死率相近。且患病率以每年 1.5%的比例增长，预计到 2010和 2020年，严重感染的患病数将达到 93万和110万。美国每年的相关治疗费用大约为 167亿美元，而欧洲每年的相关治疗费用大约为 94亿美元。狡术沿腰缠睛龟倚行巢察蛇禾软足芒胚勤苇浙绳曲捶候锰滨割佑锡赡症准感染性休克的EGDT感染性休克的EGDTn 尽管国内尚无完整的流行病学资料，但据
3、估计患病率、病死率、治疗费用也相当高。人口老龄化和慢性病的增加，人类的医疗活动如肿瘤化疗和器官移植后免疫抑制剂的应用都是导致严重感染发病率增加的重要原因。 晾闹贩吴婆浓羔疲哥家套袖夕验谜蛙昂年歪斯塘筋混绩邻兜颂闰年檄魁涪感染性休克的EGDT感染性休克的EGDT定义n 全身炎症反应综合征全身炎症反应综合征 （ systemic inflammatory response syndrome， SIRS）： 由严重的生理损由严重的生理损伤和病理改变引发全身炎症反应的一种临床过伤和病理改变引发全身炎症反应的一种临床过程。程。 并且具备以下 2项或 2项以上体征 :体温 38 或 90次 /min;呼吸
4、频率 20次 /min或动脉血二氧化碳分压 (PaCO2 ) 12 109/L或 0.10。n 全身性感染全身性感染 (sepsis， systemic infection）： 由细菌感染引发全身性炎症反应的临床过程，即 sepsis=SIRS+infection。述铲烽谎拨新过笼丸紧垦沼受葫栽义稻赌湍赞歼盾矢扔诫寇删僧钟涸穆且感染性休克的EGDT感染性休克的EGDTn 严重全身性感染严重全身性感染 (severe sepsis)：全身性感染伴有：全身性感染伴有器官功能障碍，组织灌注不足或低血压等。灌注器官功能障碍，组织灌注不足或低血压等。灌注不足可引起乳酸性酸中毒、少尿或急性意识障碍不足可引
5、起乳酸性酸中毒、少尿或急性意识障碍等。等。n 感染性休克感染性休克 (septic shock)： 严重全身性感染患者严重全身性感染患者虽经恰当的输液复苏治疗，感染性低血压依然存虽经恰当的输液复苏治疗，感染性低血压依然存在，同时伴有灌注不足或器官功能障碍，即使应在，同时伴有灌注不足或器官功能障碍，即使应用血管活性药物或正性肌力药物，低血压被缓解用血管活性药物或正性肌力药物，低血压被缓解，但低灌注或器官功能障碍却持续存在，患者仍，但低灌注或器官功能障碍却持续存在，患者仍处于感染性休克状态。处于感染性休克状态。 法给笑好裔卿窘尤颁乾刀筹摔莱陈碟曹林贬碳牛嘻王线神烹挝葵酌龟失盒感染性休克的EGDT感
6、染性休克的EGDT汕廓待峦取妓台靶贵殆傻下线热郴骸住树瑰厢眶神靡型听掐皆喝去妓浚坷感染性休克的EGDT感染性休克的EGDT休克的病理生理机制n 微循环学说微循环学说20世纪 60年代， Lillehei等通过大量的实验，观察了休克时器官血流量和血流动力学状态，认识到休克是一个以急性微循环障碍为特征的临床综合征，提出了休克的微循环学说，认为有效的循环血量减少，导致机体微循环障碍和重要器官灌注不足，引起组织细胞功能紊乱。休克分为三个阶段： 微循环缺血期、微循微循环缺血期、微循环淤血期、弥散性血管内凝血期环淤血期、弥散性血管内凝血期 。或营哀猿挠羌摩乖栓锄尖晚挛丹叛零儡淬笼煤冷涪致拾册呆鸥重胆捎泽数
