1、卫生部办公厅关于印发乳腺良性肿瘤等普通外科 21 个病种临床路径的通知卫办医政发2011 88 号各省、自治区、直辖市卫生厅局，新疆生产建设兵团卫生局：为贯彻落实医药卫生体制五项重点改革 2011 年度主要工作安排（国办发 20118 号）中有关要求，根据 临床路径管理试点工作的整体部署，我部组织有关专家研究制定了乳腺良性肿瘤、原发性甲状腺机能亢进症、甲状腺良性肿瘤、甲状腺癌、胆囊结石合并急性胆囊炎、慢性胆囊炎、胆管结石（无胆管炎或胆囊炎）、胆管结石合并胆管炎、原发性肝细胞癌、肝门胆管癌、细菌性肝脓肿、胃癌、脾破裂、胰腺癌、胰腺假性囊肿、肠梗阻、小肠间质瘤、克罗恩病、肠外瘘、肛裂、肛周脓肿等普
2、通外科 21 个病种的临床路径。现印发给你们，请各省级卫生行政部门结合当地医疗工作实际，依照我部印发的临床路径文件，指导各试点医院制订具体实施的临床路径，并及时总结试点工作经验，将有关情况报我部医政司。2卫办医政发201188 号文件附件乳腺良性肿瘤临床路径（2011 年版）一、乳腺良性肿瘤临床路径标准住院流程（一）适用对象。第一诊断为乳腺良性肿瘤（ICD-10：D24）行乳腺肿瘤切除术或病变导管切除术（ICD-9-CM-3：85.21）。（二）诊断依据。根据临床诊疗指南-外科学分册（中华医学会编著，人民卫生出版社，2006 年 12 月，第 1 版），本组疾病包括乳房纤维腺瘤、乳管内乳头状瘤
3、等。1.症状：乳房肿物，乳头溢液或溢血。 2.体征：乳房单发或多发肿物，质地中等，表面光滑，有活动度；边界清楚，可呈分叶状；挤压乳晕周围，病变乳管可出现溢液。3.影像学检查：B 超和钼靶检查。4.病理检查：乳头溢液细胞学检查未见肿瘤细胞。（三）治疗方案的选择。根据临床技术操作规范-普通外科分册（中华医学会编3著，人民军医出版社，2007 年 1 月，第 1 版）。1.乳房肿物切除术：体检可扪及的乳房肿物。2.乳腺病变导管切除术：适合乳管内乳头状瘤。（四）标准住院日为 3-5 天。（五）进入路径标准。1.第一诊断必须符合 ICD-10：D24 乳腺良性肿瘤疾病编码。2.当患者合并其他疾病，但住院
4、期间不需要特殊处理也不影响第一诊断的临床路径流程实施时，可以进入路径。（六）术前准备 1-2 天。1.必需的检查项目：（1）血常规、尿常规；（2）肝功能、肾功能、电解质、凝血功能、感染性疾病筛查（乙肝、丙肝、艾滋病、梅毒等）；（3）心电图、胸部 X 线检查；（4）乳腺彩超及术前定位。2.根据患者病情可选择：（1）钼靶检查；（2）乳头溢液时行乳管镜检查；（3）肺功能、超声心动图等。（七）预防性抗菌药物选择与使用时机。按照抗菌药物临床应用指导原则（卫医发2004 285 号）4执行。通常不需预防用抗菌药物。（八）手术日为入院 2-3 天。1.麻醉方式：局麻（必要时区域阻滞麻醉或全身麻醉）。2.手术
5、方式：乳腺肿物切除术或病变导管切除术。3.术中用药：麻醉常规用药。4.手术内固定物：无。5.输血：根据术前血红蛋白状况及术中出血情况而定。6.病理: 术后标本送病理学检查（视术中情况行术中冰冻病理检查）。（九）术后住院恢复 1 天。1.必须复查的检查项目：血常规。2.术后用药：抗菌药物：按照抗菌药物临床应用指导原则（卫医发2004285 号）执行。通常不需 预防用抗菌 药物。3.严密观察有无出血等并发症，并作相应处理。（十）出院标准。1.伤口愈合好：无积血，无感染征象。 2.没有需要住院处理的并发症和/或合并症。（十一）变异及原因分析。1.有影响手术的合并症，需要进行相关的诊断和治疗。2. 病
6、理报告为恶性病变，需要按照乳腺癌进入相应路径治疗。5二、乳腺良性肿瘤临床路径表单适用对象：第一诊断为乳腺良性肿瘤（ICD-10：D24） 行乳腺肿物切除术或病变导管切除术（ICD-9-CM-3：85.21）患者姓名： 性别： 年龄： 门诊号： 住院号： 住院日期： 年 月 日 出院日期： 年 月 日 标准住院日： 5 天日期 住院第 1 天 住院第 2 天（手术准备日）主要诊疗工作 询问病史及体格检查 完成住院病历和首次病程记录 开检查检验单 上级医师查房 初步确定诊治方案和特殊检查项目 手术医嘱 上级医师查房 完成术前准备与术前评估 根据检查检验结果，行术前讨论，确定手术方案 完成必要的相关
7、科室会诊 住院医师完成上级医师查房记录、术前小结 完成术前总结（拟行手术方式、手术关键步骤、术中注意事项等） 签署手术知情同意书（含标本处置） 、自费用品协议书、输血同意书、麻醉同意书或授权委托书 向患者及家属交待病情、手术安排及围手术期注意事项重点医嘱长期医嘱： 外科二或三级护理常规 饮食：根据患者情况而定 患者既往基础用药临时医嘱： 血常规+血型、尿常规 凝血功能、血电解质、肝肾功能、感染性疾病筛查 心电图、胸部 X 线检查 乳腺彩超、钼靶摄片 必要时行血气分析、肺功能、超声心动图长期医嘱： 外科护理常规 二或三级护理 饮食 患者既往基础用药临时医嘱： 术前医嘱： 常规准备明日在/局麻/区
8、域阻滞麻醉/全麻下行 乳腺肿物切除术/病变导管切除术 术前禁食水 药敏试验 备皮术前禁食 4-6 小时，禁饮 2-4 小时 麻醉前用药（术前 30min）主要护理工作 入院介绍 入院评估 静脉抽血 健康教育 饮食指导 病人相关检查配合的指导 执行入院后医嘱 心理支持 健康教育 饮食：术前禁食、禁饮 术前沐浴、更衣，取下活动假牙、饰物 告知患者及家属手术流程及注意事项 手术备皮、药敏试验 术前手术物品准备 促进睡眠（环境、药物） 心理支持病情变异记录 无 有，原因：1.2. 无 有，原因：1.2.护士签名医师签名6住院第 3 天（手术日）日期术前与术中 术后住院第 4 天（术后第 1 日）住院第
9、 5 天（术后第 2 日，出院日）主要诊疗工作 送病人入手术室 麻醉准备，监测生命体征 施行手术 解剖标本，送病理检查 麻醉医师完成麻醉记录 完成术后首次病程记录 完成手术记录 向患者及家属说明手术情况 上级医师查房 住院医师完成常规病程记录 必要时进行相关特殊检查 上级医师查房 明确是否符合出院标准 完成出院记录、病案首页、出院证明书等 通知出入院处 通知患者及家属 向患者告知出院后注意事项，如康复计划、返院复诊、后续治疗，及相关并发症的处理等 出院小结、诊断证明书及出院须知交予患者重点医嘱长期医嘱： 禁食水临时医嘱： 术前 0.5 小时使用抗菌药物 液体治疗 相应治疗（视情况）长期医嘱：
10、按相应麻醉术后护理 饮食（禁食水 6 小时，全麻后） 心电监测 6 小时（全麻后）临时医嘱： 酌情镇痛 观察术后病情变化 观察创口出血及引流情况 给予术后饮食指导 指导并协助术后活动长期医嘱： 二或三级护理（视情况）临时医嘱：临时医嘱： 切口换药（酌情）出院医嘱： 出院后相关用药 伤口门诊拆线主要护理工作 健康教育 术前更衣 饮食指导：禁饮、禁食 指导术前注射麻醉用药后注意事项 安排陪送病人入手术室 心理支持 术后活动：按相应麻醉采取体位，指导并协助术后活动 全麻后禁食、禁饮6 小时 密切观察患者情况 疼痛护理 生活护理 术后饮食指导 心理支持（病人及家属） 体位与活动：自主体位 观察患者情况
11、 协助生活护理 心理支持（病人及家属） 康复指导（运动指导、功能锻炼） 出院指导 办理出院手续 复诊时间 作息、饮食、活动 服药指导 日常保健 清洁卫生 疾病知识病情变异记录 无 有，原因：1.2. 无 有，原因：1.2. 无 有，原因：1.2. 无 有，原因：1.2.护士签名7医师签名原发性甲状腺机能亢进症临床路径（2011 年版）一、原发性甲状腺机能亢进症临床路径标准住院流程（一）适用对象。第一诊断为原发性甲状腺机能亢进症（ICD -10：E05.0）行甲状腺次全切除手术(ICD-9-CM-3:06.3902)。（二）诊断依据。根据中国甲状腺疾病诊治指南（中华医学会内分泌学分会编著，200
12、8 年第 1 版）、 甲状腺外科（人民卫生出版社，2005 年第 1 版）及全国高等学校教材外科学（人民卫生出版社，2008 年第 7 版）。1.临床甲亢症状和体征。2.甲状腺弥漫性肿大（触诊和 B 超证实）。3.血清 TSH 浓度降低，甲状腺激素 浓度升高。4.眼球突出和其他浸润性眼征。5.胫前粘液性水肿。6.甲状腺 TSH 受体抗体（ TRAb 或 TSAb）阳性。以上标准中，1、2、3 项为诊断必备条件，4、5、6 项为诊断辅助条件。8（三）选择治疗方案的依据。根据中国甲状腺疾病诊治指南（中华医学会内分泌学分会编著，2008 年第 1 版）、 甲状腺外科（人民卫生出版社，2005 年第