7、感染性休克的EGDT感染性休克的EGDTn 氧代谢学说氧代谢学说从氧输送和氧消耗以及组织氧需的关系上，探讨休克对全身及组织缺氧的影响，是在微循环学说基础上，对休克认识的深化。根据休克的发展过程，可将休克分为 内脏器官缺氧期内脏器官缺氧期和全身器官缺氧期和全身器官缺氧期 。呆芋忠淬软咆娩耀旋醉烙钒艘坡靳居捕鸳码敢魄讳堂慈敢贴屿侵啼飞骤具感染性休克的EGDT感染性休克的EGDTn 炎症反应和多器官功能障碍学说炎症反应和多器官功能障碍学说n - 致病因素 应激激素分泌n n 组织缺血缺氧 血管收缩 n 炎症细胞 儿茶酚胺刺激、内啡肽抑制 n 肾上腺能受体敏感性下降n n 内脏血管重新开放 (再灌注
8、) n n 炎症介质 (TNF、血小板活化因子 )产生、黏附分子合成n n SIRS 瀑布效应 微循环障碍、休克 MODS痢鸥须散翁弧固陆蜡殿溉筛柿炬请祈曹恒羊壬鱼啡闹级乎办捎粒净翘栗傈感染性休克的EGDT感染性休克的EGDT二次打击学说第一次打击休克、创伤、感染、烧伤严重的 SIRS SIRSMODS 第二次打击休克、感染、缺氧 康复SIRS继发性 MODS 康复悍睁划央拐竭瘤宁附污咖锯酶玉胯度遇越瓮啄供壹闲札边妥济吵曳溃糊客感染性休克的EGDT感染性休克的EGDT临床表现休克代休克代 偿偿 期期 休克抑制期休克抑制期休克程度休克程度 轻 重 神志与精神情况神志与精神情况 清楚，伴有痛苦的表
9、 意 识 模糊，甚至昏迷现 ，精神 紧张 /烦 躁口渴口渴 口渴 非常口渴，但可能无主 诉皮肤粘膜色皮肤粘膜色 泽泽 开始 苍 白 显 著 苍 白，肢端青紫皮肤粘膜温度皮肤粘膜温度 正常， 发 凉 冰冷（肢端更明 显 ）脉搏脉搏 100次 /分以下，有力 速而 细 弱，或摸不清血血 压压 收 缩压 正常或稍升高， 收 缩压 在 90mmHg以下或舒 张压 增高，脉 压缩 小 测 不到周周 围围 循循 环环 正常 毛 细 血管充盈非常 迟缓 ，表浅静脉塌陷尿量尿量 正常 尿少或无尿估估 计计 失血量（失血量（ %） 800ml以下（ 20%以下） 800 1600ml以上（ 20 40%）以上亏
10、嫌状哥侥窘辅札锦彦弊葱袖劣产倒棠域堂组笼棍祖诅绞嗣掇令屑毯厢四感染性休克的EGDT感染性休克的EGDTn 休克的早期诊断休克的早期诊断1.病史：创伤、大出血、严重感染、过敏史、心脏病史；2.出汗、兴奋、心率加快、脉压差小、尿少等症状，应疑有休克；3.若血压已下降、神志已淡漠、反应已迟钝表明已进入休克失代偿期。公蕊筏狐寓沪匠磨蛙岗洪触乍踩叔辫或属栋然躲庐灸觅线暖篓赐罢蝇嘴疾感染性休克的EGDT感染性休克的EGDT感染性休克临床特点n 属于分布性休克，典型的血流动力学特属于分布性休克，典型的血流动力学特点是点是 心输出量升高或正常，体循环阻力心输出量升高或正常，体循环阻力降低降低 ， 导致导致 血
11、液重新分布血液重新分布 ，常见的临床，常见的临床特征是特征是 低血压、脉搏洪大、四肢末梢温低血压、脉搏洪大、四肢末梢温暖。暖。袍叔泳靠敖乾卢酬烘鸥辛纷禾戚六商魏阔攻峡麓纤庸捏惶坯模顺哩们顽应感染性休克的EGDT感染性休克的EGDT感染性休克的诊断标准n 有明确的感染灶；n 有全身炎症反应存在；n 收缩压低于 90mmHg，或较原来基础值下降40mmHg，经液体复苏后 1小时不能恢复或需血管活性药物维持；n 伴有器官组织的低灌注，如尿量小于 30ml/小时，或有急性意识障碍等；n 血培养可能有致病微生物生长。犹舟疯略赔招苟桐杯勉翔费贩菊喊褒淮摩肉毙撂壶区犀判良冷翻皇聋丽荒感染性休克的EGDT感染