13、1 版）及全国高等学校教材外科学（人民卫生出版社，2008 年第 7 版）。甲状腺次全切除手术适用于：1.甲亢长期药物治疗无效或效果不佳的；2.甲亢甲状腺药物或 131 碘放射性核素治疗后复发； 3.甲状腺较大对周围脏器有压迫或胸骨后甲状腺肿；4.疑似与甲状腺癌并存者；5.妊娠期甲亢药物控制不佳者，可以在妊娠中期（13-24周）进行手术。（四）标准住院日为 5-8 天。（五）进入路径标准。1.第一诊断必须符合 ICD-10 E05.0 原发性甲状腺机能亢进症疾病编码。2.有手术指征患者；3.患者的甲亢病情稳定，术前准备有两种方法，可在门诊完成：（1）术前应用抗甲状腺药物基本控制甲亢症状后，改服
14、2 周碘剂，再进行手术；（2）对症状较轻的患者开始即用碘剂，2-3 周后甲亢症状9得到基本控制，可进行手术；4.当患者合并其他疾病，但住院期间不需要特殊处理也不影响第一诊断的临床路径流程实施时，可以进入路径。（六）术前准备 1-2 天。1.必需的检查项目：（1）血常规、尿常规、便常规+潜血；（2）肝肾功能、电解质、凝血功能、感染性疾病筛查（乙肝、丙肝、艾滋病、梅毒等）；（3）心电图、胸部 X 线检查；（4）甲状腺功能检查、抗甲状腺抗体、甲状腺球蛋白；（5）请耳鼻喉科会诊了解声带情况。2.根据患者病情可选择：（1）气管正侧位；（2）肺功能、超声心动图检查和血气分析等；（3）甲状腺同位素扫描、甲状
15、腺 B 超。（七）预防性抗菌药物选择与使用时机。按照抗菌药物临床应用指导原则（卫医发2004 285 号）执行。通常不需预防用抗菌药物。（八）手术日为入院第 3-4 天。1.麻醉方式：气管内插管全身麻醉、局麻或颈丛麻醉。2.手术方式：甲状腺次全切除术。3.术中用药：麻醉常规用药。104.输血：根据术前血红蛋白状况及术中出血情况而定。 5.病理学检查：术中行冰冻病理学检查，术后行石蜡切片病理学检查。（九）术后住院恢复 2-5 天。1.生命体征监测，严密观察有无出血及甲状腺危象等并发症发生。2.视具体情况尽早拔除尿管、引流管。3.指导患者术后饮食。4.实验室检查：必要时复查血常规、血生化、甲状腺功
16、能等。（十）出院标准。1.无切口感染、引流管拔除。2.生命体征平稳，可自由活动。3.饮食恢复，无需静脉补液。4.无需要住院处理的其它并发症或合并症。（十一）变异及原因分析。1.术前检查提示甲亢症状未能有效控制，则暂缓手术。2.术中冰冻提示甲状腺炎或甲状腺癌等，转入相应路径。3.合并胸骨后巨大甲状腺肿有可能需要开胸手术。4.术后出现并发症需要进行相关的诊断和治疗。11二、原发性甲状腺机能亢进症临床路径适用对象：第一诊断为原发性甲状腺机能亢进症（ICD-10：E05.0）行甲状腺次全切术(ICD-9-CM-3:06.3902)患者姓名： 性别： 年龄： 门诊号： 住院号： 住院日期： 年 月 日
17、出院日期： 年 月 日 标准住院日：5-8 天 日期 住院第 1 天 住院第 2-3 天（手术前 1 天）主要诊疗工作 询问病史及体格检查 完成住院病历和首次病程记录 开具检查检验单 上级医师查房与术前评估 初步确定诊治方案和特殊检查项目 上级医师查房 完成术前准备与术前评估 根据检查检验结果进行术前讨论，确定治疗方案 如考虑有恶性转入相应临床路径 完成必要的相关科室会诊 术前 1 天申请手术及开手术医嘱 完成上级医师查房记录、术前讨论、术前小结等 完成术前总结、手术方式、手术关键步骤、术中注意事项等 向患者及家属交代病情及手术安排，围手术期注意事项 签署手术知情同意书、自费用品协议书、输血同
18、意书、麻醉同意书或签授权委托书重点医嘱长期医嘱： 外科二级护理常规 饮食(依据患者情况定）临时医嘱： 血常规+血型、尿常规、便常规+潜血 凝血功能、生电解质、肝肾功能、感染性疾病筛查、甲状腺功能、抗甲状腺抗体、甲状腺球蛋白 心电图、胸部 X 线检查 甲状腺 B 超，气管正侧位、肺功能、超声心动图（视患者情况而定） 耳鼻喉科会诊 其他：根据患者其他基础疾病情况而定长期医嘱： 患者既往基础用药临时医嘱： 会诊单 术前医嘱： 1)常规准备明日在气管内全麻下行甲状腺次全切除术 2)备皮 3)术前禁食 6 小时、禁饮 2 小时 4)麻醉用药 术中特殊用药带药 带影像学资料入手术室 预约 ICU（视情况而
19、定）主要护理工作 入院介绍 入院评估 健康教育 活动指导 饮食指导 患者相关检查配合的指导 心理支持 静脉抽血 健康教育 饮食指导 疾病知识指导 术前指导 促进睡眠（环境、药物） 心理支持病情变异记录 无 有，原因：1.2. 无 有，原因：1.2.12护士签名医师签名住院第 3-4 天（手术日）日期术前与术中 术后主要诊疗工作 陪送患者入手术室 麻醉准备，监测生命体征 施行手术 保持各引流管通畅 术中行冰冻病理学检查，术终行常规病理学检查 麻醉医师完成麻醉记录 完成术后首次病程记录 完成手术记录 向患者及家属说明手术情况重点医嘱长期医嘱： 甲亢常规护理 禁食临时医嘱： 术中冰冻检查长期医嘱：
20、甲状腺次全切除术后常规护理 一级护理 禁食 颈部切口引流接负压袋吸引并记量 尿管接尿袋（视手术时间而定）临时医嘱： 吸氧 床边备气管切开包 血常规及生化检查（必要时）主要护理工作 健康教育 饮食：术前禁食禁饮 术前沐浴、更衣，取下假牙、饰物 告知患者及家属术前流程及注意事项 指导术前注射用药后注意事项 术前手术物品准备 陪送患者入手术室 术中根据患者病情决定留置尿管 床边放置气管切开包 心理支持（患者及家属） 体位与活动：平卧，去枕 6 小时，协助改变体位（半坐卧位） ，指导颈部活动 按医嘱吸氧、禁食、禁饮 密切观察患者情况 疼痛护理 留置管道护理及指导 心理支持（患者及家属）病情变异记录 无
21、 有，原因：1.2.护士签名医师13签名日期 住院第 4-6 天（术后第 1-2 天） 住院第 5-8 天（出院日）主要诊疗工作 上级医师查房 观察病情变化，包括颈部、耳前叩击征及声音情况等 观察引流量和性状，视引流情况拔除颈部引流管及尿管 检查手术切口，更换敷料 分析实验室检验结果 维持水电解质平衡 住院医师完成常规病程记录 上级医师查房 观察病情变化，包括颈部、耳前叩击征及声音情况等 观察引流量和颜色 住院医师完成常规病程记录 必要时予相关特殊检查 明确是否符合出院标准 完成出院记录、病案首页、出院证明书等 通知出入院处 通知患者及家属 向患者告知出院后注意事项，如康复计划、返院复诊、后续
22、治疗及相关并发症的处理等 出院小结、诊断证明书及出院须知交予患者重点医嘱长期医嘱：（参见昨天医嘱） 甲状腺手术后常规护理 一级护理 半流 拔除颈部引流管接袋并记量 化痰药 患者既往基础用药临时医嘱： 适当补充葡萄糖液和盐水液体支持 切口换药并拔除引流 拔除尿管长期医嘱：（参见左列） 二或三级护理（视情况） 患者既往基础用药临时医嘱： 补充进食不足的液体支持 并发症处理（必要时） 预约切口拆线出院医嘱： 出院带药主要护理工作 体位：指导患者下床活动及颈部活动 观察患者病情变化 指导饮食 遵医嘱拔除尿管 疼痛护理 生活护理（一级护理） 心理支持 体位与活动：自主体位，指导颈部活动 指导饮食 协助或
23、指导生活护理 出院指导 办理出院手续 复诊时间 作息、饮食、活动 服药指导 清洁卫生 疾病知识病情变异记录 无 有，原因：1.2. 无 有，原因：1.2.14护士签名医师签名甲状腺良性肿瘤临床路径（2011 年版）一、甲状腺良性肿瘤临床路径标准住院流程（一）适用对象。第一诊断为甲状腺良性肿瘤（ICD-10：D34）行甲状腺部分切除、甲状腺次全切除或甲状腺近全切除术（ICD-9-CM-3：06.2/06.39）。（二）诊断依据。根据临床诊疗指南-普通外科分册（中华医学会编著，人民卫生出版社，第 1 版）、 甲状腺外科（人民卫生出版社，第 1 版）及全国高等学校教材外科学（人民卫生出版社，第7 版
24、）。1.发现颈前区肿物，无或伴有甲亢临床表现。2.体检提示颈前区肿块，随吞咽而上下活动。3.颈部 B 超提示甲状腺良性肿瘤。4.甲状腺功能正常或有甲亢表现。（三）选择治疗方案的依据。根据临床诊疗指南-普通外科分册（中华医学会编著，15人民卫生出版社，第 1 版）、 甲状腺外科（人民卫生出版社，第 1 版）及全国高等学校教材外科学（人民卫生出版社，第7 版）。手术方式选择应保证甲状腺肿物连同周边少量正常组织一并切除（视术中情况可选择甲状腺部分切除、甲状腺次全切除或甲状腺近全切除术），术中应行标本冰冻检查以除外恶变。（四）临床路径标准住院日为 6-9 天。（五）进入路径标准。1.第一诊断必须符合