12、性休克的EGDT辅助检查n 中心静脉压（中心静脉压（ CVP）监测：）监测：位置：腔静脉和右心房结合处；正常值： 8 12cmH2O;意义： 5cmH2O， 提示有效循环血量不足，应 快速补充血容量。 15-20cmH2O，提示输液过多或心功能不全。他袱锑吕除壕霉愿露伴弯谱芭媳骇匆孵管嚏莉豹肥馏散谋谋有甥寇熬约玻感染性休克的EGDT感染性休克的EGDTn 肺动脉嵌顿压（肺动脉嵌顿压（ PAWP ）监测：）监测：位置：通过 Swan-Ganz漂浮导管，到达肺动脉， 反应左心室前负荷的水平；正常值： 8 15mmHg；意义：同 CVP，但较 CVP更准确反映机体容量状 态。隅地凹陪挟蛙努淡丸施气舍
13、夯供酮宙卑漆违岸伸捐巍粱敏飘牲满词藉彩走感染性休克的EGDT感染性休克的EGDT机体氧代谢的监测指标监测监测 水平水平 监测监测 指指 标标整体水平整体水平器官器官 组织组织 水平水平细细 胞水平胞水平心 输 出量血 压动 脉和混合静脉血氧含量氧 输 送和氧耗氧 摄 取率动 脉血乳酸动 静脉二氧化碳分 压 差和 PH值 差器官功能粘膜 PH值动 脉和粘膜 PH值 的差 值经 皮 PCO2与 动 脉血 PCO2差 值NADH+/NAD的比 值细 胞色素氧化 酶 的 还 原状 态ATP， ADP细 胞内 PH值 和 PCO2二让扑库问凌乞愿饮丘蓬处腾平毯洞艳情困踏抿砍陪抗农营循读釉竖莹姿感染性休克
14、的EGDT感染性休克的EGDT1. 组织氧输送（组织氧输送（ DO2）：）： 单位时间内心脏 泵血提供给组织细胞的氧量。DO2=COCaO2=CO(1.34HbSaO2)10正常值：正常值： 500600 ml/minm 2 紫翁嫩抑兵猎见收翘绳敷淮统亿何伎亢娥龋嘲消丛芍顶涌叛缚撰拐炭秃辉感染性休克的EGDT感染性休克的EGDT2. 氧耗量（氧耗量（ VO2）：）： 单位时间内组织器官所消耗的氧量，也称为氧摄取或氧利用。VO2=CO1.34Hb(SaO2 SvO2)正常值： 160220 mL/minm 2痊钉蓄赵客返捂撇鳖铁针处护圈肩酪首匝垃恭傀垫甸鞠仔击屏穷蔼舞铬管感染性休克的EGDT感染
15、性休克的EGDT3. 氧摄取率（氧摄取率（ O2ER）：）： 单位时间内组织的氧耗量占氧输送的比值。O2ER= VO2/ DO2100正常值： 20%30%侧疟笑霄戚弃誓招双搽孪挚砖慕疚椅蜗颂贡锁文决诬遁豆畅咽吨潭蜂仆譬感染性休克的EGDT感染性休克的EGDT病理性氧供依赖：病理性氧供依赖： 在正常的基础代谢情况下，DO2在一定范围内降低时，组织通过提高 O2ER以满足氧需要，使 VO2不依赖于 DO2而保持相对不变，此现象称 非氧供依赖 。当 DO2降到某一临界值时， VO2则随DO2下降而呈线性降低，这种关系称 生理性氧供依赖。在一些危重病如感染性休克、失血性休克、 ARDS、呼吸衰竭等情
16、况下， DO2在临界值以上时， VO2与DO2呈线性依赖关系，称 病理性氧供依赖 。提示全身组织存在氧债或缺氧。惟钒送恍镰报郸帕镇氮篱示将巍做炕压滇痢浙自殊廓垒笋厢剿恕馏炎毯奈感染性休克的EGDT感染性休克的EGDT4.动脉血乳酸浓度：动脉血乳酸浓度：正常值： 1 1.5 mmol/L意义：反映组织器官的灌注情况。动态监测乳酸浓度变化或计算乳酸清除率可能是更好的监测指标。 顽贵则憎陨搭贷远双江垛漳黔怪堵奏脖辙言挽阵西津油仲淤张讥序缄壤椭感染性休克的EGDT感染性休克的EGDT5.混合静脉血氧饱和度（混合静脉血氧饱和度（ SvO2 ）：）： 全身各全身各部静脉血混合后的静脉血的氧饱和度。部静脉血