25、ICD-10：D34 甲状腺良性肿瘤疾病编码。2.当患者合并其他疾病，但住院期间不需要特殊处理也不影响第一诊断的临床路径流程实施时，可以进入路径。（六）术前准备 1-2 天。1.必需的检查项目：（1）血常规、尿常规、便常规+潜血；（2）肝功能、肾功能、电解质、凝血功能、感染性疾病筛查（乙肝、丙肝、艾滋病、梅毒等）；（3）心电图、胸部 X 线检查；（4）甲状腺功能检查、抗甲状腺抗体、甲状腺球蛋白、血清降钙素，甲状腺及颈部淋巴结 B 超；（5）请耳鼻喉科会诊了解声带情况。162.根据患者病情可选择：（1）气管正侧位；（2）肺功能、超声心动图检查和血气分析等；（3）甲状腺同位素扫描。（七）预防性抗菌
26、药物选择与使用时机。按照抗菌药物临床应用指导原则（卫医发2004 285 号）执行。通常不需预防用抗菌药物。（八）手术日为入院第 3-4 天。1.麻醉方式：气管内插管全身麻醉、局麻或颈丛麻醉。2.手术方式：根据甲状腺肿物大小及其部位、性质选择甲状腺部分切除、甲状腺次全切除或甲状腺近全切除术。3.术中用药：麻醉常规用药。4.输血：根据术前血红蛋白状况及术中出血情况而定。 5.病理学检查：术中行冰冻病理学检查，术后行石蜡切片病理学检查。（九）术后住院恢复 2-5 天。1.生命体征监测，严密观察有无出血等并发症发生。2.根据病情，按照国家基本药物目录选择使用喷喉、止血药、补液等治疗，时间 1-2 天
27、（视具体情况而定）。3.根据病情，尽早拔除尿管、引流管。4.实验室检查：必要时复查血常规、血生化等。（十）出院标准。171.无切口感染、引流管拔除。2.生命体征平稳，可自由活动。3.饮食恢复，无需静脉补液。4.无需要住院处理的其它并发症或合并症。（十一）变异及原因分析。1.术中冰冻提示甲状腺炎或甲状腺癌等转入相应路径。2.胸骨后巨大甲状腺肿有可能需要开胸手术。3.合并甲状腺功能亢进症的甲状腺良性肿瘤转入相应路径。4.术后出现并发症需要进行相关的诊断和治疗。18二、甲状腺良性肿瘤临床路径表单适用对象：第一诊断为甲状腺良性肿瘤（ICD-10：D34）行甲状腺部分切除、甲状腺次全切除或甲状腺近全切除
28、术（ICD-9-CM-3：06.2/06.39）患者姓名： 性别： 年龄： 门诊号： 住院号： 住院日期： 年 月 日 出院日期： 年 月 日 标准住院日：6-9 天日期 住院第 1 天 住院第 2-3 天（手术前 1 天）主要诊疗工作 询问病史及体格检查 完成住院病历和首次病程记录 开化验单以及检查单 上级医师查房与术前评估 初步确定诊治方案和特殊检查项目 上级医师查房 完成术前准备与术前评估 根据检查检验结果进行术前讨论，确定治疗方案 如考虑有恶性或甲亢转入相应临床路径 完成必要的相关科室会诊 申请手术及开手术医嘱 完成上级医师查房记录、术前讨论、术前小结等 完成术前总结、手术方式、手术关
29、键步骤、术中注意事项等 向患者及家属交代病情及围手术期注意事项 签署手术知情同意书、自费用品协议书、输血同意书、麻醉同意书或签授权委托书重点医嘱长期医嘱： 外科二级护理常规 饮食(依据患者情况定）临时医嘱： 血常规、尿常规、便常规+潜血 凝血功能、电解质、肝肾功能、感染性疾病筛查 甲状腺功能、抗甲状腺抗体、甲状腺球蛋白、甲状腺 B 超 心电图、胸部 X 线检查 气管正侧位、肺功能、超声心动图（酌情） 耳鼻喉科会诊了解声带长期医嘱： 患者既往基础用药临时医嘱： 必要的科室会诊 术前医嘱： 1)常规准备明日行甲状腺部分切除术 2)备皮 3)术前禁食 6 小时、禁饮 2 小时 4)麻醉前用药 5)备
30、血 术中特殊用药带药 带影像学资料入手术室 预约 ICU（视情况而定）主要护理工作 入院介绍 入院评估 健康教育 活动指导 饮食指导 患者相关检查配合的指导 心理支持 静脉抽血 健康教育 饮食指导 疾病知识指导 术前指导 促进睡眠（环境、药物） 心理支持病情变异记录 无 有，原因：1.2. 无 有，原因：1.2.19护士签名医师签名住院第 3-4 天（手术日）日期术前与术中 术后主要诊疗工作 陪送患者入手术室 麻醉准备，监测生命体征 施行手术 保持各引流管通畅 术中行冰冻病理学检查，术终行常规病理学检查 麻醉医师完成麻醉记录 完成术后首次病程记录 完成手术记录 向患者及家属说明手术情况重点医嘱