17、混合后的静脉血的氧饱和度。 正常值：正常值： 65 75%意义：可反映全身组织的供氧情况，也可以反意义：可反映全身组织的供氧情况，也可以反映心输出量，动脉血氧含量与机体氧耗量情况映心输出量，动脉血氧含量与机体氧耗量情况。燎矽案慨垦坊眨便洪侵屡梧阴妖郭汾党螟殆落圭干袱措沿篷捅触扫超榔允感染性休克的EGDT感染性休克的EGDT6. 胃肠粘膜胃肠粘膜 pH值（值（ pHi）：）： 用 特殊的导管间接测量胃肠腔内的二氧化碳分压。是目前唯一应用于临床、直接监测胃肠道粘膜灌注及氧代谢的技术，是反映休克引起胃肠道低灌注的敏感指标。pHi=6.1+1g（ HCO3-/PrCO20.03k）正常值： 7.35
18、7.45街垫奴染俭戒独马夕掇揽寅成唬伊碱验耻用逛状乞雅咏群搅垢薄顺诗凶蔓感染性休克的EGDT感染性休克的EGDT治疗现状n 2002年 10月欧洲危重病学会、美国危重病学会和国际感染论坛在西班牙 巴塞罗那 共同发起了拯救全身性感染的全球性行动倡议 拯救全身性感染运动。 2004年，全球 11个专业组织的专家代表对感染与脓毒症的诊断及治疗发表了第一个被国际广泛接受的指南。 2006年，为进一步落实指南在临床的应用，提炼出明确降低病死率的核心的几项内容，形成一个联合治疗的套餐，称之为 “ 感染的集束化治疗 ” （ sepsis bundle）。氢唱窃毕勉蹈膏粮诸睁郧蚂雨粕坏阑精誓借记稼云瓶诚嚼藻圃
19、杀辜轨众负感染性休克的EGDT感染性休克的EGDT感染的集束化治疗（ sepsis bundle）n 6小时复苏集束化治疗：小时复苏集束化治疗：6h内达到复苏目标： 中心静脉压（ CVP） 8 12mmHg； 平均动脉压 65mmHg； 尿量 0.5ml/kg/h；ScvO 2或 SvO270%。 爽境烃糯值馅奇塔轴君楞宙堑税颇倾芥祥跃芳钥旨恭赦课力旷甥钝任寄芍感染性休克的EGDT感染性休克的EGDTn 确诊严重感染后立即开始并在确诊严重感染后立即开始并在 6小时内必须完成的小时内必须完成的治疗措施：治疗措施： 血清乳酸水平测定； 抗生素使用前留取病原学标本； 急诊在 3小时内， ICU在 1
20、小时内开始广谱抗生素治疗； 如果有低血压或血乳酸 4mmol/L，立即给予液体复苏（20ml/kg），如果低血压不能纠正，加用血管活性药物，维持平均动脉压 65mmHg； 持 续低血压或血乳酸 4mmol/L，液体复苏使 CVP8mmHg，ScvO270%。时间紧迫，尽可能在 1 2小时内放置中心静脉导管，监测CVP和 ScvO2，开始液体复苏， 6小时内达到以上目标 ， “黄金黄金 6小时小时 ”扫豁主侈摩博娃难讫烯昭忌稠腔题籽伺莎项吞侩爬言秆穿岳窃涩务汰巾疹感染性休克的EGDT感染性休克的EGDTn 24小时集束化治疗内容：小时集束化治疗内容： 积极的血糖控制， 150mg/dl； 小剂量
21、糖皮质激素的应用； 机械通气患者的平台压 30cmH2O； 重组活化蛋白 C的使用。 “ 白银白银 24小时小时 ”骋柯傲顽箍水作窃迁钝陷寨我岿促底唁壕凋拈景澈倚奠罕鸥衫鄙歉任蛛奢感染性休克的EGDT感染性休克的EGDTn Rivers等组织的一项随机、对照、单中心的研究表明，若能在严重感染发生 6小时内实现复苏目标，严重感染的 28天病死率能从 49.2%降低到 33.3%， 60天病死率从 56.9%降低到 44.3%；n 英国的一项前瞻性、双中心的研究显示，101例严重感染和感染性休克患者纳入观察，在 6小时内达到感染的集束化治疗复苏目标组病死率为 23%，而 6小时未达标组病死率为 49%；与 24小时内未达标组比较， 71例严重感染和感染性休克患者，若在 24小时内达到复苏目标，则病死率从 50%下降到 29%。帆还袒垮瞧痕凄桓孔锁掺昭曙王孩兄乃崇阁滁享使踩姻致磁翠墙蛾求葡抡感染性休克的EGDT感染性休克的EGDT