31、长期医嘱： 甲状腺良性肿瘤常规护理 一或二级护理 禁食临时医嘱： 术中冰冻检查长期医嘱： 甲状腺部分切除术后常规护理 一级护理 禁食 常规雾化吸入 Bid 颈部切口引流接负压袋吸引并记量 尿管接尿袋（视手术时间而定） 化痰药临时医嘱： 吸氧 床边备气管切开包 血常规及生化检查（必要时）主要护理工作 健康教育 饮食：术前禁食禁饮 术前沐浴、更衣，取下假牙、饰物 告知患者及家属术前流程及注意事项 指导术前注射用药后注意事项 术前手术物品准备 陪送患者入手术室 术中按需留置尿管 床边放置气管切开包 心理支持 体位与活动：平卧，去枕 6H，协助改变体位（半坐卧位） 按医嘱吸氧、禁食、禁饮 密切观察患者
32、情况 疼痛护理 留置管道护理及指导 心理支持（患者及家属）病情变异记录 无 有，原因：1.2.护士20签名医师签名日期 住院第 4-5 天（术后第 1 天） 住院第 5-7 天（术后第 2-4 天） 住院第 6-9 天（出院日）主要诊疗工作 上级医师查房 观察病情变化，包括颈部、耳前叩击征及声音情况等 观察引流量和性状，视引流情况拔除颈部引流管及尿管 检查手术切口，更换敷料 分析实验室检验结果 维持水电解质平衡 住院医师完成常规病程记录 上级医师查房 观察病情变化，包括颈部、耳前叩击征及声音情况等 观察引流量和颜色 住院医师完成常规病程记录 必要时予相关特殊检查 上级医师查房 切口拆线 明确是
33、否符合出院标准 完成出院记录、病案首页、出院证明书等 通知出入院处 通知患者及家属 向患者告知出院后注意事项，如康复计划、返院复诊、后续治疗，及相关并发症的处理等 出院小结、疾病证明书及出院须知交予患者重点医嘱长期医嘱： 甲状腺手术后常规护理 一级护理 半流食 常规喷喉 Bid 视情况拔除颈部引流管接袋并记量 化痰药（酌情） 患者既往基础用药临时医嘱： 适当补充葡萄糖液和盐水液体支持 切口换药并拔除引流 拔除尿管长期医嘱： 二或三级护理（视情况） 患者既往基础用药临时医嘱： 补充进食不足的液体支持临时医嘱： 切口拆线出院医嘱： 出院后相关用药主要护理工作 体位：指导患者下床活动及颈部活动 观察
34、患者病情变化 指导饮食 遵医嘱拔除尿管 疼痛护理 生活护理（一级护理） 心理支持 体位与活动：自主体位，指导颈部活动 指导饮食 协助或指导生活护理 出院指导 办理出院手续 预约复诊时间 作息、饮食、活动指导 服药指导 清洁卫生 疾病知识病情变异记录无 有，原因： 无 有，原因： 无 有，原因：21护士签名医师签名甲状腺癌临床路径（2011 年版）一、甲状腺癌临床路径标准住院流程（一）适用对象。第一诊断为甲状腺癌（ICD-10：C73）行甲状腺癌根治手术（ICD-9-CM-3：06.2-06.4 伴 40.4）。（二）诊断依据。根据临床诊疗指南-普通外科分册（中华医学会编著，人民卫生出版社，第
35、1 版）、 甲状腺外科（人民卫生出版社，第 1 版）及全国高等学校教材外科学（人民卫生出版社，第7 版）。1.症状及体征：颈部肿物，可伴有声音嘶哑或呼吸、吞咽困难，体格检查有甲状腺结节，有或无颈部肿大淋巴结。2.影像学检查：主要依靠超声彩色多普勒、放射性核素扫描诊断，CT、MR 及 SPECT 等可提供参考；3.血清降钙素测定对早期诊断甲状腺髓样癌有十分重要的价值。 4.病理：针吸细胞学诊断或术中冰冻活检。（三）选择治疗方案的依据。22根据临床诊疗指南-普通外科分册（中华医学会编著，人民卫生出版社，第 1 版）、 甲状腺外科（人民卫生出版社，第 1 版）及全国高等学校教材外科学（人民卫生出版社
36、，第7 版）。1.以手术治疗为主，辅助应用核素、甲状腺激素及放射治疗。2.手术治疗:对于不同病理类型的甲状腺癌应采取不同的手术方式。（1）乳头状癌、滤泡状癌：甲状腺次全切除（即病灶侧甲状腺叶全切除，对侧甲状腺叶次全切除，峡部全切除）或患侧叶甲状腺全切除+峡部切除；确定双 侧 腺体内都有甲状腺癌结节时，应作全甲状腺切除术及中央组淋巴结切除术。颈淋巴结肿大并证实为甲状腺癌转移的患者，应进行包括颈部淋巴结清扫术在内的甲状腺癌联合根治手术。病灶相当广泛累及双侧腺体并转移至双侧颈部淋巴结，原发病灶与转移灶相互融合粘连应作全甲状腺切除+双侧颈 淋巴结清扫术。（2）髓样癌：术中如能以冰冻切片确诊为髓样癌，则
37、应作全甲状腺切除。（四）标准住院日为 7-14 天。（五）进入路径标准。1.第一诊断必须符合 ICD-10:C73 甲状腺癌的疾病编码。2.当患者合并其他疾病，但住院期间不需要特殊处理也不影响第一诊断的临床路径流程实施时，可以进入路径。23（六）术前准备 1-3 天。 1.必需的检查项目：（1）血常规、尿常规、便常规+潜血；（2）肝功能、肾功能、电解质、凝血功能、感染性疾病筛查（乙肝、丙肝、艾滋病、梅毒等）；（3）心电图、胸部 X 线检查；（4）甲状腺功能检查、抗甲状腺抗体、甲状腺球蛋白、血清降钙素；（5）甲状腺同位素扫描、甲状腺及颈部淋巴结 B 超；（6）请耳鼻喉科会诊了解声带情况。2.根据
38、患者病情可选择：（1）气管正侧位；（2）肺功能、超声心动图检查和血气分析等；（3）CT 检查。 （七）预防性抗菌药物选择与使用时机。1.抗菌药物：按照抗菌药物临床应用指导原则（卫医发2004285 号）执行。通常不需 预防用抗菌 药物。如果手术范围大、时间长、污染机会增加可考虑预防性使用抗菌药物，使用第一代头孢菌素。2.预防性用抗菌药物，时间为术前 0.5 小时，手术超过 3小时加用 1 次抗菌药物；总预防性用药时间一般不超过 24小时，个别情况可延长至 48 小时。（八）手术日为入院第 4-7 天。241.麻醉方式：气管内全麻、局麻或颈丛麻醉。2.手术方式：根据甲状腺癌的组织学类型选择甲状腺
39、癌手术。3.术中用药：麻醉常规用药和补充血容量药物（晶体、胶体）。4.输血：根据术前血红蛋白状况及术中出血情况而定。 5.病理学检查：术中行冰冻病理学检查，术后行石蜡切片病理学检查。（九）术后住院恢复 4-10 天。1.生命体征监测，严密观察有无出血等并发症发生。2.根据病情，按照国家基本药物目录选择使用喷喉、止血药、补液等治疗，时间 1-2 天（视具体情况而定）。3.根据病情，尽早拔除尿管、引流管。4.实验室检查：必要时复查血常规、血生化等。（十）出院标准。1.无切口感染、引流管拔除。2.生命体征平稳，可自由活动。3.饮食恢复，无需静脉补液。4.无需要住院处理的其它并发症或合并症。（十一）变
40、异及原因分析。1. 术前分期不准确者，术中可根据探查结果改变术式。2. 根据临床分期和术中情况决定是否术后 131I 放射治疗。253. 术后出现并发症需要进行相关的诊断和治疗。二、甲状腺恶性肿瘤临床路径表单适用对象：第一诊断甲状腺恶性肿瘤（ ICD-10：C73）行甲状腺恶性肿瘤根治术（ICD-9-CM-3：06.2-06.4 伴 40.4）患者姓名： 性别： 年龄： 门诊号： 住院号： 住院日期： 年 月 日 出院日期： 年 月 日 标准住院日：7-14 天日期 住院第 1 天 住院第 2-5 天 住院第 3-6 天（手术前 1 天）主要诊疗工作 将“甲状腺恶性肿瘤诊疗计划书”交给患者 询
41、问病史及体格检查 完成住院病历和首次病程记录书写 开化验单以及检查单 上级医师查房与术前评估 初步确定诊治方案和特殊检查项目 上级医师查房 完成术前准备与术前评估 根据体检、B 超、CT 结果等，术前讨论，确定治疗方案 完成必要的相关科室会诊 申请手术及开手术医嘱 住院医师完成上级医师查房记录、术前讨论、术前小结等 完成术前总结、手术方式、手术关键步骤、术中注意事项等 向患者及家属交代病情及手 术安排，围手术期注意事项 签署手术知情同意书、自费用品协议书、输血同意书、麻醉同意书或签授权委托书重点医嘱长期医嘱： 外科二级护理常规 饮食 (依据患者情况定）临时医嘱： 血常规、尿常规、便常规 +潜血
42、 凝血功能、血电解质、肝肾功能、感染性疾病筛查 甲状腺功能、抗甲状腺抗体、甲状腺球蛋白、血清降钙素 心电图、胸片 甲状腺 B 超，甲状腺核素扫描、 气管正侧位、肺功能、超声心动图（视患者情况而定） 耳鼻喉科会诊了解声带 必要时行 CT 检查长期医嘱： 患者既往基础用药临时医嘱： 会诊单长期医嘱： 患者既往基础用药临时医嘱： 术前医嘱： 1)常规准备明日在气管内麻醉下行甲状腺手术 2)备皮 3)术前禁食 6 小时、禁饮 2 小时 4)麻醉前用药 5)备血 术中特殊用药带药 带影像学资料入手术室 预约 ICU（视情况而定）主要护理工作 介绍环境 入院评估 饮食：普食 指导患者相关检查的配合 心理支
43、持 静脉抽血 患者活动：无限制 饮食：普食 术前指导及皮肤清洁 心理支持 患者活动：无限制 饮食：术前晚禁食、禁饮 告知患者及家属术前流程及注意事项 术前沐浴、更衣，取下假牙、饰物 术前手术物品准备 心理支持（患者及家属）病情变异记录 无 有，原因：1.2. 无 有，原因：1.2. 无 有，原因：1.2.26护士签名医师签名住院第 4-7 天（手术日）日期术前与术中 术后住院第 5-8 天（术后第 1 天）主要诊疗工作 陪送患者入手术室 麻醉准备，监测生命体征 施行手术 保持各引流管通畅 术中行冰冻病理学检查，术终常规病理学检查 麻醉医师完成麻醉记录 完成术后首次病程记录 完成手术记录 向患者
44、及家属说明手术情况 上级医师查房 观察病情变化，包括颈部、耳前叩击征及声音情况等 观察引流量和性状，视引流情况拔除颈部引流管及尿管 检查手术切口，更换敷料 分析实验室检验结果 维持水电解质平衡 住院医师完成常规病程记录重点医嘱长期医嘱： 甲状腺癌常规护理 禁食临时医嘱： 必要时应用抗菌药物 术中冰冻检查长期医嘱： 甲状腺癌切除术后常规护理 一级护理 禁食 常规雾化吸入 Bid 颈部切口引流接负压袋吸引并记量 尿管接尿袋（视手术时间而定） 化痰药 预防性抗菌药物使用（视情况而定）临时医嘱： 吸氧 床边备气管切开包 血常规及生化检查（必要时）长期医嘱：（参见左列） 甲状腺癌根治术后常规护理 一级护
45、理 半流食 常规雾化吸入 Bid 化痰药 无感染证据时停抗菌药物 患者既往基础用药临时医嘱： 适当补充葡萄糖液和生理盐水液体支持 切口换药，视情况拔除引流 拔除尿管主要护理工作 健康教育 饮食：术晨禁食禁饮 告知患者及家属术前流程及注意事项 指导术前注射用药后注意事项 陪送患者入手术室 术中按需留置尿管 心理支持（患者及家属） 体位与活动：平卧，去枕 6 小时，协助改变体位（半坐卧位） 按医嘱吸氧、禁食、禁饮 密切观察患者情况 疼痛护理 留置管道护理及指导 心理支持（患者及家属） 静脉抽血 体位：协助改变体位（取斜坡卧位） 密切观察患者情况 疼痛护理 留置管道护理及指导（尿管、颈部引流管） 遵
46、医嘱拔除尿管 饮食指导 生活护理（一级护理） 心理支持病情变异记录 无 有，原因：1.2. 无 有，原因：1.2.27护士签名医师签名日期 住院第 6-9 天（术后第 2-4 天） 住院第 7-13 天（出院日）主要诊疗工作 上级医师查房 观察病情变化，包括颈部、耳前叩击征及声音情况等 观察引流量和颜色而决定是否拔除引流管 更改护理级别 住院医师完成常规病程记录 必要时予相关特殊检查 上级医师查房 切口拆线 明确是否符合出院标准 完成出院记录、病案首页、出院证明书等 通知出入院处 通知患者及家属 向患者告知出院后注意事项，如康复计划、返院复诊、后续治疗，及相关并发症的处理等 出院小结、疾病证明
47、书及出院须知交予患者重点医嘱长期医嘱：（参见前一天） 二或三级护理（视情况） 半流至普食 患者既往基础用药临时医嘱： 补充进食不足的液体支持 切口换药 并发症处理（必要时）长期医嘱： 患者既往基础用药临时医嘱： 切口拆线出院医嘱： 出院后相关用药主要护理工作 体位：指导患者下床活动及颈部活动 观察患者病情变化 指导饮食 疼痛护理 生活护理（二级护理） 心理支持 指导对疾病的认识、后续治疗及日常保健 指导按时服药 指导作息、饮食及活动 指导复诊时间 办理出院手续指导等病情变异记录 无 有，原因：1.2. 无 有，原因：1.2.护士签名医师签名28胆囊结石合并急性胆囊炎临床路径（2011 年版）一、胆囊结石合并急性胆囊炎临床路径标准住院流程（一）适用对象。第一诊断为胆囊结石合并急性胆囊炎（ICD-10：K80.0）行开腹胆囊切除术(ICD-9-CM-3:51.22)。（二）诊断依据。根据临床诊疗指
